Перкуссия и аускультация легких Зав. кафедрой Терапии, д.м.н, профессор В.Э. Олейников

Общие правила сравнительной перкуссии легких Перкуссия проводится в строго симметричных участках грудной клетки по межреберьям. При сравнительной перкуссии наносятся удары одинаковой (средней) силы. В случае обнаружения изменения легочного звука силу удара можно изменить. Это даст возможность приблизительно судить о глубине патологического процесса в легких. Перкуторный удар при тихой перкуссии проникает на глубину 2-3 см, средней силы - до 4-5 см, а при громкой на 6-7 см. При сравнительной перкуссии оценивают и сравнивают физические характеристики перкуторного звука (громкость, продолжительность, высота, тембр). Сравнительная перкуссия должна начинаться со здоровой стороны в тех случаях, когда по жалобам и данным осмотра удается локализовать сторону поражения (правое или левое легкое). Сравнительная перкуссия каждого нового симметричного участка должна начинаться с одной и той же стороны.

Положение врача и больного при сравнительной перкуссии легких: больного - сидя или стоя, врача - стоя. Сравнительная перкуссия проводится в определенной последовательности: спереди, в боковых отделах, сзади. Надлопаточных областей Межлопаточных Подлопаточных Последовательность сравнительной перкуссии сзади

Сравнительная перкуссия легких (1) У здорового человека Притупленный Ясный легочный звук на симметричных участках лёгких Тише и короче: Над правой верхушкой лёгких В правой подмышечной области по сравнению с левой Во II-III м/р слева Над верхними долями по сравнению с нижними А. Уплотнение лёгочной ткани Пневмония; Пневмосклероз и фиброз; Инфаркт лёгких; Отёк лёгких; Инфильтративн ый туберкулёз лёгких Б.Изменени я в плевральной полости Жидкость (транссудат, экссудат, кровь); Наличие плевральных спаек или облитерация плевральной полости В.Полость, содержащая жидкость Абсцесс; Эхинококк овая киста Г.Инородная плотная ткань Опухоль

Сравнительная перкуссия легких (2) Тимпанический Притупленно- тимпанический Коробочный Воздушная полость в лёгком (абсцесс, каверна); Воздух в плевральной полости (пневмоторакс) Уменьшение воздушности лёгочной ткани и снижение её эластичности (компрессионный ателектаз); Наличие жидкости и воздуха в альвеолах (крупозная пневмония I и III стадии) Повышение воздушности легочной ткани и снижение её эластичности (эмфизема легких, приступ бронхиальной астмы)

Правила аускультации лёгких 1. Аускультация легких проводится в симметричных участках грудной клетки по межреберьям в следующей последовательности: спереди, в боковых отделах, сзади. 2. Аускультацию начинают со здоровой стороны, если имеются указания на одностороннее поражение легких. Если указания на наличие патологического процесса в легких отсутствуют, то исследование начинают с правой стороны. 3. Больной во время исследования может находиться в положении сидя, стоя (необходимо следить за возможным появлением признаков гипервентиляции: головокружение, обмороки) или лежа - у больных, находящихся в тяжелом состоянии. 4. При аускультации передней поверхности грудной клетки руки больного опущены, боковых отделов - руки больного должны быть сложены в замок и подняты на голову, задних отделов - руки больного должны быть скрещены на груди. 5. Начинают аускультацию с верхушек легких и продолжают сверху вниз. 6. Аускультацию начинают с одной и той же стороны.

Везикулярное дыхание Везикулярное дыхание выслушивается на протяжении всей фазы вдоха и в начале выдоха (при этом продолжительность шума выдоха составляет не более 1/3 продолжительности шума вдоха), представляет собой мягкий непрерывный шум, напоминающий звук «ф». У здорового человека везикулярное дыхание выслушивается над всей поверхностью легких, за исключением области, располагающейся в межлопаточном пространстве от VII шейного до IV грудного позвонка. Везикулярное дыхание образуется в результате колебания эластичных, напряженных стенок альвеол во время их последовательного заполнения воздухом на протяжении всего вдоха. Звук первой трети выдоха при везикулярном дыхании обусловлен: 1. Колебанием напряженных стенок альвеол; 2. Звуком выходящего с большой скоростью воздуха из альвеол в бронхиолы.

Ослабленное везикулярное дыхание У здоровых людей - при большой мышечной массе, у гиперстеников, при чрезмерной жировой клетчатке; При патологии: 1. Вследствие затруднения проведения звуков от альвеол на поверхность грудной клетки: Гидроторакс ПневмотораксФиброторакс Обтурационный ателектаз

2. При обтурации крупных бронхов. 3. Вследствие снижения эластичности альвеолярных стенок (эмфизема легких, ранний период крупозной пневмонии, застойные явления в малом круге кровообращения): Норма Эмфизема легких 4. Вследствие уменьшения экскурсии грудной клетки с резким ограничением фазы вдоха (сухой плеврит, м\р невралгия, перелом ребер, воспаление дыхательных мышц).

Усиленное везикулярное дыхание Усиленное везикулярное дыхание - продолжительность и вдоха, и выдоха больше, чем при везикулярном, но их соотношение сохраняется (выдох составляет 1/3 от вдоха). При этом типе дыхания звук громче, чем при везикулярном, но не отличается от него по тембру и высоте. Усиление везикулярного дыхания наблюдается: 1. У здоровых людей: а) при астеническом телосложении, при слабом развитии мышц и подкожного жирового слоя. б) гипервентиляция легких при неизмененной легочной ткани (физическая нагрузка, лихорадка, гипертиреоз). 2. Пуэрильное дыхание (разновидность усиленного везикулярного), выслушивается в норме у детей и подростков вследствие тонкой грудной стенки и высокой эластичности альвеолярных стенок.

Нормальное бронхиальное дыхание Нормальное бронхиальное дыхание (ларинготрахеальное) - при этом типе дыхания продолжительность шума на выдохе больше, чем на вдохе. Шум грубый, громкий, напоминающий звук "х". В норме у здорового человека бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью в межлопаточном пространстве на уровне С7-Тh4. Бронхиальное дыхание образуется вследствие возникновения турбулентных воздушных потоков в гортани и верхней части трахеи при прохождении воздуха через голосовую щель, которая в большей степени сужена на выдохе (поэтому шум выдоха продолжительнее шума вдоха).

Патологическое бронхиальное дыхание ИМЕЕТ ВСЕ ТЕ ЖЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ, ЧТО И НОРМАЛЬНОЕ БРОНХИАЛЬНОЕ (ЛАРИНГОТРАХЕАЛЬНОЕ) ДЫХАНИЕ, НО ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ОНО В ТЕХ УЧАСТКАХ, ГДЕ В НОРМЕ ВЫСЛУШИВАЕТСЯ ВЕЗИКУЛЯРНОЕ ДЫХАНИЕ 1. Громкое бронхиальное дыхание наблюдается при массивном уплотнении легочной ткани (крупозная пневмония, инфильтративный туберкулез легких, инфаркт легкого, фиброз легочной ткани).

2. При тихом бронхиальном дыхании звук тихий, нежный, доносится как бы издалека. Наблюдается при спадении и уплотнении легочной ткани, вследствие сдавления извне (компрессионный ателектаз). 3. Амфорическое дыхание - разновидность патологического бронхиального дыхания, при котором выдох больше вдоха; напоминает звук, который можно услышать, если дуть в сосуд с узким горлом (амфора). Обусловлено наличием крупной, гладкостенной полости, сообщающейся с бронхом узким отверстием. 4. Металлическое дыхание - высокий звук с металлическим оттенком. Выслушивается при открытом пневмотораксе.

Жесткое дыхание При этом типе дыхания шум выдоха составляет более 1/3 вдоха, но не превышает продолжительности вдоха. Шум жесткого дыхания по тембру является промежуточным между везикулярным и бронхиальным типами дыхания. Жесткое дыхание наблюдается: У здорового человека - над правой верхушкой, т.к. правый верхнедолевой бронх широкий и короткий и по нему лучше проводится бронхиальное дыхание на поверхность грудной клетки.

При патологии: 1. При неравномерном сужении бронхов (воспалительный отек, застойное набухание слизистой, вязкий экссудат в просвете бронхов), что способствует удлинению выдоха, т.к. альвеолярные стенки на выдохе дольше остаются в напряженном состоянии (острый бронхит, хронический бронхит без эмфиземы легких). 2. При чередовании неизмененных альвеол с участками небольших очагов уплотнения легочной ткани, что способствует удлинению выдоха, т.к. плотные очаги лучше проводят бронхиальное дыхание (очаговая пневмония, диффузный пневмосклероз). Механизм возникновения жесткого дыхания

Саккадированное дыхание Саккадированное дыхание (прерывистое дыхание) - при котором фаза вдоха и выдоха выглядит в виде отдельных коротких прерывистых звуков с короткими паузами между ними, при этом соотношение вдоха и выдоха может быть различным. Саккадированное дыхание наблюдается: 1. У здоровых людей при охлаждении, из-за мышечной дрожи. (плач, истерика) 2. Вследствие неравномерного сокращения мышц - при травме грудной клетки, поражении дыхательных мышц и нарушении их регуляции. 3. При неравномерном сужении мельчайших бронхов и бронхиол, в результате чего поток воздуха, встречая на своем пути препятствие в виде неодинаково выраженного сужения различных бронхов, проникает сначала в один участок легких, затем в другой. Выслушивается чаще в области верхушек при поражении дыхательных путей туберкулезной этиологии.

Побочные дыхательные шумы К ним относятся: хрипы (сухие и влажные); крепитация шум трения плевры; плевроперикардиальный шум; шум плеска; шум падающей капли; шум «водяной дудки»

Сухие хрипы Сухие хрипы проявляются продолжительными музыкальными звуками, которые выслушиваются в обе фазы дыхания, лучше в фазу выдоха. Эти звуки напоминают свист, гудение, жужжание. Сухие хрипы возникают в бронхах: 1) за счет их сужения, вследствие отека слизистой, спазма гладкой мускулатуры, скопления в просвете бронхов вязкой мокроты и др.; 2) при колебании нитей и тяжей вязкой мокроты, которая натягивается наподобие струны. Сухие хрипы по высоте и тембру делятся на: 1. Низкие (басовые, жужжащие, гудящие) возникают в бронхах крупного и среднего калибра вследствие их сужения или колебания тяжей, нитей вязкой мокроты (трахеит, бронхит, опухоль и др.) Басовые хрипы непостоянны, могут исчезать после покашливания.

2. Высокие (дискантовые, свистящие) возникают в мелких бронхах, бронхиолах вследствие их сужения (бронхиальная астма, бронхит, бронхиолит). Лучше выслушиваются при форсированном выдохе, т.к. он способствует экспираторному закрытию дыхательных путей и еще большему сужению мелких бронхов. Появление или усиление дискантовых хрипов при форсированном выдохе является признаком скрытой бронхиальной обструкции мелких дыхательных путей. 1. Отек слизистой. 2. Вязкая мокрота. 3.Бронхоспазм!!!

Влажные хрипы Влажные хрипы проявляются звуками, напоминающими лопанье пузырьков, выслушиваются в обе фазы дыхания, но лучше в фазе вдоха. Возникают при прохождении воздуха через жидкий секрет (мокрота, транссудат, кровь) с образованием воздушных пузырьков разного диаметра, которые лопаются и издают своеобразные звуки. В зависимости от калибра бронхов, в которых они возникают, выделяют крупно-, средне- и мелкопузырчатые хрипы. Крупнопузырчатые - образуются при скоплении жидкого секрета в трахее, крупных бронхах, крупных полостях, сообщающихся с бронхом. Среднепузырчатые - наблюдаются при скоплении жидкого секрета в бронхах среднего калибра, в брохоэктазах (бронхит, отек легких, бронхоэктатическая болезнь, легочное кровотечение). Мелкопузырчатые - возникают при скоплении жидкого секрета в просвете мелких бронхов, бронхиол (очаговая пневмония, бронхит, застойные явления в малом круге кровообращения). Эти хрипы иногда по своему звучанию напоминают крепитацию.

По громкости влажные хрипы делятся на звучные (консонирующие) и незвучные (неконсонирующие). Основные причины появления звучных хрипов: а) уплотнение легочной ткани (очаговая пневмония, бронхит с пневмосклерозом); б) воздушная полость, сообщающаяся с бронхом, вследствие резонанса и уплотнения легочной ткани вокруг полости (абсцесс легкого, туберкулезная каверна).

Крепитация Крепитация - отрывистые звуки, выслушиваемые на высоте вдоха, напоминающие треск волос при растирании их вблизи уха. Крепитация, в отличие от влажных хрипов, возникает в альвеолах. 1. При накоплении в них небольшого количества жидкого секрета, вследствие чего на выдохе альвеолы слипаются, а на вдохе разлипаются с большим трудом (крупозная пневмония, застой в малом круге кровообращения, инфаркт легкого, инфильтративный туберкулез). 2. При наличии спадения альвеол, когда их воздушность частично сохранена: а) у здорового человека после сна; б) у пожилых, при длительном постельном режиме; в) при компрессионном ателектазе. Физиологическая крепитация исчезает после нескольких глубоких вдохов.

ШУМ ТРЕНИЯ ПЛЕВРЫ - громкий продолжительный шум, выслушиваемый в обе фазы дыхания, который напоминает хруст снега под ногами, скрип кожи, шорох бумаги. При выслушивании создается впечатление, что источник звука располагается поверхностно. Возникает при патологических состояниях плевры, приводящих к изменению физических свойств её листков и создающих условия для более сильного трения их друг о друга: а) Появление шероховатости, вследствие воспаления и отложения фибрина (сухой плеврит, крупозная пневмония, туберкулез); б) Появление на листках плевры туберкулезных бугорков или раковых узелков; в) Развитие соединительно-тканных рубцов, тяжей между листками плевры. Норма Появление крепитации

Отличительные признаки Побочные дыхательные шумы Сухие хрипы Влажные хрипы Отношение к фазам дыхания На вдохе и выдохе (лучше на выдохе) На вдохе и выдохе (лучше на вдохе) После кашля Могут изменяться Изменяются После надавливания стетоскопом Не усиливаются Имитация дыхательного движения Не выслушиваются Побочные дыхательные шумы (1)

Отличительные признаки Побочные дыхательные шумы Крепитация Шум трения плевры Отношение к фазам дыхания На высоте вдоха На вдохе и выдохе После кашля Не изменяются После надавливания стетоскопом Не усиливаются Усиливаются Имитация дыхательного движения Не выслушиваются Выслушиваются А кроме того: Плевроперикардиальный шум; Шум падающей капли; Шум плеска Гиппократа; Шум «водяной дудки» Побочные дыхательные шумы (2)

Спасибо за внимание!