Вегето-сосудистая дистония у детей

ФИЗИОЛОГИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Впервые понятие вегетативная нервная система было введено в 1801 г. французским врачом А. Беша. Этот отдел ЦНС обеспечивает экстра органную и внутриорганную регуляцию функций организма и включает в себя три компонента: 1) симпатический; 2) парасимпатический; 3) мет симпатический. Вегетативная нервная система обладает рядом анатомических и физиологических особенностей, которые определяют механизмы ее работы.

Симпатическая нервная система осуществляет иннервацию всех органов и тканей (стимулирует работу сердца, увеличивает просвет дыхательных путей, тормозит секреторную, моторную и всасывательную активность желудочно-кишечного тракта и т. д.). Она выполняет гомеостатическую и адаптационно-трофическую функции. Ее гомеостатическая роль заключается в поддержании постоянства внутренней среды организма в активном состоянии, т. е. симпатическая нервная система включается в работу только при физических нагрузках, эмоциональных реакциях, стрессах, болевых воздействий, кровопотерях. Адаптационно-трофическая функция направлена на регуляцию интенсивности обменных процессов. Это обеспечивает приспособление организма к меняющимся условиям среды существования. Таким образом, симпатический отдел начинает действовать в активном состоянии и обеспечивает работу органов и тканей.

Парасимпатическая нервная система является антагонистом симпатической и выполняет гомеостатическую и защитную функции, регулирует опорожнение полых органов. Гомеостатическая роль носит восстановительный характер и действует в состоянии покоя. Это проявляется в виде уменьшения частоты и силы сердечных сокращений, стимуляции деятельности желудочно-кишечного тракта при уменьшении уровня глюкозы в крови и т. д. Все защитные рефлексы избавляют организм от чужеродных частиц. Например, кашель очищает горло, чиханье освобождает носовые ходы, рвота приводит к удалению пищи и т. д. Опорожнение полых органов происходит при повышении тонуса гладких мышц, входящих в состав стенки. Это приводит к поступлению нервных импульсов в ЦНС, где они обрабатывают и по эффекторному пути направляются до сфинктеров, вызывая их расслабление.

Метсимпатическая нервная система представляет собой совокупность микро ганглиев, расположенных в ткани органов. Они состоят из трех видов нервных клеток – афферентных, эфферентных и вставочных, поэтому выполняют следующие функции: 1) обеспечивает внутриорганную иннервацию; 2) является промежуточным звеном между тканью и экстра органной нервной системой. При действии слабого раздражителя активируется мет симпатический отдел, и все решается на местном уровне. При поступлении сильных импульсов они передаются через парасимпатический и симпатический отделы к центральным ганглиям, где происходит их обработка. Метсимпатическая нервная система регулирует работу гладких мышц, входящих в состав большинства органов желудочно- кишечного тракта, миокарда, секреторную активность, местные иммунологические реакции и др.

До настоящего времени остаются спорными вопросы не только терминологии, классификации, патогенеза, правомочности постановки клинического диагноза вегето-сосудистой дистонии в качестве основного заболевания, но и применения эффективных средств их лечения Это создает большие трудности для практических врачей при распознавании вегетативной дистонии и формулировке диагноза, выборе наиболее оптимальной терапии, проведении эффективных профилактических мероприятий и качественной диспансеризации больных.

Вегето-сосудистая дистония (ВСД) - симптомокомплекс многообразных клинических проявлений, затрагивающий различные органы и системы и развивающийся вследствие отклонений в структуре и функции центральных и/или периферических отделов вегетативной нервной системы. Вегетативные сдвиги определяют развитие и течение многих заболеваний детского возраста. В свою очередь, соматические и любые другие заболевания могут усугублять вегетативные нарушения.

Признаки вегето-сосудистой дистонии выявляют у 25-80% детей, преимущественно среди городских жителей. Их можно обнаружить в любом возрастном периоде, но чаще наблюдают у детей 7-8 лет и подростков. Чаще данный синдром наблюдают у девочек.

Возрастные периоды риска формирования вегетативных нарушений Первый возрастной пик – 7-8 лет, время, когда ребенок поступает в школу, и появляются серьезные стрессовые ситуации. Второй пик – препубертатный и пубертатный возраст, часто сопровождается быстрым ростом, изменением росто-весовых показателей, значительными гормональными изменениями Третий пик – лет.

Причины. Основное значение имеют первичные, наследственно обусловленные отклонения в структуре и функции различных отделов вегетативной нервной системы, чаще прослеживаемые по материнской линии. Другие факторы, как правило, играют роль пусковых механизмов, вызывающих манифестацию уже имеющейся скрытой вегетативной дисфункции.

Формированию вегето-сосудистой дистонии во многом способствуют перинатальные поражения ЦНС, приводящие к церебральным сосудистым расстройствам, нарушению ликвородинамики, гидроцефалии, повреждению гипоталамуса и других отделов лимбико-ретикулярного комплекса. Повреждение центральных отделов вегетативной нервной системы приводит к эмоциональному дисбалансу, невротическим и психотическим нарушениям у детей, неадекватным реакциям на стрессовые ситуации, что также влияет на формирование и течение вегето-сосудистой дистонии.

В развитии вегето-сосудистой дистонии очень велика роль различных психотравмирующих воздействий (конфликтные ситуации в семье, школе, семейный алкоголизм, неполные семьи, изолированность ребёнка или чрезмерная опека его родителями), приводящих к психической дезадаптации детей, способствующей реализации и усилению вегетативных расстройств. Не меньшее значение имеют часто повторяющиеся острые эмоциональные перегрузки, хронические стрессы, умственное перенапряжение.

Провоцирующие факторы разнообразные соматические, эндокринные и неврологические заболевания, аномалии конституции, аллергические состояния, неблагоприятные или резко меняющиеся метеорологические условия, особенности климата, экологическое неблагополучие, нарушения баланса микроэлементов, гиподинамию или чрезмерную физическую нагрузку, гормональную перестройку пубертатного периода, несоблюдение режима питания и т.д.

Патогенез ВД Нарушение обмена веществ, состояния Гомеостаза и иммунопоэза Нарушение иннервации Внутренних органов и сосудов Нарушение медиаторного И гормонального звена Регуляции Биологически активными веществами Гипо и гипер Чувствительность Периферических и Центральных рецепторов врожденные наследственные факторы Приобретенные факторы

Несомненное значение имеют возрастные особенности темпов созревания симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, нестабильность метаболизма головного мозга, а также присущая детскому организму способность к развитию генерализованных реакций в ответ на локальное раздражение, что определяет больший полиморфизм и выраженность синдрома у детей по сравнению с взрослыми.

Нарушения, возникшие в вегетативной нервной системе, приводят к разнообразным изменениям функций симпатической и парасимпатической систем с нарушением выделения медиаторов (норадреналина, ацетилхолина), гормонов коры надпочечников и других желёз внутренней секреции, ряда биологически активных веществ (полипептидов, простагландинов), а также к нарушениям чувствительности сосудистых а- и ß- адренорецепторов.

Классификация вегето-сосудистой дистонии До настоящего времени общепринятой классификации вегето- сосудистой дистонии не разработано. При формулировке диагноза учитывают: этиологические факторы; вариант вегетативных расстройств (вагонтонический, симпатикотонический, смешанный); распространённость вегетативных расстройств (генерализованная, системная или локальная форма); системы органов, наиболее вовлечённых в патологический процесс; функциональное состояние вегетативной нервной системы; степень тяжести (лёгкая, среднетяжёлая, тяжёлая); характер течения (латентный, перманентный, пароксизмальный).

Симптомы. Клиническая картина вегето-сосудистой дистонии во многом зависит от направленности вегетативных нарушений (преобладание вагон- или симпатикотонии). Ваготония Детям с вагонтонией свойственны множество ипохондрических жалоб, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, нарушения памяти, расстройства сна (трудность засыпания, сонливость), апатия, нерешительность, пугливость, склонность к депрессиям.

Характерны снижение аппетита в сочетании с избыточной массой тела, плохая переносимость холода, непереносимость душных помещений, ощущение зябкости, чувство нехватки воздуха, периодические глубокие вздохи, ощущение «комка» в горле, а также вестибулярные расстройства, головокружения, боли в ногах (чаще в ночное время), тошнота, немотивированные боли в животе, мраморность кожи, акроцианоз, выраженный красный дермографизм, повышенное фото-, салоотделение, склонность к задержке жидкости, преходящие отёки под глазами, частые позывы к мочеиспусканию, гиперсаливация, спастические запоры, аллергические реакции.

Сердечно-сосудистые расстройства проявляются болями в области сердца, брадиаритмией, тенденцией к снижению артериального давления, увеличением размеров сердца за счёт снижения тонуса сердечной мышцы, приглушением сердечных тонов. На ЭКГ выявляют синусовую брадикардию (брадиаритмию), возможны экстрасистолии, удлинение интервала Р-Q (вплоть до атриовентрикулярной блокады I-II степени), а также смещение сегмента ST выше изолинии и увеличение амплитуды зубца Т.

Симпатикотония Детям с симпатикотонией присущи темпераментность, вспыльчивость, изменчивость настроения, повышенная чувствительность к боли, быстрая отвлекаемость, рассеянность, различные невротические состояния. Они часто жалуются на чувство жара, ощущение сердцебиения. При симпатикотонии часто наблюдают астеническое телосложение на фоне повышенного аппетита, бледность и сухость кожи, выраженный белый дермографизм, похолодание конечностей, онемение и парестезии в них по утрам, немотивированное повышение температуры тела, плохую переносимость жары, полиурию, атонические запоры. Дыхательные расстройства отсутствуют, вестибулярные нехарактерны.

Сердечно-сосудистые расстройства проявляются наклонностью к тахикардии и повышению артериального давления при нормальных размерах сердца и громких его тонах. На ЭКГ часто выявляют синусовую тахикардию, укорочение интервала Р-Q, смещение сегмента ST ниже изолинии, уплощённый зубец Т.

Нейроциркуляторная дистония При преобладании кардиоваскулярных расстройств в комплексе имеющихся вегетативных нарушений допустимо использовать термин «нейроциркуляторная дистония». Однако следует учитывать, что нейроциркуляторная дистония представляет собой составную часть более широкого понятия вегето - сосудистой дистонии. Выделяют три типа нейроциркуляторной дистонии: кардиальный, васкулярный и смешанный.

Кардиальный тип нейроциркуляторной дистонии (функциональная кардиопатия) проявляется нарушениями ритма и проводимости (синусовая брадикардия, экстрасистолия, пароксизмальная и непароксизмальная тахикардии, атриовентрикулярная блокада I-II степени), нарушением процессов реполяризации желудочков (неспецифические изменения сегмента ST), некоторыми формами пролапса митрального клапана.

Нейроциркуляторная дистония по васкулярному типу сопровождается артериальной гипертензией (нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу) или гипотензией (нейроциркуляторная дистония по гифотоническому типу). Смешанный тип нейроциркуляторной дистонии имеет элементы как кардиального, так и васкулярного типов с различными комбинациями их симптомов.

Течение Вегето-сосудистая дистония у детей может протекать латентно, реализуясь под влиянием неблагоприятных факторов, или перманентно. Возможно развитие вегетативных кризов (пароксизмов, вегетативных бурь, панических атак). Кризовые состояния возникают при эмоциональных перегрузках, умственном и физическом перенапряжении, острых инфекционных заболеваниях, резком изменении метеоусловий и отражают срыв в системе вегетативной регуляции. Они могут быть кратковременными, продолжаясь несколько минут или часов, или длительными (несколько суток) и протекать в виде вагонинсулярных, симпато-адреналовых или смешанных кризов.

Вагоинсулярные кризы сопровождаются внезапно развивающейся бледностью, потливостью, снижением температуры тела и артериального давления, тошнотой, рвотой, болями в животе и резким вздутием кишечника, изредка - отёком Квинке. Возможны синкопальные состояния, приступы болей в области сердца (псевдостенокардитический синдром), мигрень или удушье, напоминающее приступ бронхиальной астмы.

Симпатоадреналовые кризы сопровождаются чувством тревоги и страхом смерти, ознобом, головной болью, тахикардией (часто пароксизмальной), повышением артериального давления, подъёмом температуры тела (до °С), сухостью во рту, частым мочеиспусканием, полиурией.

Диагностика вегето-сосудистой дистонии Уже при сборе анамнеза выявляют семейную отягощённость по вегетативным нарушениям и психосоматической патологии. При этом в семьях пациентов с вагонтонией чаще выявляют бронхиальную астму, язвенную болезнь желудка, нейродермит, а при симпатикотонии - гипертоническую болезнь, ишемическую болезнь сердца, гипертиреоз, сахарный диабет. В анамнезе у детей с вегето-сосудистой дистонией нередко выявляют неблагоприятное течение перинатального периода, рецидивирующие острые и хронические очаговые инфекции, указание на соединительнотканную дисплазию.

В диагностике вегето-сосудистой дистонии важная роль отводится ЭЭГ, ЭхоЭГ, РЭГ, реовазографии, позволяющим оценить функциональное состояние ЦНС, выявить изменения церебральных и периферических сосудов, внутричерепную гипертензию. При обнаружении нарушений ритма и проводимости, изменениях сегмента ST на ЭКГ проводят необходимые фармакологические пробы, холтеровское мониторирование ЭКГ и др. При вегето-сосудистой дистонии необходимы консультации невролога, ЛОР- врача, окулиста, эндокринолога, а в ряде случаев - и психиатра.

Примеры диагнозов Вегетативная дисфункция по симпатическому (парасимпатическому, смешанному) типу. Синдром ликворной гипертензии. Вегетативная реактивность гиперсимпатикотоническая. Вегетативное обеспечение деятельности недостаточное. Нейроциркуляторная дисфункция по кардиальному типу с синдромом тонической дисфункции миокарда. Пролапс митрального клапана. Исходный вегетативный тонус парасимпатический, вегетативная реактивность гиперсимпитикотоническая, вегетативное обеспечение деятельности недостаточное.

Дифференциальная диагностика При наличии кардиальных жалоб, сопровождающихся объективными изменениями со стороны сердца, в частности систолическим шумом, необходимо исключить ревматизм, имеющий достаточно характерные диагностические критерии. При этом следует учитывать частое сочетание вегетативных нарушений с признаками дисплазии соединительной ткани, клинические проявления которых в совокупности напоминают не только ревмокардит, но и врожденные пороки сердца, неревматический кардит.

При обнаружении повышенного артериального давления необходимо провести диагностический поиск, направленный на исключение первичной и симптоматической артериальной гипертензии.

Дыхательные нарушения (одышка и особенно приступы удушья), возникающие при кризовых реакциях у детей с вегето-сосудистой дистонией, в ряде случаев дифференцируют с бронхиальной астмой. При наличии лихорадочных реакций необходимо исключить острое инфекционное заболевание, сепсис, инфекционный эндокардит, а также онкологическую патологию. При наличии выраженной психовегетативной симптоматики необходимо исключить психические расстройства.

Принципы лечения ВСД Необходимость учета этиологии и патогенеза заболевания у конкретного ребенка; Лечение должно быть комплексным и включать различные виды воздействия на организм; Целесообразно проводить лечение длительно – для ликвидации изменений в ВНС нередко требуется больше времени, чем для их формирования; Терапия должна быть своевременной, т.к. эффект от лечения тем лучше, чем раньше оно начато; Патогенетическую терапию следует проводить обязательно с учетом типа ВД, течения, наличия сопутствующих и фоновых заболеваний; Психотерапевтические мероприятия должны касаться не только ребенка, но и родителей Лечение проводит педиатр, кардиоревматолог, невропатолог и др. специалисты.

Немедикаментозные методы лечения 1. Режим дня: - утренняя гимнастика; - чередование умственной и физической нагрузки - прогулки не менее 2-3 часов в день - ограничение просмотра телепередач до 1- 1,5 часов в день; - ночной сон не менее 8-10 часов; - короткий отдых днем (до 20 минут)

2. Занятия физкультурой, спортом, ЛФК: симпатический тип: плавание, дозированная ходьба, туризм парасимпатический: лыжи, коньки, велосипед кардиальный тип: медленный бег, плавание, бадминтон При выраженной клинике, кризах занятия спортом не рекомендуются Не рекомендуются футбол, волейбол, виды спорта связанные с ударами – прыжки, бокс, борьба, кикбоксинг, карате и др.

3. Диета: Симпатический тип: - исключить копчености, острые блюда, шоколад, кофе - ограничение поваренной соли (не более г/сут) - ограничение жирных сортов мяса - ограничение мучных изделий и сладостей - увеличение солей калия и магния (гречневая, овсяная, пшеничная крупы, соя, фасоль, горох, абрикос, персики, шиповник, курага, кабачки, морковь, свекла, баклажаны, лук, салат, орехи, петрушка) - увеличить потребление полиненасыщенных жирных кислот (подсолнечное, оливковое, кукурузное масло) - уменьшить потребление белка

Парасимпатический тип: -не переедать -увеличить потребление белка -не ограничивать соль, пряности, специй -рекомендовать кофе, какао, крепкий чай

4. Лечебный массаж Симпатический тип: Парасимпатический тип: - массаж области позвоночника - массаж нижних конечностей, - шейно-воротниковой зоны - живота, - сегментарный - общий массаж, - кистей рук. 5. Рефлексотерапия: процедур ежедневно или через 1-2 дня. иглорефлексотерапия 6. Водные процедуры:

при симпатическом типе: углекислые, хвойные, хлоридные, кислородные, сульфамидные, с седативными травами ванны; при парасимпатическом типе: общие хвойные, родоновые, жемчужные, солянно-хвойные ванные; Для стабилизации сосудистого тонуса – скипидарные ванны, душ Шарко, веерный и циркуляторный души; В домашних условиях – обливание, обтирание, контрастный душ с растиранием жестким полотенцем, солянно-хвойные ванны, пенистые ванны.

7. Физиотерапевтические методы: Симпатикотонический тип Парасимпатикотонический тип (гипотензивное, седативное спазмолитическое воздействие) -гальванизация, диатермия - электрофорез синокаротидной зоны 5% р-ром кальция хлорида, -электрофорез по Вермилю 1% р-ром кофеина, или воротниковой зоны: эфедрина, мезатона по 5% р-ром бромида натрия, воротниковой методике или по 4% р-ром сульфата магния, методике рефлексов по Щербаку 2% р-ром эуфиллина, - УФО общее от 1/4 до 2 биодоз 1% р-ром папаверина процедур на курс -электросон с частотой - электросон с частотой импульсов 10Гц 100 Гц -лазеротерапия на рефлексогенные зоны, точки.

При смешанном типе: - электрофорез 1% р-ра новокаина и 0,2%р-ра иодида калия по глазнично-затылочной методике; -эндоназальный электрофорез 2% р-ра новокаина Для стимуляции функции коры надпочечников : ДВМ-терапию области надпочечников (Th10- L4) Для седативного, антиаритмического, гипотензивного действия: переменное магнитное поле на воротниковую область

8. Психотерапия: - рациональная или групповая (коррекция особенностей личности, смещение акцентов в системе отношений в сторону максимальной социализации, воспитание адекватных реакций); - аутотренинг, релаксация; -гипнотический сон-отдых (при резидуально-органическом фоне); -формирование правильного образа жизни; -Обучение приемам активирующей функциональной саморегуляции, позволяющей повысить тренированность вегетативных регуляторных систем -Аппаратные методы психологической коррекции «Астра», «Релана» - специальные приборы антистрессовые;

Медикаментозная терапия Назначается, Во-первых, после использования комплекса описанных выше мероприятий или в сочетании с ними; Во-вторых, ее следует начинать с наиболее известных и обладающих наименьшими побочными действиями препаратов; В-третьих, в связи с длительным лечением не следует назначать много лекарств; постепенно одно сменяют другим, чередуют различные методы воздействия на организм

Медикаментозная терапия ВСД 1. Седативные средства: - валериана, пустырник, боярышник, пион; -седативные травянистые сборы -Ново-пассит, валоседан

2. Транквилизаторы: действуют успокаивающе, уменьшают невротические проявления (страх, тревогу), обладают вегетотропным свойством, устраняют лабильность АД, облегчают засыпание и т.д. Симпатический тип Парасимпатический тип Смешанный тип - Мепробамат - триоксазин - беллоид - Седуксен (диазепам) - рудотель - белласпон - Феназепам - седуксен в малых дозах - фенибут -Т азепам - амизил - грандаксин

3. Антидепрессанты: - при тревоге, подавленности, тоске, колебаниях настроения – азафен; - при тревожно-депрессивных состояниях, страхах, стойком болевом синдроме, гиперсаливации – амитриптилин; - при астенодепрессивных состояниях, заторможенности – мелипрамин; 4. Нейролептики: 1-2 мес. Обладают вегетотропным свойством, антипсихотической антифобической активностью, уменьшают реакции на внешние раздражители - при острой и хронической тревоге с двигательным беспокойством, тиками, ипохондрией, страхом – сонапакс, френолон, терилен В минимальных дозах можно сочетать друг с другом транквилизаторы, антидепрессанты и нейролептики.

5. Психостимуляторы: при выраженной вагонтонии, гипотензии, брадикардии, депрессии. -лимонник -женьшень -аралия -элеутерококк -родиола розовая -заманиха Их можно комбинировать с синдокарбом, дуплексом

6. Нейрометаболические стимуляторы: Показаны детям с выраженной ВСД, функциональной соматической патологией, резидуально-органическими изменениями -Пирацетам (ноотропил) -Энцефабол (пиридитол) -Пантогам -Глютаминовая кислота

7. При выраженной гипертензии: - Курсы диакарба, глицерола, мочегонных трав 8. Для улучшения микроциркуляции: -Трентал -Кавинтон (циннаризин) -стугерон 9. Другие средства: Симпатикотония Ваготония -Препараты калия, магния - препараты кальция, фосфора -Витамины В1,Е - витамины В6, аскорбиновая кислота

Лечение кризов Симпатоадреналовые - установить правильный режим дыхания - придать удобное положение (мышечная релаксация) -успокаивающие психотерапевтические беседы Симптоматическая терапия: -при повышении АД – сосудорасширяющие препараты: дибазол, папаверин, эуфиллин, диуретики -транквилизаторы -седативные препараты -при выраженной тахикардии - в-адреноблокаторы (обзидан, анаприлин)

Вагоинсулярные -успокаивающие препараты при понижении АД – мезатон в/м -ударный объем сердца – кофеин -при брадикардии атропин

Диспансерное наблюдение Диспансерное наблюдение за детьми с вегето - сосудистой дистонией должно быть регулярным (1 раз в 3-6 мес или чаще в зависимости от формы, тяжести и типа течения синдрома), особенно в переходные сезоны (весна, осень), когда необходимо повторять обследование и по показаниям назначать комплекс лечебных мероприятий.

Профилактика Профилактика представляет собой комплекс превентивных мер, направленных на предотвращение действия возможных факторов риска, предупреждение прогрессирования имеющихся вегетативных сдвигов и развития пароксизмов. П ро гн оз П ро гн оз

Прогноз При своевременном выявлении и лечении вегетативных нарушений, последовательном проведении профилактических мероприятий прогноз благоприятный. Прогредиентное течение вегето-сосудистой дистонии может способствовать формированию разнообразной психосоматической патологии, а также жизни не только в детстве, но и в дальнейшем.