Принципы обезболивания у детей

Особенности использования наркотических анальгетиков у детей, побочные эффекты, отмена и ротация опиатов Боль – это неприятное сенсорное или эмоциональное состояние, которое связано с реальным или потенциальным повреждением тканей, или может быть описано как таковое (IASP, 1986 г.). Невозможность выражаться вербально не исключает наличия боли и необходимости обезболивания. Боль всегда субъективна. В паллиативной помощи используют термин «общая боль». При этом подразумевается комплексная природа боли. Данное понятие более широкое, чем медицинское определение боли, т. к. помимо физической составляющей включает психологический, социальный и духовный компоненты.

Правильное использование нужного анальгетика способно облегчить болевые ощущения у детей в большинстве случаев. Главные принципы использования анальгетиков в детской паллиативной помощи – «Через рот», «По часам», «Индивидуальный подход к ребенку», «По восходящей». Кроме того, необходимо назначать анальгетики с учетом патофизиологии боли. Ноцицептивная боль может отвечать как на ненаркотические, так и на наркотические анальгетики, нейропатическая боль – на анальгетики и адъюванты, таламическая боль, напротив, плохо отвечает на анальгетики и адъюванты. В основе ведения болевого синдрома у детей лежит использование «лестницы обезболивания ВОЗ». Согласно рекомендациям ВОЗ 2012 г., «детская» лестница состоит из двух ступеней: ступень 1 (слабая боль): ненаркотические анальгетики +/- адъювант;ступень 2 (умеренная и сильная боль): сильные наркотические анальгетики + ненаркотические анальгетики +/- адъювант.

Принцип «по восходящей». Лечение начинается с ненаркотических анальгетиков 1-й ступени, и если они неэффективны, то переходят (или добавляют) препараты 2-й ступени – сильные наркотические анальгетики. Если стартовая доза сильных наркотических анальгетиков неэффективна – ее увеличивают до достижения адекватного обезболивания. В отличие от парацетамола и нестероидных противовоспалительных средств, сильные наркотические анальгетики, являющиеся чистыми агонистами опиоидных рецепторов, не имеют «потолочных», т. е. максимальных разовых или суточных доз. Это позволяет увеличивать их дозу до тех пор, пока не будет достигнут контроль над болью или, что крайне редко, не разовьется токсическое действие лекарства, требующее замены его (ротацию) на альтернативный препарат из этой же категории.

Принцип «по часам». Лекарственные средства должны приниматься регулярно с учетом времени действия препарата до возникновения боли, а не по необходимости. Дозы лекарственных препаратов, предотвращающие появление боли, гораздо ниже тех, которые необходимы для снятия уже возникшего болевого ощущения. Принцип «оптимальный способ введения». Лекарственные препараты должны вводиться наиболее эффективным и в то же время наименее болезненным способом. Предпочтительным должен быть прием препаратов через рот и в виде пластырей. Из парентеральных путей – подкожный и в редких случаях при необходимости быстрой стабилизации боли – внутривенный. Внутримышечный способ неприемлем для постоянного обезболивания. Интраспинальный путь введения наркотических анальгетиков (эпидурально и интратекально) используется у некоторых пациентов при наличии интенсивных болей в нижней половине тела, а также при плохом ответе на рутинную системную терапию апиоидами.

«Паллиативные» особенности введения подкожно. Подкожный путь введения наркотических анальгетиков широко применяется в мире последние 30 лет, в частности в терминальной стадии заболевания, а также у больных с дисфагией, рвотой, нарушением всасывания через ЖКТ и пр. Использование инфузиоматов (шприцевых насосов) (особенно, индивидуальных, портативных) для длительной подкожной инфузии позволяет гибко управлять дозой анальгетика (в т. ч. самому больному), безопасно и практично: не ограничивает двигательную активность больного и, в отличие от внутривенного введения, имеет наименьший риск передозировки, что связано с более замедленным всасыванием. Для подкожного титрования наиболее часто используются морфин, фентанил и гидроморфон. Для проведения подкожной инфузии используется игла – «бабочка» или периферический катетер. Перед введением иглы на место инъекции на 30–60 мин накладывается мазь или пластырь с лидокаином, чтобы сделать инъекцию безболезненной.

Максимальный объем подкожной инфузии у?детей составляет 2–3 мл/ч. «Паллиативные» особенности введения внутривенно. Внутривенный путь введения в настоящее время используется крайне редко, в основном в?виде продолжительной инфузии (титрования), позволяющей контролировать сильную боль, требующую высоких доз наркотических анальгетиков, которые не могут вводиться подкожно из-за высокой концентрации препарата. Внутривенное струйное (болюсное) введение препарата неприемлемо, т. к. вызывает быстрое, но непродолжительное обезболивание и требует постоянного контроля за больным из-за риска развития осложнений.

«Паллиативные» особенности введения эпидурально/интратекально. Эпидуральное и интратекальное введение анальгетика используется только в условиях стационара. Основными показаниями для такого пути введения наркотического анальгетика являются: 1) необходимость использовать низкие дозы анальгетика, что позволяет избежать нежелательных побочных эффектов, которые вызываются более высокими дозами у данного пациента; 2) тяжелые боли с локализацией в нижнем этаже туловища, например при злокачественном поражении тазовых органов. Для спинального введения используется очищенный от консервантов раствор морфина (диаморфина). «Паллиативные» особенности введения чрескожной. Для чрескожнойго пути введения наркотического анальгетика у детей используется фентаниловый пластырь. Главным показанием для его использования является невозможность приема наркотического анальгетика через рот. Кроме того, фентанил оказывает наименьшее воздействие на ЖКТ по сравнению с другими опиатами и, таким образом, может быть использован при наличии некупируемых тошноты, рвоты и запоров, развившихся как осложнения приема других наркотических анальгетиков.

Он может быть использован только в случаях стабильной в течение суток боли после подбора адекватной дозы обезболивания наркотическими анальгетиками быстрого действия. Удобство применения пластыря состоит в следующем: пластырь может наклеиваться больным или его родственниками самостоятельно, длительная продолжительность действия не требует частой замены пластыря; использование пластыря позволяет избежать постоянного приема таблеток или парентеральных вмешательств; экономит время работы медицинского персонала. Принцип «индивидуального подхода». Эффективное обезболивание достигается путем подбора анальгетика и его адекватной дозы, обеспечивающей обезболивание до приема следующей дозы. Не существует единой дозы и комбинации лекарств, универсальных для всех. Кроме того, когда-то эффективная доза и/или препарат(ы) у одного и того же больного в определенный момент могут стать неэффективны из-за прогрессирования основного заболевания, нарушения всасывания, развития толерантности (при использовании наркотических анальгетиков) и пр., что является основанием для очередного подбора схемы обезболивания. Так как основной целью паллиативной медицины является достижение максимального физического, психологического и духовного комфорта больного, неотъемлемой частью мероприятий по снятию боли должны быть немедикаментозные способы лечения (табл. 3), которые в одних случаях приводят к активизации сенсорной системы, блокирующей сигналы боли, в других – позволяют запустить внутреннюю систему, тормозящую болевые ощущения.

Согласно рекомендациям ВОЗ 2012 г., если не действуют препараты 1-й ступени у детей, сразу должны назначаться сильные наркотические анальгетики: морфин (короткого и пролонгированного действия), диаморфин, гидроморфон (короткого и пролонгированного действия), фентанил (короткого и пролонгированного действия). Слабые наркотические анальгетики кодеина фосфат и трамадол не рекомендованы для использования у детей в качестве обезболивающих, однако могут использоваться по усмотрению врача.

Существуют три основных класса опиатных рецепторов, ответственных за возникновение различных эффектов, оказываемых наркотическими анальгетиками. Анальгезия В паллиативной медицине для обезболивания применяются в основном опиаты «полные агонисты» (морфин, гидроморфон, кодеин, оксикодон, гидрокодон, фентанил). Они не имеют «потолочных» доз и не уменьшают (или не отменяют) эффекты других полных агонистов, данных одновременно. Опиаты «смешанные агонисты-антагонисты» (пентазоцин, буторфанол, дезоцин, нальбуфин) блокируют или нейтрализуют один тип опиатных рецепторов, одновременно активируя другой. Они противопоказаны для использования у больных, получающих опиаты-агонисты, т. к. могут провоцировать синдром отмены и увеличивать боль, а наличие «потолочной» дозы лимитирует их эффект обезболивания. Существуют наркотические анальгетики, которые вовсе не назначаются в паллиативной медицине для ведения болевого синдрома (мепередин, пропоксифен, пентазоцин, буторфанол).

При выборе наркотических анальгетиков большую роль играет быстрота наступления и степень обезболивающего эффекта, а также его продолжительность. Препарат быстрого действия назначается для подбора обезболивающей дозы. Препарат пролонгированного действия – после того, как суточная обезболивающая доза подобрана. При этом препарат быстрого действия может назначаться одновременно с?пролонгированным для быстрого купирования внезапно возникающих болей. «Золотым стандартом» является морфин быстрого действия, позволяющий контролировать боль в течение 4–6 ч. Данная форма морфина используется для быстрого обезболивания и при подборе адекватной дозы обезболивания в качестве основной и резервной доз. Морфин пролонгированного действия (например, MST Continues) используется после того, как необходимая суточная доза морфина была подобрана быстродействующим препаратом, и позволяет уменьшить кратность приема препарата до двух раз в день. \Клинический эффект взаимодействия Алкоголь Потенциирует седативный и гипотензивный эффект всех опиатов Антибиотики Рифампицин ускоряет метаболизм метадона (снижает действие опиата), опиаты снижают концентрацию ципрофлоксацина в плазме крови (уменьшают действие антибиотика) Антидепрессанты

Возможны возбуждение или угнетение ЦНС, если опиаты принимаются вместе с ингибиторами моноаминоксидазы; при совместном назначении трамадола с?трициклическими антидепрессантами или с избирательными ингибиторами reuptake серотонина Антипсихотики Потенциируют седативный и гипотензивный эффект всех опиатов Анксиолитики Потенциируют седативный эффект всех опиатов Допаминэргические Метаклопрамид и домперидон антагонизируют действие опиатов на ЖКТ Противоэпилептические Карбамазепин снижает действие трамадола; фенитоин ускоряет метаболизм метадона Противоаритмические Все опиаты снижают абсорбцию мексилетина Противоязвенные Циметидин ингибирует метаболизм опиатов (повышая концентрацию в плазме) Рекомендации по использованию морфина в детском паллиативе: Оптимальный путь введения морфина – через рот. Для этого необходимы две формы данного препарата: быстрого действия (для подбора дозы) и пролонгированного действия (для поддержания достигнутого эффекта обезболивания)

Наиболее простой метод подбора необходимой суточной дозы обезболивания – назначение морфина быстрого действия через рот (капли, таблетки) каждые 4 ч, т. е. 6 раз в сутки (например, в 06:00, 10:00, 14:00, 18:00, 22:00, 02:00). Регулярно принимаемая доза называется «основной».При невозможности использования морфина через рот назначается морфин быстрого действия путем подкожного или внутривенного титрования (продолжительной суточной инфузии) с использованием портативных шприцевых насосов. «Основная» доза препарата рассчитывается в мг на сутки и разводится до нужного объема 0,9% раствором NaCl, скорость введения – в мл в час. NB: будьте внимательны, есть портативные шприцевые насосы, которые вводят мг в час.Для купирования болей, внезапно возникающих болей на фоне приема «основных» доз, должна быть введена «резервная» обезболивающая доза.

Если боль возникает ранее установленного времени приема морфина, резервную дозу больной может принимать столько раз, сколько это необходимо (например, каждый час). Интервал между приемами резервных доз – не менее 1 ч. Время приема «основных» доз не сдвигается, даже если резервная доза была введена за 30 мин до приема «основной».«Основная» доза морфина должна пересматриваться врачом ежедневно с учетом принятых резервных доз за прошедшие сутки. Если больному понадобились 1–2 «резервные» дозы, то можно подождать 2–3 дня и не увеличивать «основную» суточную дозу. Если вводились 3 и более «резервных» доз, то необходимо пересчитать «основную» суточную дозу на новую.При расчете новой суточной «основной» дозы необходимо к «основной» дозе за прошедшие сутки добавить сумму всех резервных доз, принятых за те же сутки. Потом рассчитать новую разовую «основную» дозу, разделив новую общую суточную дозу на 6 приемов.

Т. е необходимо увеличивать разовую дозу препарата, а не кратность приема морфина. В целом быстродействующий морфин должен назначаться не чаще, чем каждые 4 ч.Данный алгоритм необходимо повторять до тех пор, пока больной не будет обезболен.После подбора эффективной обезболивающей дозы морфином быстрого действия, пациента можно перевести на пролонгированный препарат (морфин пролонгированного действия, гидроморфон пролонгированного действия, фентаниловый пластырь). Для этого используются эквианальгетические дозы ротации с одного наркотического анальгетика на другой.Если больной не способен принимать морфин через рот, альтернативными путями введения могут стать ректальный и подкожный.Биодоступность и продолжительность обезболивания при применении морфина быстрого действия через рот и ректально одинаковы. Соотношение доз 1:1. Морфин пролонгированного действия нельзя разжевывать, делить на части, использовать ректально.

Подкожно или внутривенно морфин вводится каждые 4 ч или в?виде продолжительной инфузии. Эквианальгетическая доза морфина, принятого через рот, в 2 раза больше, чем доза морфина, введенного подкожно или внутривенно. Подкожное введение морфина не используется у больных: с отеками; развивающих покраснение и стерильные абсцессы в месте подкожных инъекций; с нарушениями свертывающей системы крови (коагулопатия, тромбоцитопения); с выраженными нарушениями микроциркуляции. При необходимости парентерального введения в этих случаях морфин вводится внутривенно.Сублингвальное или трансдермальное введение других наркотических анальгетиков может стать альтернативой подкожному введению морфина.Дозы морфина сульфата и морфина гидрохлорида являются эквианальгетическими (1:1). Наркотические анальгетики безопасны, эффективны и не приводят к наркомании, если они применяются строго по назначению для снятия болевого синдрома в соответствии с принципами паллиативной медицины и современными рекомендациями ВОЗ по их использованию. Наркотические анальгетики должны «титроваться» на индивидуальной основе, начиная с рекомендуемой стартовой. Доза подбирается пошагово, пока не будет достигнуто обезболивание. Максимальные суточные дозы существуют у кодеина и трамадола. Максимальной дозы сильных наркотических анальгетиков нет. Оптимальная доза согласовывается с?пациентом, чтобы достичь максимально возможного обезболивания с минимальными побочными эффектами.

Алгоритм обезболивания в паллиативной помощи у детей с онкологической и неонкологической патологией и дозы Шаг 1. Ненаркотические аналгетики (парацетамол или ибу- профен или кеторолак) +/- Адъювантные аналгетики. Шаг 2. Слабые наркотические аналгетики (кодеин или тра- мадол) + Ненаркотические аналгетики (парацетамол или ибу- профен или кеторолак) +/- Адъювантные аналгетики. Шаг 3. Сильные наркотические аналгетики (морфин или гидроморфон или фентанил или метадон) + Ненаркотиче- ские аналгетики (парацетамол или ибупрофен или кеторо- лак) +/- Адъювантные аналгетики

Слабые наркотические аналгетики. Кодеин внутрь и ректально детям в возрасте до 1 месяца – по 0,5-1 мг/кг каждые 4-6 часов, детям в возрасте 1 месяц- 12 лет – по 0,5-1 мг каждые 4-6 часов (максимальная суточная доза 240 мг), детям в возрасте лет – по мг каждые 4-6 часов (максимальная суточная доза 240 мг). Трамадол внутрь детям в возрасте 5-12 лет – по 1-2 мг/кг каждые 4-6 часов (максимальная стартовая доза по 50 мг 4 раза в сутки), увеличивать при необходимости до максимальной дозы по 3 мг/кг (или 100 мг) каждые 4 часа; детям в возрасте лет – стартовая доза по 50 мг каждые 4-6 часов, увеличи- вать при необходимости до 400 мг в сутки. Сильные наркотические аналгетики.

Морфин – начальные средние терапевтические дозы внутрь состав- ляют детям в возрасте 1-12 месяцев – 0,08-0,2 мг/кг каждые 4 часа; детям в возрасте старше 12 месяцев – 0,2-0,4 мг/кг через рот каж- дые 4 часа (может быть назначен каждые 6-8 часов у новорожден- ных или при почечной/ печеночной недостаточности); – при переводе с перорального пути на другие – пользоваться правилами эквианалгетических доз (доза морфина для подкожно- го введения в 2 раза меньше дозы через рот; доза морфина для внутривенного введения в 3 раза меньше дозы морфина через рот). Морфин назначать «по часам», а не «по требованию»: мор- фин короткого действия – каждые 4-6 часов; морфин пролон- гированного действия – каждые 8-12 часов. Морфин короткого действия.

Стартовые дозы: – внутрь или ректально детям в возрасте 1-3 месяца – по 50 мкг/кг каждые 4 часа, детям в возрасте 3-6 месяцев – по 100 мкг/кг каж- дые 4 часа, детям в возрасте 6 месяцев – 12 лет – по 200 мкг/кг каж- дые 4 часа, детям в возрасте лет – по 5-10 мг каждые 4 часа; – подкожно болюсно или внутривенно струйно (в течение минимум 5 минут) детям в возрасте до 1 месяца – по 25 мкг/кг каждые 6 часов, детям в возрасте 1-6 месяцев – по 100 мкг/кг каж-52 дые 6 часов, детям в возрасте 6 месяцев-12 лет – по 100 мкг/кг каж- дые 4 часа (максимальная разовая стартовая доза 2,5 мг), детям в возрасте лет – по 2,5-5 мг каждые 4 часа (максимальная суточная доза 20 мг в сутки);

– продолжительная подкожная или внутривенная инфузия со скоростью детям в возрасте до 1 месяца – по 5 мкг/кг в час, детям в возрасте 1-6 месяце – по 10 мкг/кг в час, детям в возрасте 6 месяцев – 18 лет – по 20 мкг/кг в час (максимум 20 мг за 24 часа). Увеличение разовой и суточной дозы: вариант 1 – увеличить разовую дозу морфина для регулярно- го приема на 30-50% от предыдущей дозы например: ребенку, который принимает морфин по 5 мг каждые 4 часа, может быть назначена доза морфина по 6,5 мг (+30%) каждые 4 часа или по 7,5 мг (+50%) каждые 4 часа; вариант 2 – суммировать все дозы морфина для купирования прорывной боли, принятые за последние 24 часа, и разделить полученную сумму на 6, увеличить на это число каждую регу- лярную дозу, принимаемую каждые 4 часа, также необходимо увеличить дозу для купирования прорывной боли, так как уве- личились регулярные дозы;

например: ребенок, который принимает морфин по 5 мг каж- дые 4 часа, на протяжении последних 24 часов получил допол- нительно 4 дозы по 2,5 мг для купирования прорывной боли, общий объем морфина для купирования прорывной дозы за 24 часа составляет 4 x 2,5 мг = 10 мг. 10 мг : 6 = 1,67 мг. 5 мг + 1,67 мг = 6,67 мг, что округляется до 7 мг. Регулярный прием – по 7 мг каждые 4 часа. Для купирования прорывной боли будет использоваться 3,5-7 мг.

Морфин пролонгированного (длительного) действия (или медленно высвобождающийся морфин): суточная доза равна суточной дозе морфина быстрого дей- ствия через рот; разовая доза морфина пролонгированного дей- ствия равна половине его суточной дозы; для купирования про- рывной боли использовать морфин быстрого действия.53 Расчет морфина для купирования «прорывной» боли: если при регулярном приеме боль появляется между дозами морфина, расписанными «по часам», назначить дозу морфи- на для купирования «прорывной» боли; доза для купирования прорывной боли составляет % от той разовой, которая применяется каждые 4 часа или рассчитывается как 1/6 от об- щей суточной дозы морфина, принимаемой в данный момент; доза для купирования прорывной боли должна быть дана не ра- нее, чем через минут от предыдущего приема препарата.

Отмена морфина: отменять прием препарата постепенно на 1/3 каждые 3 дня. Гидроморфон Общие правила назначения: гидроморфон пролонгированного действия назначается только после достижения обезболивания гидроморфоном или морфином короткого действия; перед переводом на гидромор- фон через рот пересчитать суточную подкожную/внутривен- ную дозу на эквианалгетическую пероральную; при переводе с морфина на гидроморфон суточную дозу морфина через рот раз- делить на 5 или 7; полученную суточную дозу гидроморфона раз- делить на нужное количество приемов, как правило, на 2.

Стартовые дозы. Дозу гидроморфона увеличивать до достижения обезболива- ющего эффекта. Гидроморфон короткого действия: внутрь детям в возрасте лет – по 1,3 мг (или по мг/кг) каждые 3-4 часа; подкожно или внутривенно по 15 мкг/кг медленно (минимум 5 минут) каждые 3-6 часов. Гидроморфон пролонгированного действия: внутрь детям в возрасте лет – в зависимости от суточ- ной дозы гидроморфона или морфина короткого действия. Фентанил Дозу фентанила увеличивать до достижения обезболивающего эффекта.54

Фентанил короткого (быстрого) действия. Стартовая разовая доза: трансмукозально (пастилка с аппликатором для введения че- рез слизистую ротовой полости), буккально (таблетка для мед- ленного растворения в щечном кармане) или сублингвально (сублингвальная таблетка): детям в возрасте 2-18 лет и больше 10 кг – по 15 мкг/кг (увеличивать при необходимости до макси- мальной дозы 400 мкг); интраназально детям в возрасте 2-18 лет – по 1-2 мкг/кг (максимальная стартовая разовая доза 50 мкг); внутривенно (медленно за 3-5 минут) детям в возрасте до 1 года – по 1-2 мкг\кг каждые 2-4 часа, детям в возрасте после 1 года – по 1-2 мкг/кг каждые минут; внутривенная длительная инфузия детям в возрасте до 1 года – начать со стартовой дозы струйно внутривенно 1-2 мкг/кг (за 3-5 минут), затем поставить титровать со скоростью 0,5-1 мкг/кг в час; детям в возрасте после 1 года – начать со стартовой дозы струйно 1-2 мкг/кг (за 3-5 минут), затем титро- вать со скоростью 1 мкг/кг в час.

Фентанил пролонгированного действия (в пластырях): «размер» (или доза) пластыря рассчитывается на основании эквианалгетической суточной дозы перорального морфина: чтобы рассчитать дозу пластыря, нужно дозу морфина через рот разделить на 3; после наклеивания пластыря необходимо около часов, чтобы достичь обезболивания; после первого наклеивания пластыря в течение часов продолжаются аналгетики (например, морфин каждые 4 часа); доза фентанила увеличивается до достижения обезболивающего эффекта.

Метадон Использование у детей, не принимающих наркотические анал- гетики: стартовая доза внутрь, подкожно, внутривенно детям в воз- расте 1-12 лет – по мкг/кг каждые 4 часа первые 3 дозы, 55 затем – каждые 6-12 часов (максимальная стартовая доза 5 мг), уве- личивать до достижения обезболивания, через 2-3 дня после того, как достигнуто хорошее обезболивание – снизить дозу на 50%, далее при необходимости повышение дозы может идти 1 раз в 5-7 дней на 50% (подбор дозы должен проводиться в условиях стационара имониторинга дыхания и ЧСС в течение не менее 12 дней). Доза ме- тадона для купирования «прорывной» боли 5-10% от принимаемой суточной дозы метадона (внутривенная доза вводится медленно в течение 3-5 минут). Перевод на метадон с морфина проводится в ус- ловиях стационара и мониторинга дыхания и ЧСС не менее 12 дней.

Спасибо за Внимание!