Дуализм, коморбидность и другие проблемы наркологии В.В. Доронин, ОКУ ЛОПНБ

Дуализм Д. (ново лат. dualismus, от лат. duo два) это сосуществование двух различных, не тождественных друг другу принципов, образов мыслей, мировоззрений, жизнь устремлений, методов и т.п. Термин «Д.» впервые употребил Т. Хайд (1700) применительно к религиозному противопоставлению добра и зла

КОМОРБИДНОСТЬ ( лат. со - приставка со -, вместе, morbus - болезнь ) - сосуществование двух и/или более синдромов (транссиндромальная коморбидность) или заболеваний (транс нозологическая коморбидность) у одного пациента, патогенетический взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени (хронологическая коморбидность). Понятие коморбидности (comorbidity) впервые предложил A.R. Feinstein (1970)

Два диагноза или коморбидность? Диагноз 1 осложнение Диагноз 2 Двойной диагноз вовсе не означает два расстройства, а просто то, что мы очень мало знаем

12 ТЕЗИСОВ КОМОРБИДНОСТИ (Ф.И. Белялов, Иркутск, 22 мая 2009) 1. Коморбидность встречается часто, особенно у пожилых. 2. Коморбидность неоднородна (случайная, причинная, осложненная, неуточненная). 3. Коморбидность увеличивает тяжесть состояния и ухудшает прогноз. 4. Коморбидность следует учитывать при диагностике болезней. 5. При коморбидных заболеваниях следует уточнить лечение. 6. Лечение нескольких болезней требует учета сочетаемости препаратов. 7. Коморбидные болезни увеличивают затраты ресурсов. 8. Коморбидность повышает риск побочных эффектов медикаментов. 9. Коморбидные болезни снижают приверженность к лечению. 10. Необходимо расширять исследования коморбидности. 11. Важна оптимальная стратегия ведения коморбидных болезней (последовательная, параллельная). 12. В рекомендации целесообразно включать разделы коморбидности (рекомендации ориентированные на болезнь, на врача и на пациента).

В наркологии и психиатрии Понимание коморбидности как сосуществование в определенный период двух заболеваний – синдромов зависимости и психических расстройств, - есть большая вероятность углубиться в проблемы причинности, преодолевая дуалистические представления о соотношении этих состояний психики. Наиболее важные состояния: УО, ОРЛ с поведенческими расстройствами, БАР, РАР, ПТСР, РЛ, шизофрения и др. Правильная оценка статуса пациента – ключ к эффективной терапии в наркологии и психиатрии

Дуализм современной наркологии Отрыв от личностных проблем и коморбидных состояний пациента Стереотипное применение в лечении методов, чуждых науке и доказательной медицине, зачастую опасных для пациента Наркология как медицинская наука представлена: 1) токсикологией 2) соматологией. 3)психотерапией 4) шарлатанством

Виды медицинского шарлатанства Лекарственно-декорированная лженаука Инструментально-декорированный шаманизм Психологически-декорированный шаманизм Религиозно-декорированный шаманизм Сошников С.С., к.м.н., зав. отд. матем. моделирования в здравоохранении ФГБУ НИИОИЗМЗСР РФ КОНТЕНТ-АНАЛИЗ ПАТЕНТОВ КАК МЕТОД ВЫЯВЛЕНИЯ ЛЖЕНАУКИ В МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЯХ НА ПРИМЕРЕ НАРКОЛОГИИ

Примеры патентованного шаманства

Пример чудо - средства НЕСКОЛЬКО КАПЕЛЬ СЕКСА : ОТ ЛУЗЕРА ДО СУПЕРГЕРОЯ В ПОСТЕЛИ ! Всем привет, я Паша, мне 29. Сейчас вокруг меня всегда куча клёвых цыпочек - все они хотят со мной переспать. Ещё несколько месяцев назад всё было кардинально по - другому. « Молот Тора » особым образом регулирует обмен веществ, что стимулирует выработку организмом гормона тестостерона, увеличивая его содержание в крови до оптимального показателя. Употребление препарата позволяет усилить сексуальное желание, укрепляет эрекцию, продлевает половой акт, усиливает оргазм. Кроме этого, уникальная формула препарата « Молот Тора » стимулирует иммунитет, улучшает общее самочувствие, снимает умственную и физическую усталость, повышает работоспособность.

7 признаков медицинского шарлатанства Личные свидетельства Быстрое действие Все естественно/ только натуральные компоненты Чудодейственное средство Теория заговора Один продукт лечит множество болезней Отсутствие побочных эффектов

«кодирование от зависимости» В эпоху доказательной медицины подобные процедуры называются «Научно- декорированное шаманство» (термин профессора Крупицкого, СПб ) Названия методов: MST, SIT, Tetralen-depo, Espilong, IT 21, NIT, тетлонг, метод Довженко, аквилонг, регард, торпедо, двойной блок, актоплекс, витамерц депо, алгоминал, нейроимплантация, подшивание, 25-й кадр, а на деле внутривенный укол никотиновой кислотой, раствором магнезии или АТФ, подкрашенный метиленовым синим или витамином В-12. Такие врачи должны снять белые халаты и взяться за бубны, если хотят продолжать свои «кодирования», но в качестве нетрадиционных целителей-шаманов.

Список частных клиник, использующих шаманские методы лечения в г. Липецке 1. МЦ КЛИНИКА ФЕДОРОВЫХ 2. ЦЕНТР ЛЕЧЕНИЯ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ 3. МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ДОВЕРИЕ 4. МЦ КОЛЛЕГИ 5. МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ВИКТОРИЯ 6. МЦ ЦЕНТР ВИТА-КЛИНИКА 7. МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ ФЕНИКС-МЕД И ДР.

Указ Президента РФ от 7 мая 2012 года указ N 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» а) обеспечить дальнейшую работу, направленную на реализацию мероприятий по формированию здорового образа жизни граждан Российской Федерации, включая популяризацию культуры здорового питания, спортивно- оздоровительных программ, профилактику алкоголизма и наркомании. д) завершить до 1 января 2016 г. модернизацию наркологической службы Российской Федерации.

Этапы и модели терапевтического подхода в наркологии Репрессивная модель, суть которой «Борьба» с большой буквы, борьба с химической природой, которая вокруг нас и борьба с проблемами, которые внутри нас. Эта борьба имеет сутью один рецепт физическую изоляцию как природы от нас, так и нас от самих себя и себе подобных. Реабилитационная модель, цель которой создание неких резерваций, где из «плохих людей» будут делать «хороших людей», и почти неважно, кто это будет делать и как. Мотивационная модель модель, направленная на выявление и мобилизацию позитивных ресурсов проблемной личности, создание лечебной субкультуры, где человек может найти новые социально- психологические приоритеты в своей жизни, обрести относительный душевный комфорт или хотя бы приблизиться к примирению с самим собой. Собственное выздоровление в этом случае неизбежно будет напрямую сопрягаться с выздоровлением мира, окружающего этого человека.

Модернизации наркологической службы развитие мотивационно-реабилитационного компонента лечения переход на принципы научно-обоснованного управления, совершенствование профилактики, просвещения, повышения качества и доступности медицинских услуг, приведение стандартов оказания наркологической помощи и реабилитации в соответствии с принципами доказательной медицины. Критерии эффективности системы наркологической помощи: удовлетворенность ее получателей, уважение к личности пациента, уважения достоинства, соблюдения прав человека, снижения рисков, повышение качества жизни и обеспечения доступа граждан к квалифицирован ной медицинской, психологической и социальной помощи.

Порядок оказания медицинской помощи по профилю « наркология » Приказ МЗ РФ от 15 ноября н (отменил прежний «Порядок оказания наркологической помощи населению Российской Федерации» -Приказ МЗСР РФ от 9 апреля ан) Отличия в новой версии: 1. Нельзя ставить капельницы и снимать похмелье на дому 2. Первичную наркологическую помощь могу оказывать врачи других специальностей, не только наркологи 3. Также содержит списки приборов для укомплектации кабинетов с недоказанной или сомнительной эффективностью 4. Ни слова не содержит о МСЭ в отличие от прежнего 5. Сохраняется пугающий пациентов ДУ

Употребление крепких спиртных напитков 1-е место – Молдова; 2-е место – Чехия; 3-е место – Венгрия; 4-е место – Германия; 5-е место – Россия – 15,75 л/дн Дальше – Украина и др.

алкогольных смертей в год Алкогольная смертность в России : экспертные оценки 1. Немцов А. В., Терехин А. Т. Размеры и диагностический состав алкогольной смертности в России //Наркология Злоупотребление алкоголем приводит к преждевременной, предотвратимой смерти около полумиллиона россиян ежегодно, будучи причиной около 30% смертности мужчин и 15% - женщин 1

Злоупотребление алкоголем, увеличивает частоту и риск геморрагического инсульта Рост риска возрастает линейно с увеличением ежедневного потребления алкоголя >1-2 доз 1. Alvaro Urbano-marquez, and Joaquim fernandez-sola. Deffects of alcohol on skeletal and cardiac muscle. Muscle & nerve December Published online 15 October 2004 in Wiley InterScience ( wiley.com). DOI /mus Robert o. Messing. Alcohol and the Nervous System. Aminoffs neurology and general medicine Elsevier Inc. 3. Urbano-Ma´rquez A, Estruch Riba R, Navarro-Lo´pez F, Grau-Junyent JM, Mont Ll, Rubin E. The effects of alcoholism on skeletal and cardiac muscle. N Engl J Med 1989;320:409– Wetterling T et al. Drinking pattern and alcohol-related medical disorders. Alcohol Alcohol. 1999, 34(3): Samokhvalov A.V., et al. Alcohol consumption, unprovoked seizures, and epilepsy: a systematic review and meta-analysis..//Epilepsia (7): Потребление алкоголя ( г / день ) С orrao et.al, 1999 Относительный риск развития геморрагического инсульта Злоупотребление алкоголем увеличивает частоту и риски неврологических заболеваний 1-5

Они не считают себя больными Им стыдно признать себя « алкоголиками » ( социальная стигма ) Они боятся дискриминации в связи с постановкой на учет в наркологическом диспансере Они знают, что нарколог предложит им только одно : « бросить пить » Почему больные не доходят до нарколога ?

Алкогольная зависимость в рамках прежней парадигмы 23 Хроническое рецидивирующие заболевание Прогрессирующие заболевание Полная абстиненция – цель терапии Длительность абстиненции - показатель эффективности

24 Новые возможно терапии алкогольной зависимости, изменение парадигмы в наркологии ПАРАДИГМА ( греч. paradeigma пример, образец ) I) ключевая идея, лежащая в основе построения концепции ; 2) исходная позиция ( понятие, модель ) в постановке проблем, их объяснении и решении. Райзберг Б. А. Современный социоэкономический словарь. М., 2012, с От абсолютной трезвости к употреблению алкоголя без вреда для здоровья

Алкоголь как часть мировой культуры Производство и употребление алкоголя имеет глубокую историю и широко распространено во многих культурах человеческой цивилизации на протяжении тысячелетий Алкоголь используется как: Элемент отдыха, поскольку он улучшает настроение и веселит Средство облегчающее установление контактов и помогающее переживать чувство общности с другими людьми Средство, уменьшающее чувство тревоги, напряжения, помогающее расслабиться и заснуть Жидкость для утоления жажды Аперитив для усиления аппетита, слюноотделения и улучшения пищеварения Необходимый вкусовой атрибут при приеме пищи Важная часть событий семейного или общественного плана

1 СТАНДАРТНАЯ ДОЗА СОДЕРЖИТ 10 г ЭТИЛОВОГО СПИРТА 1,2 СКОЛЬКО СТАНДАРТНЫХ ДОЗ В БУТЫЛКЕ ВИНА ? 1,2 100 мл бокал вина (12% об.) 280 мл бокал пива (4,5% об.) 1. International Center for Alcohol Policies (ICAP). The ICAP Blue Book, Module 20: Standard Drinks. Page 6 2. Anderson et al Alcohol and Primary Health Care: Clinical Guidelines on Identification and Brief Interventions. Page19 Что такое стандартная доза ? 30 мл рюмка водки (40% об.) 7 стандартных доз бутылка вина 750 мл (13% об.) Высокий уровень потребления алкоголя

*Для расчета стандартных доз используйте следующую формулу: объем тары (литры) x объемный % этилового спирта (мл/100 мл) x 0,789 = количество стандартных доз. **граммов этилового алкоголя в день 1 NHS 2007, /publications; 2 WHO. International Guide for Monitoring Alcohol Consumption and Related Harm Page 54. 3Mann K., Bladstrom A., et al. Extending the Treatment Options in Alcohol Dependence: A randomized Controlled Study of As-Needed Nalmefene. J Biological Psychiatry. Volume 73, Issue 8, 15 April 2013, Pages 706–713.) для мужчин 3-4 СД в день или 21 СД в неделю 1* для женщин 2 СД в день или 14 СД в неделю 1* УПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ С НИЗКИМ РИСКОМ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ 1, Критерии низкого риска для здоровья при употреблении алкоголя ( согласно ВОЗ ) для мужчин 60 г/день** или 6 СД в день для женщин 40 г/день** или 4 СД в день 6 4 ДЕНЬ ТЯЖЕЛОГО ПЬЯНСТВА 3 (HDD - heavy drinking day) = Высокий уровень потребления алкоголя

Граммы Слишком много, это сколько ? Определение стандартной единицы (« дозы ») 28 Определение стандартной единицы («дозы») в зависимости от страны International Center for Alcohol Policies. ICAP Reports 5. What is a standard drink? September 1998, Available athttp://

Уменьшение количества потребляемого алкоголя как цель терапевтического воздействия 29

Селинкро (Налмефен) – уникальный 1 модулятор опиоидной системы 30 Селинкро ( налмефен ) – антагонист мю (µ) и дельта ( δ ) и парциальный агонист каппа (k) опиодных рецепторов 1. Sirohi et al. Epub Sep 2012 in Front Mol Neurosci. 2012; 5: 95. Doi: /fnmol

Селинкро (Налмефен) - первый препарат, одобренный в Европейском сообществе для сокращения потребления алкоголя 31 Европейское агентство по оценке лекарственных препаратов /EMA/ подтвердило эффективность лекарства. (European Medicines Agency) Лундбек (Lundbeck) исследовал эффективность и безопасность Налмефена в трех пилотных исследованиях у почти 2000 пациентов в 19 странах Европы.

Снижение общего объема потребления алкоголя в течение одного года (SENSE) 1. Van den Brink et al. J Psychopharmacol 2014, DOI: / Селинкро сокращает потребление алкоголя на 67% в течение 1 года 1 Пациенты, принимающие Селинкро, потребляют значительно меньше алкоголя в сравнении с исходным уровнем: ДЕНЬ меньше на 6,5 бокалов вина или 1 стакан водки каждый день НЕДЕЛЯ на 3 бутылки водки меньше еженедельно МЕСЯЦ на 12 бутылок водки меньше каждый месяц ГОД На 144 бутылки водки меньше каждый год

Снижение общего объема потребления алкоголя в течение одного года (SENSE) 1. Van den Brink et al. J Psychopharmacol 2014, DOI: / Селинкро сокращает потребление алкоголя на 67% в течение 1 года 1 Пациенты, принимающие Селинкро, потребляют значительно меньше алкоголя в сравнении с исходным уровнем: ДЕНЬ меньше на 6,5 бокалов вина или 1 стакан водки каждый день НЕДЕЛЯ на 3 бутылки водки меньше еженедельно МЕСЯЦ на 12 бутылок водки меньше каждый месяц ГОД На 144 бутылки водки меньше каждый год руб. 900 руб руб руб.

Нежелательные явления, встречавшиеся с частотой > 5% ПЛАЦЕБО (n=797) СЕЛИНКРО (n=1144) Проблемы, связанные со сном ( усталость, нарушения сна ) 13%26% Тошнота 6%22% Головокружение 6%18% Головная боль 8%12% Назофарингит 9% Рвота 2%9% 1. Van den Brink et al. abstract and poster presented at 22nd European Congress of Psychiatry, Munich, Germany, 1-4 March Tolerability and safety of as-needed nalmefene in the treatment of alcohol dependence: results fro the phase 3 programme. Селинкро хорошо переносится : побочные явления были в основном легкими или умеренными 1

Нежелательные явления * Длительность ( в среднем, дней ) Время до первого появления ( в среднем, дней ) ПЛАЦЕБОСЕЛИНКРОПЛАЦЕБОСЕЛИНКРО Тошнота 3380 Головокружение 3310 Бессонница Головная боль Рвота Слабость Сонливость Большинство побочных явлений были в основном легкими или умеренными. Они возникали в течение дня после первого приёма и были кратковременными (3-7 дней) Van den Brink et al. abstract and poster presented at 22nd European Congress of Psychiatry, Munich, Germany, 1-4 March Tolerability and safety of as-needed nalmefene in the treatment of alcohol dependence: results fro the phase 3 programme. Селинкро хорошо переносится : побочные явления были преходящими 1

ОБНАРУЖИТЬ Взрослый пациент с алкогольной зависимостью, с высоким риском злоупотребления алкоголем, нуждается в снижении потребления алкоголя Опыт назначения Селинкро ОЦЕНИТЬ Отсутствие физических проявлений синдрома отмены или необходимости проведения немедленной детоксикации СОГЛАСОВАТЬ Согласовать цель лечения. Если это сокращение - согласовать целевую дозу потребления алкоголя и попросить пациента записывать потребление алкоголя в дневник НАЗНАЧИТЬ Оценить уровень потребления алкоголя после 2 недель наблюдения. Если сохраняется высокий уровень - назначить СЕЛИНКРО 1. Схема приема : 1 таблетка (18 мг ) в день 2. Частота приема : - в инструкции - по потребности - решение о приеме препарата принимает сам пациент: в те дни, когда, по его мнению, высока вероятность употребления алкоголя - на практике – специалисты рекомендуют ежедневный прием первые 6 мес., когда вероятность употребления высока и трудно прогнозируется самим пациентом. В дальнейшем возможен переход на прием по потребности. Основания для такой схемы - повышение комплаенса и необходимость восстановления разбалансированной мотивационной системы (долговременный процесс) 4. Взаимодействие с алкоголем: - в инструкции совместный прием с алкоголем не противопоказан 3. Время приема: - в инструкции за 1-2 часа до предполагаемого момента приема алкоголя принимается 1 таблетка Селинкро в дозе 18 мг - на практике 1 таблетка утром- предпочтителен утренний приём, поскольку это профилактирует нежелательные явления в виде нарушения сна и повышает комплаенс 6. ЖЕЛАТЕЛЬНО ведение дневника сокращения потребления алкоголя 5. ОБЯЗАТЕЛЬНЫ регулярные встречи с врачом - психосоциальная поддержка на всех этапах лечения: Этап инициации: 1 -й месяц – встречи с врачом 1 раз в 2 недели Этап закрепления: 2 -ой - 6 -ой месяц – встречи с врачом ежемесячно Этап поддержки – до 2 лет – встречи с врачом по потребности

37 Национальный институт здравоохранения и совершенствования социальной помощи (NICE). Великобритания … Людям, злоупотребляющим алкоголем, предлагайте вмешательства, способствующие достижению абстиненции или умеренного употребления алкоголя в зависимости от ситуации … При вредном употреблении алкоголя или умеренной тяжести зависимости, если нет выраженной коморбидности и при наличии адекватной социальной поддержки, умеренный уровень употребления спиртных напитков можно рассматривать в качестве цели лечения Национальный институт США по проблемам алкогольной зависимости и алкоголизма (NIAAA) … наилучшим является определение индивидуальных задач для каждого пациента. Некоторые больные могут не желать соглашаться на абстиненцию как цель, особенно поначалу. И если больной с алкогольной зависимостью соглашается существенно уменьшить употребление алкоголя, наилучшим будет привлечь его или ее к достижению этой цели, продолжая напоминать, что абстиненция остается оптимальным результатом. NIAAA. Helping patients who drink too much, 2007; NIAAA. Rethinking Drinking, NICE Clinical guideline 115, Цели терапии по ВОЗ : Сокращение потребления алкоголя ( не исключающее полной трезвости ) Уменьшение тяжести последствий употребления алкоголя Снижение алкоголь - ассоциированной летальности Уменьшение употребления алкоголя – адекватная цель лечения, как указывается в ряде руководств

Спасибо за внимание!