. г. Павлодар 2014 г. Министерство здравоохранения Республики Казахстан. Государственный медицинский университет г.Семей Павлодарский филиал. Кафедра: Терапии 1 по интернатуре Дисциплина:Клиническая фармакология Зав.кафедрой: Кененбаева Б.Е. СРИ На тему: «Фармакотерапия саркоидоза». Подготовила: Алимова Сабина, Моисеенко Алена, 717 группа, терапия. Проверила: Агимбетова Л.Б.

Содержание 1) Введение 2) Этиология 3) Патогенез 4) Клиника 5) Диагностика 6) Лечение 7) Вывод 8 ) Список литературы

Введение Саркоидоз это заболевание, при котором могут поражаться различные органы и системы (чаще всего легкие), характеризующееся образованием в пораженных тканях гранулем (ограниченные очаги воспаления, состоящие из скопления нормальных и видоизмененных клеток).

Этиология Причина саркоидоза до конца не выяснена. В настоящее время существуют лишь теории возможного вклада в развитие заболевания следующих факторов: - инфекции, которая рассматривается не как причина развития саркоидоза, а как пусковой фактор. В качестве таких пусковых агентов обсуждаются микобактерии туберкулеза, Chlamydophila pneumoniae, Borrelia burgdorferi, отдельные виды вирусов: вирус гепатита С, вирус герпеса; - факторов окружающей среды: вдыхание металлической пыли (пыль алюминия, бария, бериллия, кобальта, меди, золота, титана и циркония); - курения, которое не рассматривается как непосредственная причина саркоидоза, однако у курильщиков заболевание протекает тяжелее (в большей степени снижаются функциональные возможности легких); - наследственная предрасположенность.

Патогенез Саркоидоз является первично иммунопатологическим заболеванием, развивающимся в ответ на неизвестный этиологический агент или антиген. Иммунологические нарушения характеризуются системным Т- клеточным иммунодефицитом, приводящим к лимфапении, при увеличении числа Т-лимфацитов и альвеолярных макрофагов в легких (в жидкости бронхоальвеолярного лаважа). В циркулирующей крови повышается содержание В-лимфацитов, IgG, IgM и ЦИК. Начальным этапом является скопление иммуноцитов (лимфацитов и макрофагов) и клеток, участвующих в воспалении, в паренхиме легких. Функциональная активность альвеолярных макрофагов повышается. Они избыточно продуцируют различные медиаторы, активирующие лимфациты и фибробласты ИЛ1, фибронектин, фактор роста, фактор активации фибробластов, активатор плазминогена и др. При саркоидозе могут поражаться не только легкие, но и другие внутренние органы (почки, печень, сердце, селезенка), различные лимфатические узлы, железы, кости, кожа, нервная система, глаза. Характерное для саркоидоза повышение концентрации в плазме крови АПФ, лизоцима и кальция, а также гиперкальциурия объясняются дисфункцией сосудистого эндотелия легких, альвеолярных макрофагов и эндокринной активностью клеток, образующих гранулемы в легких.

Классификация Наиболее распространенной является классификация саркоидоза легких К. Wurm, основывающаяся на рентгенологической характеристике заболевания: I стадия лимфаденопатия средостения (внутригрудная лимфажелезистая стадия); II стадия очаговые затенения в легочной ткани на фоне усиленного легочного рисунка, при уменьшении выраженности лимфаденопатия средостения (медиастинальнойй-легочная стадия); эта стадия подразделяется на под стадии: IIA усиление и сетчатая деформация легочного рисунка; IIБ двусторонние мелкоочаговые распространенные затенения; IIВ двусторонние среднеочаговые распространенные затенения; IIГ двусторонние крупноочаговые распространенные затенения; III стадия распространенный интерстициальный фиброз легочной ткани (хронический саркоидоз).

Клиника В I стадии саркоидоза (внутригрудная лимфажелезистая стадия) у половины пациентов заболевание выявляется по определяемому на рентгенограмме или флюорограмме двустороннему увеличению теней корней легких, при отсутствии других симптомов. Для подострого начала характерны субфебрилитет, ноющие боли за грудиной и в межлопаточном пространстве, артралгии. Острое начало саркоидоза характеризуется развитием синдрома Лефгрена (гиперпирексия, лучезапястная и межфаланговая артралгия, узловатая эритема). Выявляемое рентгенологически двустороннее увеличение корней легких является следствием увеличения прикорневых (бронхопульмональных) лимфатических узлов, достигающих 35 см в диаметре и имеющих четкие полициклические контуры. Во II стадии (медиастинальнойй-легочной) у части пациентов отсутствуют субъективные симптомы при наличии характерных рентгенологических признаков, однако чаще всего заболевание проявляется кашлем, одышкой, болями в грудной клетке. Учащаются внелегочные проявления саркоидоза. Характерно присоединение к легочным проявлениям саркоидоза паротита с увеитом или иридоциклитом (синдром Хеерфорда), саркоидоза костей (кисти подобный остит Морозова Юнглинга-Пертеса).

На рентгенограммах, наряду с увеличенными прикорневыми лимфатическими узлами или без их увеличения, определяется почти симметричный крупно- или мелкопетлистый рисунок в прикорневых, нижнемедиальных и (или) субкортикальных отделах легких, появляющийся вследствие развития лимфагенного пневмофиброза. На этом фоне выявляются множественные рассеянные или сливающиеся мелкоочаговые тени. В лимфатических узлах выявляются линейные или овальные кальцинаты. В III стадии (хронический саркоидоз), несмотря на выраженную диссеминацию процесса по средним и нижним отделам легких, развитие пневмосклероза и эмфиземы легких, до 25% пациентов жалоб не предъявляют, но в большинстве случаев периодические обострения проявляются продуктивным кашлем, одышкой, болями в грудной клетке и суставах и формированием в различные сроки от начала заболевания типичных физикальных признаков ХОБ и ЛС. В этой стадии на рентгенограммах выявляются признаки пневмофиброза и эмфиземы легких, на фоне которых определяются множественные тени очагового пневмосклероза в виде крупных, неправильной формы, конгломератов, а также участки буллезной эмфиземы и признаки бронхоэктазий. При биохимическом лабораторном исследовании крови выявляется характерное для саркоидоза повышение концентрации в плазме крови АПФ, лизоцима и кальция. При исследовании мочи гиперкальциурия.

Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции при I стадии саркоидоза внутригрудных лимфатических узлов: корни лёгких и тень средостения расширены, с полициклическими очертаниями за счёт увеличенных лимфатических узлов (указаны стрелками), тень сердца имеет митральную конфигурацию. 2-я стадия. Определяется двусторонняя симметричная мелкоочаговая перилимфатическая диссеминация (стрелки), корни легких расширены за счет увеличенных лимфаузлов: а - рентгенограмма в прямой проекции

Саркоидоз III стадии, диффузный пневмосклероз, буллезная эмфизема.

Диагностика Острое течение саркоидоза сопровождается изменениями лабораторных показателей крови, свидетельствующими о воспалительном процессе: умеренным или значительным увеличением СОЭ, лейкоцитозом, эозинофилией, лимфа- и моноцитозом. Первоначальное повышение титров α- и β-глобулинов по мере развития саркоидоза сменяется увеличением содержания γ-глобулинов. Характерные изменения при саркоидозе выявляются при рентгенографии легких, в ходе КТ или МРТ легких - определяется опухолевидное увеличение лимфаузлов, преимущественно в корне, симптом «кулис» (наложение теней лимфаузлов друг на друга); очаговая диссеминация; фиброз, эмфизема, цирроз легочной ткани. У более половины пациентов с саркоидозом определяется положительная реакция Квейма – появление багрово-красного узелка после внутрикожного введения 0,10,2 мл специфического саркоидного антигена (субстрата саркоидной ткани больного). При проведении бронхоскопии с биопсией могут обнаруживаться косвенные и прямые признаки саркоидоза: расширение сосудов в устьях долевых бронхов, признаки увеличения лимфаузлов в зоне бифуркации, деформирующий или атрофический бронхит, саркоидные поражения слизистой оболочки бронхов в виде бляшек, бугорков и бородавчатых разрастаний. Наиболее информативным методом диагностики саркоидоза служит гистологическое исследование биоптата, полученного при бронхоскопии, медиастиноскопии, прескаленной биопсии, трансторакальной пункции, открытой биопсии легких. Морфологически в биоптате определяются элементы эпителиоидной гранулемы без некроза и признаков перифокального воспаления.

Лечение Цель лечения предупреждение и устранение состояний, угрожающих здоровью и жизни больного в зависимости от преобладающей локализации саркоидоза. Показания к госпитализации: краткосрочная госпитализации при первичном обследовании для проведения инвазивной диагностики (биопсии); тяжёлые нарушения внешнего дыхания, недостаточность органов и систем II степени тяжести и выше; подбор лечения при резистентности к лечению в амбулаторных условиях. Немедикаментозное лечение (режим, диета). Рекомендуется оздоровление образа жизни и рабочего места, исключение стрессов, отсутствие гиперинсоляции.

Базисными препаратами являются ГКС. Преднизолон применяют из расчёта 20–40 мг/ сут per os на 2–3 мес, затем снижение до поддерживающей дозы в 5–15 мг/сут, которая продолжает подавлять воспаление, но лишена многих токсических эффектов (ещё 6–9 мес); больные должны получать лечение и далее, если сохраняются гиперкальциемия и гиперкальцийурия. При рецидивах саркоидоза, которые особенно вероятны через 3–4 месяца после отмены гормонов, возобновляют лечение по тем же схемам или применяют «пульс-терапию» внутривенным введением Метилпреднизолона по 3 г/сут в течение 3 дней острого рецидива. Наряду с преднизолоном возможно использование Метилпреднизолона, Триамцинолона (Полькортолон), Дексаметазона, Бетаметазона в дозировках, эквивалентных преднизолону (20–40 мг). При гормональном лечении рекомендуют белково- и калийсодержащие диеты, витамины, диуретики, ограничение приёма жидкости, поваренной соли, острых блюд. Ингаляционные стероиды. Их назначают как препараты первой линии либо на этапе отхода от системных стероидов, либо пациентам с непереносимостью системных стероидов. Наибольшее число наблюдений относится к Будесониду 800 мкг 2 раза в сутки.

Противомалярийные препараты 4-аминохинолон. Хлорохин (Делагил) назначают по 0,25 г 2–3 раза в день в течение 2–6 мес в качестве монотерапии, в сочетании с тиосульфатом натрия и при снижении дозы ГКС. Хлорохин применяют при гиперкальциемии, нейросаркоидозе, при хроническихформах саркоидоза лёгких. Метотрексат антагонист фолиевой кислоты с противовоспалительными и иммуносупрессивными свойствами, цитотоксический агент, который достаточно широко используется при хроническом течении саркоидоза. Он может быть эффективен при различных проявлениях заболевания, как при хроническом саркоидозе лёгких, так и кожи. Метотрексат назначают 1 раз в неделю внутрь или внутримышечно в дозе 7,5–20 мг в течение 1– 6 мес и до 2 лет пациентам с недостаточным эффектом ГКС или их непереносимостью. Его используют самостоятельно, либо для снижения дозы ГКС. Азатиоприн аналог пуринов цитостатик и иммунодепрессант азатиоприн блокирует клеточное деление в результате конкуренции с естественными пуриновыми основаниями ДНК и РНК. Препарат назначают внутрь в дозе 2–3 мг/кг/сут, но не более 250 мг в день, может быть использован одновременно с ГКС или без них. Курс лечения может составлять до 6 мес с последующими перерывами на 3–4 мес.

Нестероидные противовоспалительные препараты целесообразны в лечении острых артритов и миалгии при синдроме Лёфгрена, но не играют никакой роли при прогрессирующем лёгочном саркоидозе!! Антиоксиданты. Витамин Е по 100 мг/сут, Натрия тиосульфат ежедневно в/в по 10 мл 30% раствора. Экстракорпоральные методы лечения. Плазмаферез рекомендован больным с гормональной зависимостью, плохой переносимостью гормонов, сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.), при рецидивирующем течении. Проводят 2–5 процедур с интервалом в 5–8 дней. За сеанс удаляют от 110 до 1200 мл плазмы, в качестве замены вводят изотонический раствор хлористого натрия или реополиглюкин. Обучение пациента Доведение до пациента доступных знаний о саркоидозе [что это не туберкулёз, что он не заразен; что это не опухоль (созвучность с «саркомой» настораживает пациентов); что лечение направлено на следствие, а не на причину]. Важно исключение стрессов, здоровое питание, исключение гиперинсоляции, изоляция от инфекций. В некоторых случаях нужна помощь психотерапевта

Вывод Таким образом исходя из нашей работы можно сделать вывод, что: саркоидоз поражает и многие другие органы: печень, почки, кожу, сердце, нервную систему. Несомненно, что качество жизни пациентов с этим заболеванием постоянно ухудшается. Это связано не только с поражением многих органов и систем, но и с развитием неблагоприятного психологического фона, который провоцирует саркоидоз, как тяжёлое длительное заболевание нередко перетекающее в хроническое. Неприятно то, что эти состояния нельзя полностью вылечить.

Список литературы: 1. Осадчук М.А., Усик С.Ф. Пульмонология Москва Путов Н.В., Федосеева Г.Б. Руководство по пульмонологии Ленинград Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов Москва «Клинические рекомендации. Пульмонология» под редакцией А.Г. Чучалина, г. Источники интернета: 1. enija_nekotorykh_zabolevanij/sarkoidoz_legkikh/ y/sarcoidosis#detail

Спасибо за внимание!