Қ.А Я САУИ АТЫНДА Ғ Ы Қ АЗА Қ Т Ү РІК УНИВЕРСИТЕТІ ДИПЛОМНАН КЕИІНГІ БІЛІМ БЕРУ ФАКУЛЬТЕТІ ТРАВМАТОЛОГИЯ - ОРТОПЕДИЯ Ж Ә НЕ ОНКОЛОГИЯ КАФЕДРАСЫ ТА Қ ЫРЫП : М ЕЗЕНТЕРИАЛЬДЫ Қ АН АЙНАЛЫМЫНЫ Ң ЖЕДЕЛ Б Ұ ЗЫЛЫСЫ Қ абылда ғ ан: Ерназаров.А.Х Орында ғ ан: Есен құ лов Н

Ж ОСПАР : Кіріспе б ө лім - Мезентериальды қ ан айналмыны ң жедел б ұ зылысы анны қ тамасы Негізгі б ө лім -М Қ АЖБ клиникасы,классификациясы,ерекшеліктері. - М Қ АЖБ диагностикасы,емі. Қ орытынды б ө лім - М Қ АЖБ ма ң ыздылы ғ ы

К ІРІСПЕ Б Ө ЛІМ Мезентериальды қ ан айналмыны ң жедел б ұ зылысы дас балалар мен где жеста ғ ы кісілерде де ө те ауэр да ғ давида ө тетін, академик B.C. Савельев И.В. Спиридонов м ә ліметтері бойынша % да ғ давида жедел іщек ишемия сыны ң таралуына с ә икес ө ліммен ая қ таланты ауру болып табылады. Жо ғ ар ғ ы ө лім д ә режесіні ң негізгі себептері: кеш,уа қ тылы диагностиканны ң дасалмауы, қ ауіпсіз тромболитиктерді ң болмауы,адекватны емс емшара ж ү ргізу. Сезімталды қ барьеріні ң т ө мен болуимен сонимен қ атар мамандар ғ а кеш к ө ріну где кісілерде к ө п ө лімге алып келеді.

М Қ АЖБ а ғ мы 3 сатыдан ө теді: (1) компенсация; (2) субкомпенсация (3) декомпенсация. Компенсация статусында ішектерді ң ж ұ мысы толы ғ имен қ алып қ а келеді.Нау қ астарты ң дазылуы спантонды т ү рде немсе консервативті терапия ә серінен ж ү реді.Субкомпенсация статусында ішектік қ ан аиналым жестіспеушілігіне т ә уелді бірнеше аурулар паида болады: ішектік дара,энтерит,колит т.б аурулар. Кеиінен нау қ астарта бірнеше ас қ ынулар паида болуы м ү мкін: қ ан кету,перфорация,ішек қ абыр ғ асыны ң флегмонасы,ішекті ң стенозы т.б Декомпенсация статусында ішектік инфаркт,ірі ң ді перитонит,ауэр абдоминальный хирургиялы қ сепсис паида болады. К ө бінесе со ңғ ы да ғ даимен жедел абдоминальный хирургияда кесдесіп датадв ж ә не а ғ мы ө те ауэр ө теді.

КЛИНИКАСЫ Іш т ұ сыны ң ауэрсынуы. Терісіні ң боз ғ ылттануы инфаркты да ғ давида ғ ы клиникалы қ к ө ріністер перитонитті да ғ давида ғ ы клиникалы қ к ө ріністер құ сы қ масса лары ү клен д ә ретті ң кідіруі тік ішектен қ ан кету

С АТЫЛАРЫ БОЙЫНША ОБЬЕКТИВТІ ТЕКСЕРУ Ж Ү РГІЗУ : Ишемия статусында; Инфаркт статусында; болатын ө згерістер; ишемиялы қ немсе инфаркт статусында ғ ы орта қ ж ә не терминальды сатыларда ғ ы ө згерістер;

К ЛАССИФИКАЦИЯС Ы

Мезентериальды қ ан аиналмыны ң б ұ зылысын 2 топ қ а б ө леді: окклюзионды ж ә не окклюзионды емс. Окклюзионды б ұ зылыстарды ң негізгі т ү рлері: артерияларды ң эмболиясы, тромбозы веналарды ң тромбозы болып табылады. Т ө менде С. И. Спасокукоцкий боиынша жіктеме к ө сетілген: Мезентериальды қ ан аиналмыны ң жедел б ұ залысины ң классификациясы: --Б ұ зылысты ң т ү рі: Окклюзионды емс 1. артерияларды ң толы қ емс окклюзиясыС неполной окклюзией артерий 2. Ангиоспастикалы қ 3. порталы қ тандырыл ғ ан гемодинамикамен баиланнысты т ү рі Связанная с централизацией гемодинамики

Окклюзионды 1. Эмболия 2. Артерия Тромбозы 3. Вена Тромбозы 4. Атеросклероз бен тромбоз ә серінен артерия қ уысыны ң аорта да ғ ынан дабылуы 5. Аорта қ абыр ғ ларины ң қ абатталуы ә серінен паида бол ғ ан артерияларды ң Окклюзиясы 6. Қ антамырларды ң ісіктермен қ ысылуы 7. Қ антамырларды өң дэу Ауруды ң д ә режесі: 1. Ишемия 2. Ішектерді ң Инфаркты 3. Перитонит А ғ мы: 1. Компенсация статусы 2. Субкомпенсация статусы 3. Декомпенсация статусы

М Қ АЖБ ны ң жиі кездесетін себептері болып: ж ү рек қ антамыр ж ү йесіні ң атеросклеротикалы қ за қ ымданулары,ж ү ректі ң ревматикалы қ а қ улары,гипертониялы қ ауру,бауэр ж ә не к ө кбауэрды ң аурулары болып табылады.Сонимен қ атар к ө птеген нау қ астарта ж ү рек тондарыны ң б ұ зылыстары баи қ аллоды. Аита кететін даит мезентериальді қ ан аиналым б ұ залысины ң паида болу жиілігі ә р қ илы. М ә селен артериальная эмболия 44 % ауруларда кездессе,артерияларды ң тромбозы 33%,окклюзионды емс б ұ зылыстар 13%,веналарды ң тромбозы 10% да ғ давида кездеседі.

М Қ АЖБ КЕЗДЕСУ ЖИІЛІГІ :

Инфаркт кишечника чаще всего развивается при острой окклюзии устья либо ствола верхней брыжеечной артерии. Тромбоэмболы обычно локализуются в местах анатомического сужения артерии, которые соответствуют отхождению средней ободочной и подвздошно-ободочной артерий. Тромбоз, как правило, возникает при наличии атеросклеротической бляшки, располагающейся в устье или в проксимальном отделе ствола верхней брыжеечной артерии. Для хирурга важно знать о локализации и протяженности поражений кишечника в зависимости от уровня окклюзии. Выделяют 3 сегмента ствола верхней брыжеечной артерии (рис. 8.3), при окклюзии каждого из которых наблюдается типичная локализация и распространенность поражения кишечника артерии и соответствующие им зоны ишемического поражения кишечника.

При эмболической или тромботической окклюзии I сегмента артерии у большинства больных наблюдается тотальное ишемическое поражение тонкой кишки, причем более чем в половине случаев оно захватывает слепую или всю правую половину толстой кишки. Кровообращение сохраняется лишь в небольшом отрезке тощей кишки у связки Трейтца, протяженность которого определяется сохранением кровотока по первым интестинальным ветвям. Наиболее глубокие деструктивные изменения развиваются в терминальном отделе тонкой и в слепой кишке.

: Микроциркуляторные нарушения кровообращения в стенке кишки, заканчивающиеся некрозом, при окклюзиях сосудистого русла наступают вторично и обусловлены прекращением кровотока по магистральным сосудам. В противоположность этому, при не окклюзионных нарушениях мезентериального кровотока расстройства микроциркуляции в кишечнике возникают первично и бывают связанны с целым рядом патогенетических факторов. Первостепенное значение при этом имеют падение перфузионного давления и ангиоспазм. Давление в брыжеечных артериях резко снидается в результате синдрома малого сердечного выброса и выраженной артериальной гипотензии, особенно при наличии атеросклеротической бляшки, расположенной в устье сосуда.

Неокклюзионный вид нарушения мезентериального кровообращения может возникать при острой или хронической сердечно-сосудистой недостаточности (шок, кровотечение, пороки сердца с декомпенсацией, инфаркт миокарда и др.). Определенную роль играют повышенная вязкость крови и полицитемия. При этом виде нарушения кровотока артерии и вены брыжейки остаются проходимыми вплоть до развития необратимых некротических изменений в стенке кишки. Инфаркт кишечника в таких случаях чаще носит ограниченный характер. У половины больных порадается только подвздошная кишка

Для понимания основных патогенетических моментов острой ишемии кишечника, характера и объема поражения различных участков желудочно-кишечного тракта необходимо напомнить читателю об особенностях его кровоснабжения. Оно осуществляется двумя непарными ветвями брюшной аорты - верхней и нижней брыжеечными артериями. Верхняя брыжеечная артерия играет наиболее важную роль в кровоснабжении пищеварительного тракта. Она отходит от передней полуокружности аорты, обычно чуть выше устьев почечных артерий. Острый угол отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты делает ее своеобразной «ловушкой» для эмболов, поэтому мезентериальная эмболия является типичным осложнением фибрилляции предсердий, пристеночного тромбоза левого желудочка и атероматоза аорты. В своем устье артерия имеет диаметр 1,0-1,5 см, проходит кпереди от шейки поджелудочной железы, пересекает двенадцатиперстную кишку, входит в брыжейку тонкого кишечника и отдает ветви к поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке, всему тонкому кишечнику и правой половине толстой кишки. Левая половина ободочной кишки получает кровь из нижней брыжеечной артерии, которая отходит от переднелевой поверхности аорты на 3-5 см выше ее бифуркации. Она имеет мощные коллатеральные связи: с верхней брыжеечной артерией через Риоланову дугу, с подвздошными артериями - через прямокишечные сосуды. Указанная особенность кровоснабжения толстой кишки объясняет отсутствие в большинстве случаев ее ишемического повреждения при окклюзии устья нижней брыжеечной артерии. Таким образом, говоря об остром нарушении мезентериального кровоснабжения, мы чаще всего подразумеваем окклюзию верхней брыжеечной артерии. Отток крови от тонкого и толстого кишечника осуществляется по одноименным венам, которые, сливаясь с селезеночной веной, формируют воротную вен у

ДИАГНОСТИКА Диагностика острых нарушений мезентериального кровообращения в первую очередь, должна строиться на анализе клинических проявлений. Она облегчается использованием специальных методов исследования, в первую очередь, ангиографии и лапароскопии. Ангиографическое исследование является специфичным и наиболее объективным методом диагностики этих патологических состояний. Исчерпывающие сведения получают с помощью аортографии в двух проекциях (прямой и боковой) с последующей селективной мезентерикографией. Наличие дефектов контрастирования и отсутствие заполнения ствола и ветвей брыжеечных артерий подтверждают диагноз вне зависимости от стадии заболевания. Таким путем окклюзия мезентериальных сосудов может быть выявлена еще до развития инфаркта кишечника. С этих позиций данный метод незаменим. К содалению, использование его в экстренных ситуациях возможно только в специализированных лечебных учреждениях.

Лапароскопия в настоящее время может быть проведена в большинстве хирургических стационаров. Поэтому данному методу должна быть отведена особая роль при подозрении на инфаркт кишечника. Всегда ли она необходима при подозрении на это заболевание? Полагаем, что нет никакой необходимости прибегать к эндоскопии, когда диагноз перитонита не вызывает сомнений. В такой ситуации его причина должна быть уточнена во время экстренного хирургического вмешательства. Если у хирурга имеются сомнения в необходимости неотложной лапаротомии, оправдано использование лапароскопии. Выявляемые с помощью эндоскопии изменения кишки и брюшной полости при острых нарушениях мезентериального кровообращения зависят от характера и глубины поражения.

В стадии гангрены кишки и перитонита в брюшной полости определяется большое количество мутного геморрагического выпота. Брюшина выглядит тусклой, серой, видны фибринозные наложения. Петли кишечника паретичны, слегка раздуты, коричневого, черного или зеленого цвета, в просвете их видна жидкость. В стадии инфаркта лапароскопическая диагностика также обычно не вызывает затруднений. В зависимости от того, формируется анемический или геморрагический инфаркт кишечника, лапароскопические признаки отличаются. При анемическом инфаркте петли кишечника приобретают сероватый цвет, их серозный покров становится тусклым. В отдельных петлях могут прослеживаться вялые, поверхностные перистальтические движения. В малом тазу и латеральных каналах появляется небольшое количество желтоватой с оранжевым оттенком жидкости. При геморрагическом инфаркте кишечника определяется значительное количество кровянистого выпота. Стенка кишки красного цвета, отечная, отсутствует перистальтика. При венозном инфаркте кишка становится багрово-красной, значительно выражен отек ее стенки и брыжейки. По брыжеечному краю кишки могут быть видны набухшие, темного цвета вены. Следует предупредить, что судить об истинной распространенности ишемических расстройств, по данным лапароскопии, довольно затруднительно, поскольку осмотр всего кишечника возможен далеко не всегда.

В стадии ишемии париетальная и висцеральная брюшина остаются гладкой и блестящей. Выпот отсутствует. Изменения кишечника не столь явны, они могут быть выявлены только при самом внимательном обследовании. Петли кишок имеют бледно- розовый с цианотичным оттенком цвет. Петли более яркой окраски сменяются петлями гораздо более бледными, анемичными. При ишемии преобладают перистальтические движения спастического характера. В момент прохождения перистальтической волны появляется белесоватый оттенок ишемизированной петли. Восстановление окраски в ней заметно запаздывает, пульсация краевых сосудов исчезает. В этот период эндоскопический диагноз нарушения мезентериального кровообращения в значительной мере носит вероятностный характер. В то же время не следует дожидаться появления более отчетливых симптомов, так как время для радикального оперативного вмешательства может быть упущено. В качестве последнего этапа диагностики, особенно при обоснованном подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения, мы считаем показанной диагностическую лапаротомию.

ЕМІ В стадии ишемии париетальная и висцеральная брюшина остаются гладкой и блестящей. Выпот отсутствует. Изменения кишечника не столь явны, они могут быть выявлены только при самом внимательном обследовании. Петли кишок имеют бледно- розовый с цианотичным оттенком цвет. Петли более яркой окраски сменяются петлями гораздо более бледными, анемичными. При ишемии преобладают перистальтические движения спастического характера. В момент прохождения перистальтической волны появляется белесоватый оттенок ишемизированной петли. Восстановление окраски в ней заметно запаздывает, пульсация краевых сосудов исчезает. В этот период эндоскопический диагноз нарушения мезентериального кровообращения в значительной мере носит вероятностный характер. В то же время не следует дожидаться появления более отчетливых симптомов, так как время для радикального оперативного вмешательства может быть упущено. В качестве последнего этапа диагностики, особенно при обоснованном подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения, мы считаем показанной диагностическую лапаротомию.

Қ ОРЫТЫНДЫ Б Ө ЛІМ

П АЙДАЛАНЫЛ Ғ АН Ә ДЕБИЕТТЕР : Султаналиев Т.А вазоренальная гипетензия Дудко лечение тромбооблитирующих забалевании сосудов Ильин В.Н антикоагулянтная терапия остром тромбозе Бураковский В.И сердечно-сосудистая хирургия Покровский А.В клиническая ангиология интернет желісі гугл,медпортал