Ятрогенные повреждения верхних мочевых путей Выполнил: врач-ординатор, Юлдашев Э. А. Научный руководитель: доцент, к.м.н., Зубков А.Ю. Казанский государственный медицинский университет Кафедра урологии Зав.кафедрой, профессор, д.м.н., Ситдыкова М.Э.

В настоящее время термин используется расширительно, и согласно МКБ-10, Ятрогения понимается как любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма. Врачебная ошибка неправильное действие (или бездействие) врача, имеющее в своей основе несовершенство современной науки, незнание или неспособность использовать имеющиеся знания на практике.

Принцип «не навреди» (модель Гиппократа). Этот принцип был провозглашен Гиппократом и зафиксирован в его «Клятве».

Ятрогенные повреждения мочевыделительной системы Встречаются редко, все же являются важным направлением для любого уролога. Соответствующее исследование и лечение при подозрении на травму, имеет решающее значение для снижения потенциального воздействия последующих осложнений. Появление новых методов и технологий в хирургии создали широкий спектр причин ятрогенных травм, но лечение этих травм существенно не изменилась. Рассмотрим наиболее распространенные ситуации, которые могут возникнуть в клинической практике.

По данным Европейского общества урологов, чаще всего повреждения мочеточников возникают при гинекологических операциях, несколько реже – при операциях на толстой кишке (от 0,3 до 10% всех осложнений) [3, 5]. Интраоперационное повреждение мочевыводящих путей увеличивает срок госпитализации и стоимость лечения, может привести к инвалидизации и, как следствие, – к существенному снижению социальной функции и качества жизни больного

Классификация повреждений органов мочеполовой системы В зависимости от целостности кожных покровов делят на закрытые (подкожные или тупые) и открытые (проникающие или ранения). Среди последних выделяют пулевые, осколочные, колющие, режущие и др. Повреждения органов мочеполовой системы могут быть изолированными и сочетанными, то есть сопровождаться повреждениями других органов, а также одиночными и множественными (по количеству ран). Повреждения парных органов могут быть одно- и двусторонними. По степени тяжести легкими, средней тяжести и тяжёлыми. В зависимости от наличия осложнений –осложненные и неосложненные.

Ятрогенные повреждения сосудов почек Ятрогенное повреждение почечной артерии с перфорацией или разрывом встречается редко (ангиопластика или стентирования почечной артерии) с частотой около 1,6% случаев. Артериовенозная мальформация, псевдо аневризмы, экстравазация контрастного вещества – все это возможные рентгенологические находки, выявляемые при подобных сосудистых повреждениях.

При повреждении почечной вены во время хирургического вмешательства ушивают стенку или выполнить частичную ангиопластику (установка заплаты) При травме трансплантированной почки необходимо провести оценку первоначальной функции почки, типа повреждения и общего состояния пациента Суперселективная эмболизация позволяет остановить артериальное кровотечение при травме во время выполнения чрескожных манипуляций

Ятрогенные повреждения почек

Классификация Кюстера: а - повреждение жировой и фиброзной капсул почки с образованием гематомы в паранефральной клетчатке; б - разрывы паренхимы почки, не проникающие в почечные чашки и лоханку; в - разрывы паренхимы, проникающие в почечные чашки и лоханку; г - размозжение почки; д - отрыв почки

Ятрогенные повреждения мочевыделительной системы При любом рентгенологическом методе исследования урологических больных возможны те или иные осложнения. чаще всего неправильной техникой исследования больного, неправильным установлением показаний к применению того или иного диагностического метода. При ретроградной пиелографии осложнения могут зависеть как от техники катетеризации мочеточников, так и от количества и скорости вводимого в верхние мочевые пути контрастного вещества. При катетеризации мочеточника возможна перфорация последнего. При высоком введении катетера в лоханку, легко может наступить перфорация форникса, повреждение почечной паренхимы. (В таких случаях вводимое по катетеру контрастное вещество еще больше усугубляет травму почки).

Повреждение почки: этиология и следствие Причина КровотечениеАртериове- нозная фистула Псевдо- аневризма Повреждение лоханки Нефростомия+++ Биопсия+ (0,5-1,5%)++ (0,9%) ЧПНС+++ Лапароскопическая операция + Открытая операция++ (0,43%) Трансплантация+++ Эндопиелотомия++ Внутрисосудистые манипуляции + (1,6%)

Ударно-волновая ДЛТ. Разработка и внедрение новых технологий в клиническую урологическую практику привели к появлению особого вида закрытых повреждений почек, к которым относится повреждения вследствие ударно-волновой ДЛТ. Механизм травмы обусловлен кратковременным воздействием на почку высокого положительного (свыше 1000 атм.) и низкого отрицательного (-50 атм.) давления. В зависимости от исходного состояния почки (острый пиелонефрит, сморщенная почка, снижение функций почки и другие особенности) повреждения органа могут наступить и при незначительных энергиях ударной волны.

Травма при ДЛТ При использовании высоких энергий выраженность повреждения прямо пропорциональна количеству ударно-волновых импульсов на почку. При использовании оптимальных параметров ДЛТ она может быть приравнена по тяжести травмы к ушибу почки без повреждения капсулы и клеточных структур почки. В то же время при определённых условиях (дефокусировка электродов в 1 фокусе, сморщенная почка, острый пиелонефрит и другое) могут возникать интраренальные субкапсулярные и паранефральные гематомы, что свидетельствует о тяжёлом травматическом повреждении.

Клиника гематурия- наиболее частый признак повреждения почки дизурия вплоть до полной задержки мочеиспускания вследствие тампонады мочевого пузыря кровяными сгустками, боли внизу живота, симптомы раздражения брюшины, нарушения функций ЖКТ, признаки внутреннего кровотечения, лихорадка в результате развития посттравматического пиелонефрита и нагноения уро гематомы.

Диагностика Лабораторные исследования креатинин, гематурия, повышение уровней билирубина, лактатдегидрогеназы, сывороточной глютамил-трансаминазы и креатинфосфокиназы после ДЛТ, наличии преморбидных заболеваний почек)

Диагностика Инструментальные методы УЗИ (жидкость в брюшной полости или в забрюшинном пространстве, субкапсулярная гематома почки, аневризма сосудов) Обзорная, Экскреторная урография (гомогенная с нечёткими границами тень и отсутствие контура поясничной мышцы на предполагаемой стороне повреждения, искривление позвоночника,затек контраста, функция abs) Однократная интраоперационная внутривенная урография Ретроградная пиелоуретерография (завершающий этап диагностики, непосредственно перед оперативным вмешательством) Компьютерная томография с контрастным усилением. МРТ (более чувствительна для выявления разрыва почки, её нежизнеспособного фрагмента, а также гематом, однако непригодна для выявления экстравазации мочи) Ангиография (при подозрении на повреждение магистральной артерии, эмболизация артерии)

Субкапсулярная гематома

Двусторонняя ретроградная пиелограмма. Перфорация мочеточниковым катетером паренхимы правой почки. Субкапсулярное излияние контрастной жидкости.

Перфорация катетером почечной паренхимы из верхней чашечки. Контрастное вещество в основной своей массе распространилось субкапсулярное; часть его проникла в лоханку.

перфорация мочеточниковым катетером верхнего полюса левой почки. а контрастное вещество находится в почечной паренхиме и подкапсулярно; б снимок сделан через 10 минут после предыдущего; резорбция контрастного вещества из почечной паренхимы преимущественно осуществляется лимфатической системой

Лечение Консервативное лечение подразумевает: При перфорации стенки лоханки и/или чашечки прекращают дальнейшее обследование больного, вводят по катетеру раствор антибиотика и катетер извлекают. Больному назначают постельный режим, кровоостанавливающие препараты, антибиотики, холод на поясничную область или на живот по ходу мочеточника, а в последующие дни - тепло. В случае быстрого увеличения гематомы (уро гематомы) в поясничной области или в животе на стороне повреждения при интенсивной макрогематурии, при ухудшении общего состояния больного показаны люмботомия с ревизией повреждённой почки или иные операции с целью обнажения забрюшинного пространства. контроль показателей гемодинамики и гематокрита,

Лечение Оперативное лечение Перкутанное дренирование параренальной гематомы или уро гематомы Эндоскопическое дренирование почки с помощью внутреннего стента Тампонада и ушивание ран почки Резекцию сегментов с наложением пиело- или нефростомы.

Ятрогенные повреждения мочеточников

Причины ятрогенных повреждения мочеточников Хирургического Лучевое При фотодинамической терапии Химического (склероз устья мочеточника при проведении внутрипузырной химиотерапии) Santucci A 2009

Частота повреждения мочеточников 13 % верхняя треть мочеточника 13 % средняя треть 74 % нижняя треть Дубровский З. 2002

Эпидемиология Самое большое статистическое исследование повреждений мочеточника проведено Dobrowolski и соавт. в Польше в гг. (452 случая)

Классификации AAST, различают следующие виды мочеточниковых травм: 1-я степень – только гематома (кровоизлияние) стенки мочеточника; 2-я степень – разрыв до 50% окружности мочеточника; 3-я степень – разрыв более 50% окружности мочеточника; 4-я степень – полный отрыв мочеточника с деваскуляризацией до 2 см; 5-я степень – полный отрыв мочеточника с деваскуляризацией его стенки более 2 см.

Распределение травм по характеру вмешательства 73 % - гинекологические Лапараскопическая гистерэктомия Пангистерэктомия абдоминальным доступом Надвлагалищная ампутация матки Трансвагинальная гистерэктомия 14 % - общая хирургия Нижняя передняя резекция + брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки Левый мочеточник повреждается чаще, т.к. его чаще принимают за брызжеечные сосуды Аорто-бедренное шунтирование 14 % - урологическая травма 79 % - эндоскопические операции, 21 % -открытые операции Дубровский З. 2002, Harkki Siren P. 1998, Coburn M 1996, Selzman 1996

Эпидемиология EAU Guidelines 2014

Факторы риска повреждения мочеточника в гинекологии Предыдущие операции Распространение опухоли Забрюшинный фиброз Лучевая терапия Воспалительные процессы в забрюшинном пространстве Удвоение мочеточников Эктопированная почка Harkki Siren P. 1998, Elliot SP. 2003, Santucci A 2009

Особенности симптоматики Только % повреждений мочеточников диагностируются интраоперационно. Боль на стороне поражения 36-90% Лихорадка и сепсис 10% Свищи (мочеточниково-влагалищный и/или мочеточниковый накожный свищ) Наличие мочевого затека в забрюшинном пространстве Длительная кишечная непроходимость Гидронефроз Макрогематурия Elliott SP. 2003

Закрытые повреждения мочеточника Закрытые повреждения мочеточника, как правило, встречаются при ятрогенной травме во время инструментальных вмешательств на мочеточнике, а также хирургических н гинекологических операциях на органах таза и забрюшинном пространстве. К закрытой травме мочеточника также относится повреждения интрамурального отдела мочеточника при ТУР мочевого пузыря.

Классификация осложнений култ Интраоперационные: Миграция камня Травма слизистой мочеточника Перфорация мочеточника Отрыв мочеточника Кровотечение Диагностированные Недиагностированные

Эндоскопические технологии диагностики и лечения мочеточниковых камней, облитераций и стриктур мочеиспускательного канала, уротелиальных опухолей могут осложняться ятрогенными повреждениями мочеточников (2-20% наблюдений). Повреждения мочеточников при уретероскопии охватывают в основном только слизистую оболочку или же могут быть небольшими его стенки. Потенциальные осложнения эндоскопических операций включают перфорацию, стриктуру мочеточника, уретеральный ложный ход, отрыв мочеточннка, приводящие к кровотечению различной интенсивности, инфекционно-воспалительным осложнениям, вплоть до сепсиса.

Перфорация и ложный ход мочеточника могут возникать при проведен уретерального стента или проводника, особенно при его обструкции, например камнем, или если ход мочеточника извитой. В основном ятрогенные повреждения мочеточников связаны с несоблюдением некоторых правил проведения эндоскопических манипуляций. Если при проведении стента или проводника сопротивление непреодолимо, для уточнения анатомии мочеточника следует провести ретроградную пиелографию. При применении уретероскопов маленького калибра (менее 10 Fr), гибких уретероскопов и временных уретрапьных стентов перфорация мочеточника встречается в 1,7%, стриктуры - 0,7% наблюдений.

Разрыв балона-дилататора при эндоскопической дилатации стриктуры мочеточника в результате резкого нагнетания давления в баллоне также может привести к ятрогенному его повреждению. Отрыв мочеточника - редкое (0.6%), но самое серьёзное осложнение уретероскопии. Обычно это происходит в проксимальной трети мочеточника при удалении с помощью корзины крупного конкремента без предварительного его фрагментирования. Если отрыв мочеточника произошёл, то показано дренирование мочевыводящих путей (перкутанная нефростомия) с дальнейшим восстановлением целостности мочеточника. Основными причинами ятрогенных повреждений средней трети мочеточника, кроме эндоскопических манипуляций, выступают оперативные вмешательства на наружных подвздошных сосудах, лимфаденэктомия и ушивание заднего листка париетальной брюшины.

Профилактика травматических осложнений 1. Дооперационная оценка анатомо- функционального состояния мочевых путей 2. Постоянный адекватный визуальный контроль 3. Дилатация устья мочеточника (баллонная) 4. Использование кондуктора-проводника 5. Недопущение использования форсированных движений при встрече препятствий 6. В ряде случаев необходим интраоперационный рентгенологический контроль 7. Соответствие размера фрагмента конкремента диаметру тубуса уретероскопа 8. Недопущение насильственной тракции крупных вклиненных конкрементов

Диагностика ОАМ, ОАК, Биохимический анализ крови (креатинин) Бак посев мочи УЗИ информативна только при определении пиелоэктазии и выявлении обструкции на уровне ЛМС, наличие мочевого затека Хромоцистоскопия инфузионной урографии с выполнением отсроченных рентгенограмм (спустя 1, 3, 6 ч и более) Экскреторная урография Ретроградная и антеградная пиелоуретерография (золотой стандарт) при необходимости - фистулография. ДСГ/ренография – отсуствие функции почки или снижение со стороны повреждения, метод эффективен спустя 7 дней после деблокирования почки КТ,МРТ урография с контрастированием для уровня повреждения, наличия мочевого затека

Интраоперационная диагностика травмы мочеточников: Самым эффективным методом диагностики повреждения мочеточников является прямая визуализация повреждённого участка, так как при помощи как пред-, так и интраоперационных исследований это обычно удаётся в 20% случаев! Именно поэтому во время ревизии брюшной полости при малейшем подозрении на травму мочеточников следует произвести и ревизию ретроперитонеального пространства, особенно если там есть гематома. !

Сонография. Признаки эктазии

Экскреторная урограмма. Уретеропиелока ликоэктазия слева

Попытка провести катетер в правый мочеточник. Перфорация его стенки. Значительный затек контрастной жидкости в окружающие ткани

Повреждения мочеточника в гинекологической практике Уринома Билатеральная травма мочеточников

Мультиспиральная КТ с контрастированием: а - фронтальная проекция; б - аксиальная проекция. Перфорация паренхимы почки мочеточниковым стентом (стрелка)

Рентгенологические методы диагностики Антеградная пиелоуретерограмма справа. Экстравазация контрастного вещества (стрелка) в результате повреждения Экскреторная урограмма. Слева пиелокаликоэктазия Экстравазация контрастного вещества слева (следствие травмы средней трети левого мочеточника) Ретроградная уретеропиелограмма слева. Экстравазация контрастного вещества (стрелка) в результате разрыва средней трети левого мочеточника Ретроградная уретеропиелограмма справа. Экстравазация контрастного вещества (стрелка) в результате разрыва тазового отдела правого мочеточника

Лечение (EAU guidelines 2010) 1-2 степень (частичное, неполное повреждение): Стентирование мочеточника (не менее 3 недель) Открытое ушивание и стентирование мочеточника (не менее 3 недель) Нефростомия Дренирование забрюшинного пространства

Лечение (EAU guidelines 2010) 3-4 степень (полное повреждение): Хирургическое лечение Нефростомия Дренирование забрюшинного пространства

Вид оперативного лечения Эндоскопическое вмешательство Ограничены в применении ввиду протяженности поражений и отсуствия анатомической целостности стенки мочевых путей Открытые вмешательства Основной вид хирургического лечения

Эндоскопические оперативные вмешательства Установка внутреннего стента Баллонная дилатация (ретроградная и антеградная) Эндоуретеротомия Данный вид вмешательства носит паллиативный характер

Основные оперативные вмешательства Операция Длина стриктуры мочеточника (см) Уретероуретероанастомоз 2-3 Уретероцистоанастомоз 4-5 Psoas hitch6-10 Операция по Боари Трансуретероуретероанастомоз Замещающая кишечная пластика мочеточников Более 15 Кишечная пластика мочевого пузыря, накожное отведение мочи Микроцистис, обширные пузырно-влагалищные, пузырно- ректальные свищи

Оперативное лечение Уретероуретероанастомоз Установка мочеточникового катетера или стента а – резекция поврежденных концов, сшивание отрезков мочеточника конец в конец б - резекция поврежденных концов в косом направлении, сшивание отрезков мочеточника конец в конец в – анастомоз конец в бок г – анастомоз бок в бок абвг Атлас операций на органах мочеполовой системы / Д.П. Чухриенко, А.В. Люлько – М.: Медицина, 1972.

Оперативное лечение Операция Нейверта (уретерокаликоанастом оз): а - резекция суженного участка мочеточника и нижнего полюса почки; б, в - формирование анастомоза между мочеточником и нижней чашечкой; г - завершение операции интубацией анастомоза и дренированием лоханки Трансуретеропиелонефр остомия Трансуретеропиелоуретеросигм оанастомоз Урология / Б. К. Комяков с. Хирургия протяженных сужений мочеточников / Б.К. Комяков, Б.Г. Гулиев – СПб.: Диалект, 2005.

Оперативное лечение Непрямой уретероцистоанастомоз (операция Боари) Прямой уретероцистоанастомоз с субмукозной имплантацией мочеточника по Политано-Лидбеттеру Урология / Б. К. Комяков с. Хирургия протяженных сужений мочеточников / Б.К. Комяков, Б.Г. Гулиев – СПб.: Диалект, 2005.

Оперативное лечение Операция Комякова-Гуляева: а – резекция поврежденного участка мочеточника б – выкраивание лоскута мочевого пузыря вместе с устьем и смещение его в краниальном направлении в – сшивание проксимального и дистального отрезков мочеточника и ушивание мочевого пузыря Урология / Б. К. Комяков с. Хирургия протяженных сужений мочеточников / Б.К. Комяков, Б.Г. Гулиев – СПб.: Диалект, 2005.

Оперативное лечение Замещение обоих мочеточников участком подвздошной кишки Замещение правого мочеточника участком подвздошной кишки Аутотрансплантация почки: перемещение ее в подвздошную ямку, анастомоз почечных сосудов с подвздошными и соединение прилоханочного отдела мочеточника с мочевым пузырем или околопузырным участком мочеточника Урология / Б. К. Комяков с. Хирургия протяженных сужений мочеточников / Б.К. Комяков, Б.Г. Гулиев – СПб.: Диалект, 2005.

Оперативное лечение Реконструктивные операции (при поздней диагностике через 2 месяца) Верхняя треть – уретероуретероанастомоз, трансуретероуретероанастомоз, уретерокаликостомия Средняя треть – уретероуретероанастомоз, трансуретероуретероанастомоз, Нижняя треть – уретероцистонеоанастомоз, операция Боари Протяженные повреждения - замещение мочеточника подвздошной кишкой, аутотрансплантация почки При ранениях мочеточника сшивание его концов после иссечения допустимо при диастазе не более 5-6 см, предварительно необходимо мобилизовать его дистальный и проксимальный концы Показание к немедленной нефрэктомии – сочетание травмы мочеточника с аневризмой аорты и крупными сосудистыми повреждениями, требующими протезирования

Лечение травмы мочеточников При нетяжёлых повреждениях мочеточников (самое максимальное - частичный разрыв его стенки): можно ограничиться нефростомией или стентированием мочеточника (предпочтительнее последнее) стентирование можно произвести как ретроградно, так и антеградно под рентгенотелевизионным контролем и контрастной уретеропиелографии, применяя гибкий проводник помимо стентирования также осуществляется катетеризация мочевого пузыря для предупреждения рефлюкса стент удаляют в среднем через 3 недели с целью уточнения проводимости мочеточника производят экскреторную урографию или динамическую нефросцинтиграфию спустя 3-6 мес

Профилактика ятрогенных повреждений катетеризация мочеточников при РП должна производиться осторожно и на высоту не более 20 см, до наполнения контрастной жидкостью лоханки следует произвести обзорный снимок, чтобы установить местонахождение конца катетера, контрастное вещество в верхние мочевые пути вводится медленно. Количество - не должно превышать 56 мл. Дооперационное исследование состояния ВМП Установка мочеточникового катетера или стента при операциях в малом тазе Люминесцентная визуализация мочеточников во время операции (в/в флуоресцеин натрия) применение обычных или светящихся катетеров

Осложнения Ранние: Выделение мочи из мочеточника в окружающие ткани и возникновение нагноения. Развитие уро гематомы Инфекционно-воспалительные осложнения (вплоть до уросепсиса) Поздние: Формирование мочеточниково-влагалищного свища. Мочевой свищ. Образование камней в почке Стриктура мочеточника Гидронефроз

Список используемой литературы EAU Guidelines on Iatrogenic Trauma (2012) Аполихин О.И. «Ятрогенные травмы мочеполовых органов с точки зрения доказательной медицины» ( А. Я. Пытель Ю. А. Пытель – Рентгендиагностика Травмы мочеполовых органов / О.Л. Тиктинский, Н.О. Тиктинский СПб: Питер, Урология : / Б. К. Комяков. – 2012 Урология: национальное руководство / под ред. Н.А. Лопаткина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009 – 1024 с. Урология : учебник / под ред. С.Х. Аль-Шукри и В.Н. Ткачука с. Неотложные состояния в урологии / Н.А. Нечипоренко, А.Н. Нечипоренко. – Минск: Выш.шк., с.