Приготовил: Ерболулы Ж. Проверил: Нурмуханов Б.М.

Грыжа живота - заболевание, клинико-морфологическим проявлением которого является выход брюшных органов под кожу или в другие межтканевые пространства через отверстия, которые соединяют эти грыжи с брюшной полостью.

Послеоперационной вентральной называется грыжа (ПОВГ), возникшая в результате дефекта послеоперационного рубца после выполненного ранее оперативного вмешательства по поводу заболевания или повреждения органов брюшной полости или забрюшинного пространства. К послеоперационным также относят грыжи, образовавшиеся в результате после первичной хирургической обработки раны. Послеоперационная грыжа, безусловно, имеющая свои особенности, сохраняет все известные признаки наружной грыжи живота: грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое, представленное органами брюшной полости. В названии этой популяции грыж часто используется термин «вентральная» грыжа, который в меньшей степени отражает суть патологического образования и его происхождения

Факторы образования ПОВГ можно разделить на местные и общие. К местным факторам относят: - нерациональный выбор оперативного доступа; - не соблюдение правил ушивания послеоперационной раны; - осложненное течение раневого процесса в послеоперационной ране (инфицирование, снижение регенерации, эвентрация); - постановка дренажей и тампонов, выведение на переднюю брюшную стенку колостомы или илеостомы; - использование абсорбирующегося шовного материала не по показаниям. Общие факторы образования ПОВГ разделяют на предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим факторам относят: - наследственность; пожилой и старческий возраст больных, когда снижаются регенераторные способности тканей; особенности телосложения; масса тела; ранее перенесенные неоднократные роды, травмы брюшной стенки, операции – способствующие атрофии мышечно-апоневротического Аппарата. К производящим факторам относят: - факторы, приводящие к повышению внутрибрюшного давления в 6 послеоперационном периоде (тяжелый труд, трудные роды, затрудненное мочеиспускание при аденоме предстательной железы, фимозе, стриктурах уретры, опухолях мочевого пузыря, длительный кашель при различных заболеваниях легких; запоры, копростаз);

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Клинические проявления ПОВГ определяются следующими характеристиками: локализация, размер, форма грыжевых ворот, функциональное состояние тканей передней брюшной стенки, состав грыжевого содержимого. Наиболее частой локализацией ПОВГ являются: средняя линия живота, правое подреберье, правая подвздошная область, поясничная область.

Наличие большого разнообразия форм, локализаций и размеров ПОВГ затрудняет создание единой классификации. Наиболее распространенной в России и странах СНГ является классификация, предложенная в 1983 году К.Д. Тоскиным и В.В. Жебровским, которые выделяют следующие виды грыж. По величине: -малые локализуются в какой-либо области передней брюшной стенки, практически не изменяют общую конфигурацию живота, многие из них определяются только пальпаторно или при сонографическом исследовании; - средние занимают часть какой-либо области передней брюшной стенки, выпячивая ее; -обширные полностью занимают какую-либо область передней брюшной стенки, деформируя живот; - гигантские захватывают две, три и более областей брюшной стенки, резко деформируя живот По локализации: - эпигастриум, мезогастриум, гипогастрием. По клиническим признакам: -вправимая, невправимая, частично вправимая; -одиночная, множественная; -рецидивирующая и многократно рецидивирующая; -ущемленная, перфоративная, с явлениями частичной или полной кишечной непроходимости.

Наиболее характерной жалобой больных с вентральными грыжами являются боли, которые локализуются в области грыжевого выпячивания ближе к послеоперационному рубцу. Боли в покое носят тянущий, ноющий характер, усиливаются при физической нагрузке, при этом они могут принимать резкий характер в связи с натяжением спаек в грыжевом мешке. С целью уменьшить интенсивность болевого синдрома больные принимают вынужденное положение, стараются вправить грыжевое содержимое в брюшную полость. Кроме болевого синдрома характерными жалобами являются диспепсические явления: тошнота, отрыжка, изжога, чувство дискомфорта в животе.

В содержимое грыжевого мешка чаще входят органы, обладающие значительной подвижностью: большой сальник и петли тонкой кишки. Реже в грыжевом мешке обнаруживают различные отделы толстой кишки, мочевой пузырь, крайне редко – желудок, почки и даже печень. Именно входящий в грыжевой мешок тот или иной орган определяет характер диспепсических явлений. Если его содержимым является желудок, появляются отрыжка, изжога, чувство тяжести после еды, периодическая рвота. Находящиеся в грыжевом мешке, деформированные спайками и сращениями петли тонкой кишки обусловливают появление периодического вздутия и урчания в животе, запоров. При длительном течении заболевания развивается эндогенная интоксикация, обусловленная длительной задержкой в кишке химуса.

При пальпации грыжевого выпячивания определяют его консистенцию, управляемость в брюшную полость. Можно получить косвенные признаки, позволяющие судить о характере грыжевого содержимого. Важно определить края грыжевых ворот и оценить размеры дефекта в передней брюшной стенке, а также состояние тканей, окружающих грыжевое выпячивание. При этом определяют толщину массива тканей, их эластичность, подвижность. Необходимо тщательно обследовать все другие отделы передней брюшной стенки для исключения дополнительных грыж и других патологических процессов. Обследование больных должно проводиться как в положении лежа, так и в положении стоя. Определенные трудности возникают при обследовании больных с сопутствующим ожирением.

В диагностике ПОВГ важное значение могут иметь дополнительные методы исследования. В частности, весьма полезным следует признать ультразвуковое исследование (УЗИ) грыжевого выпячивания и прилежащих отделов передней брюшной стенки. С помощью УЗИ определяют размеры и форму грыжевого мешка, количество и размеры грыжевых ворот, возможно оценить наличие и выраженность спаечного процесса в грыжевом мешке и в брюшной полости, состояние мышечных и апоневротических структур в области грыжи, наличие или отсутствие очагов воспаления (лигатурные гранулемы, инкапсулированные серомы). Важную роль УЗИ играет в динамическом контроле реакции тканей на ранее установленный сетчатый имплантат. Основным критерием при этом является тканевая экссудация. Под контролем УЗИ целесообразно осуществлять диагностические и лечебные пункции обнаруженных полостей и скоплений жидкости.

С помощью рентгенологического метода так же можно определить какие органы являются содержимым грыжевого мешка и каково их функциональное состояние. Прежде всего это относится к тонкой кишке. Исследование пассажа бариевой взвеси позволяет установить степень ее вовлеченности в спаечный процесс, нарушения двигательной функции, признаки кишечной непроходимости. Эти сведения, безусловно, во многом могут определить показания к выполнению и стратегию оперативного вмешательства. Исследование представляет ценность в качестве контроля за состоянием сетчатых имплантатов с контрастными маркерами. Диагностический алгоритм обследования пациентов с ПОВГ должен включать следующие методы обследования, которые позволяют верифицировать помимо основной и сопутствующую патологию: лабораторные, функциональные, бактериологические, УЗИ, рентгенографию, компьютерную томографию.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ Избавить пациента от грыжи, тем самым предотвратить развитие возможных осложнений можно только путем выполнения хирургического вмешательства. Установленный диагноз грыжи является показанием к операции, с учетом того, что риск предполагаемой операции не будет превышать риск заболевания. Абсолютными показаниями к операции являются: - ущемление грыжи; - флегмона грыжевого мешка; - травма грыжи с подозрением на повреждение внутренних органов; - острая кишечная непроходимость. Противопоказаниями к проведению плановой операции являются: - сопутствующие заболевания сердца, легких, почек, печени в стадии декомпенсации; - онкологические заболевания IV стадии; - беременность.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ При ПОВГ возможны два вида оперативных вмешательств: «открытые» операции и герниопластика с использованием лапароскопической технологии. Последние, как правило, предполагают применение имплантатов для закрытия грыжевых ворот. «Открытые» включают следующие варианты: пластику только собственными тканями, реконструкцию брюшной стенки (пластику местными тканями с укреплением зоны герниопластики имплантатом) и протезирование брюшной стенки с замещением части брюшной стенки трансплантатом, чаще синтетическим, без ушивания грыжевых ворот. Выбор вида оперативного вмешательства, способа закрытия грыжевых ворот, а также вида и расположения трансплантата зависит не только от объективных характеристик грыжевого выпячивания, но и от хирургической школы и пристрастий хирурга. Большая вариабельность ПОВГ по размерам, локализации, состоянию тканей брюшной стенки, выраженности сопутствующей патологии диктует необходимость индивидуального подхода к выбору варианта оперативного лечения в каждом конкретном случае. Вместе с тем, независимо от вида пластики брюшной стенки, принято выделять следующие общепринятые этапы оперативного вмешательства: - оперативный доступ к грыжевым воротам (прил., рис.4); - выделение и вскрытие грыжевого мешка, разделение сращений органов внутри мешка и в брюшной полости, иссечение и ушивание грыжевого мешка (прил., рис.5, 6, 7, 8, 9); - мобилизацию краев грыжевых ворот; - пластику дефекта брюшной стенки; - ушивание послеоперационной раны

Иссечение кожного рубца Выделение грыжевого мешка.

Вскрытие грыжевого мешка.Рассечение сращений между петлями тонкой кишки.

Отсепаровка крав грыжевого дефекта перед иссечением грыжевого мешка. Иссечение крав грыжевых ворот (пунктиром показана линия разреза).

Метод Напалкова. Сшивание брюшины и внутренних крав апоневроза над грыжевым дефектом. Рис. Метод Напалкова. Сшивание наружных крав апоневроза.

Метод Бренера.

Способ Сапежко. Выделение мышечно- апоневротических крав дефекта брюшной стенки. Способ Сапежко. Один из крав дефекта подшивают к внутренней поверхности противоположного края. Рис. 20. Способ Сапежко. Формирование дупликатуры

Пластика грыжевого дефекта «onlay». Пластика грыжевого дефекта «inlay».

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Виды диафрагмальных грыж а - параэзофагеальная грыжа; б - аксиальная грыжа пищеводного отверстия; в – истинная диафрагмальная грыжа; г - ложная диафрагмальная грыжа

Жалобы при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы Жгучие или тупые боли за грудиной на уровне мечевидного отростка, в подложечной области, в подребероях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плеча Боль усиливается в горизонтальном положении и при физической нагрузке. При наклонах туловища вперед Боль сопровождается отрыжкой, срыгиванием, изжогой Со временем появляется перемежающая дисфагия Иногда появляются симптомы кровотечения. Которое бывает скрытым Развивается анемия

Имеется несколько вариантов грыж пищеводно-желудочного отверстия диафрагмы. Б.В. Петровским предложена следующая классификация:. Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Без укорочения пищевода. С укорочением пищевода. кардиальная; кардиофундальная; субтотальная желудочная; тотальная желудочная. II. Параэзофагеальные грыжи. фундальная; антральная; кишечная; кишечно-желудочная; сальниковая.

Следует различать: 1. Врожденный "короткий пищевод" с интраторакальным расположением желудка. 2. Параэзофагеальную грыжу, когда часть желудка внедряется сбоку от нормально расположенного пищевода. 3. Скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, когда пищевод вместе с кардиальным отделом желудка втягивается в грудную полость.

Параэзофагеальная грыжа Грыжевой дефект располагается слева от пищевода и может быть различной величины - до 10 сантиметров в диаметре. Часть желудка выпадает в грыжевой мешок, выстланный фиброзно измененной диафрагмальной брюшиной. Желудок как бы завертывается в дефект по отношению к фиксированному в отверстии пищеводно-желудочному соединению. Степень заворота может быть различной. Клиника. Клиническая симптоматика при параэзофагеальной грыже обусловлена главным образом скоплением пищи в желудке, частично расположенном в грудной полости. Больные чувствуют давящие боли за грудиной, особенно интенсивные после еды. Сначала они избегают приема пищи в больших количествах, затем в обычных дозах. Наблюдается потеря веса. Симптомы, характерные для эзофагита, бывают только при сочетании параэзофагеальной грыжи со скользящей. При ущемлении грыжи наступает прогрессирующее растяжение выпавшей части желудка вплоть до разрыва. Быстро развивается медиастинит с сильными болями, признаками сепсиса и скоплением жидкости в левой плевральной полости. Грыжа может быть причиной развития пептической язвы желудка, поскольку пассаж пищи из деформированного желудка нарушается.

Лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы Скользящие грыжи - при неосложненных скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы проводят консервативное лечение, которое направлено на снижение желудочно-пищеводного рефлюкса уменьшение явлений эзофагита, предупреждение повышения внутрибрюшного давления. Хирургическое лечение при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры пищевода, а также при безуспешности длительной консервативной терапии у больных с выраженными симптомами рефлюкс- эзофагита. Параэзофагеальные грыжи - всем больным показано хирургическое лечение в связи с возможностью развития ее ущемления Операция состоит в низведении брюшных органов и сшивании краев пищеводного отверстия диафрагмы (крурорафия) позади пищевода.

Операция Ниссена

Релаксация диафрагмы Истончение диафрагмы и смещение ее вместе с прилежащими к ней органами брюшной полости в грудную. Линия прикрепления диафраг-мы остается на обычном месте.

Лечение релаксации диафрагмы При наличии выраженных клинических симптомов показано хирургическое лечение. Операция заключается в низведении перемещенных брюшных органов в нормальное положение и образовании дубликатуры истонченной диафрагмы или пластическом ее укреплении сеткой из поливинилалкоголя (айвалон), кожным, мышечным или мышечно- надкостнично - плевральным лоскутом (аутопластика). Видеоторакоскопические методы создания дубликатуры диафрагмы являются малотравматичными видами операции.

Ахалазия кардии Ахалазия кардии (от латинского а – отсутствие, chalasia) – это хроническое нервно-мышечное заболевание, при котором не происходит рефлекторного раскрытия кардии (отверстия на границе желудка и пищевода) при глотании. В результате нарушается перистальтика и тонус пищевода и прохождение пищи по нему.

Причины ахалазии кардии Выдвинуто множество этиологических теорий происхождения ахалазии кардии, которые связывают развитие патологии с врожденным дефектом нервных сплетений пищевода, вторичным повреждением нервных волокон при туберкулезном бронхоадените, инфекционных или вирусных заболеваниях; дефицитом витамина В и т. д. Распространена концепция нарушений центральной регуляции функций пищевода, рассматривающая ахалазию кардии как следствие нервно-психических травм, ведущих к расстройству корковой нейродинамики, иннервации пищевода, дискоординации в работе кардиального сфинктера. Однако до конца факторы, способствующие развитию заболевания, остаются невыясненными.

Лечение ахалазии кардии Консервативным методом устранения ахалазии кардии является пневмокардиодилатация – баллонное расширение кардиального сфинктера, которое проводится поэтапно, баллонами разного диаметра с последовательным увеличением давления. С помощью кардиодилатации достигается перерастяжение пищеводного сфинктера и снижение его тонуса. Осложнениями баллонной дилатации могут стать трещины и разрывы пищевода, развитие рефлюкс- эзо Стойкий результат лечения ахалазии кардии достигается после хирургического вмешательства - эзофагокардиомиотомии – рассечения кардии с последующей пластикой (фундопликацией). Операция показана при сочетании ахалазии кардии с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулами пищевода, раком кардиальной части желудка, безуспешности инструментальной дилатации пищевода, его разрывах.фагита и рубцовых стриктур кардиального сфинктера.