ҚР ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ МИНИСТРЛІГІ С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РК КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА

1. Ауырлығы бойынша : интермитирлейтін, жеңіл персистирлейтін, орта ауырлықты персистирлейтін, ауыр персистирлейтін ; 2. Ағым фазасы бойынша : өршу, б ə сеңдеген өршу, оңалу.

1. Атопияға тұқым қуалайтын бейімділік. 2. Пассивті шылым тарту бала жастағы демікпенің ауырлығын күшейтеді. 3. Жасөспірім шақта шылым тарту персистирлейтін демікпе қаупін ұлғайтады. 4. Үй шаңының кенелері. 5. Жануарлар жүні. 6. Тозаң мен зеңді саңырауқұлақтар. 7. Д ə рі - д ə рмектер.

Шағымдар мен анамнез : - жоғарғы тыныс алу жолдарының инфекциялық аурулары фонында : « үй кенесі » секілді аллергендермен немесе жануар тектес аллергендермен қатынаста, таңертеңгі немесе түнгі уақытта физикалық жүктемелерден кейін ( ə сіресе суық мезгілде ); - эпизодтық экспираторлық ентікпе ; - ысқырықтық сырылдар ; - көкіректегі қысылулар ; - құрғақ жөтел болуы мүмкін, бірақ жиірек сілемейлі қақырық болады ; - қиындаған ысқырмалы тыныс ұстамалары ; - тұншығу ұстамалары, ə сіресе түнде, ентікпемен қоса құрғақ сырылдар. - аллергиялық ауруларға тұқымқуалаушылық бейімділік ; - тұқымқуалаушылықты анықтау ; - науқас н ə рестеде аллергиялық генездегі қосарланған аурулар анықталады ( атопиялық дерматит, есекжем, Квинке ісінуі ж ə не т. б ).

Физикалық тексеру: 1. Демікпенің белгілері немесе демікпемен үйлсетін белгілер: қайталанатын (ең азы 3 рет) экспираторлық ентігу; экспираторлы ысқырықты дем немесе ұзақ мерзімді (> 6 недель) рекуррентті жөтелі. Диспноэсіз жөтелу ажыратпалы нақтама қою үшін мұқият нақтамалануы керек; PEF көрсеткіштерінде күндізгі флюктуацияның едəуір (ең азы 20%-ке) төмендеуі (дем шығарудың ең жоғары көлемдік жылдамдығы); Броходилятациялық тестіде FEV1 немесе PEF едəуір жақсаруы (немесе mid- expiratory flow at 50% of forced vital capacity, MEF50) ; FEV1 едəуір төмендеуі (терең дем шығару көлемі) немесе жүктеме арқылы PEF тестісі; гистамин немесе метахолинге бронхиалды гиперсезімталдыққа провакациялық тесті; кішкентай балаларда тыныс алу жолдарының қабыну кезінде, аллергендер немесе жүктеме кезінде экспираторлы ысқырық дем; Е иммуноглобулинін анықтау. 2. Басқа себептердің (синусит, бронхит, бронхиолит, көкжөтел, трахеялар, бронхтар, көмейдің констрикциясы немесе маляциясы, эзофагеалды рефлюкс, бөгде дене, бронхоэкстаздары, несеп қуығының фиброзы, психогендік этиология) балалар жөтелінің немесе респираторлық аурулардың болмауы. Егер аталған критерийлер кездессе, демікпе диагнозы қойыла алады.

Аурудың ұзақ ағымы кезінде тыныс алу жүйесі \ тарапынан пневмосклероз, эмфизема ж ə не басқа секілді асқынулар болуы мүмкін, бұл асқынуларды анықтау мақсатында көкірек клеткасының рентгенографиясы көрсетілген ( рентгенологиялық сурет - өкпелік суртеттің күшеюі ; сирек жағдайда оң өкпенің орта бөлігіндегі ателектаздар немесе кейде пневмониямен шатастыратын кішірек сегментарлық ателектаздар ). Өршу кезеңінде өкпелік тіннің эмфиземалық ісіну белгілері, көкеттің қалыңдауы, қабырғалардың горизонтаольді орналасуы ж ə не өзге бронх обструкциясының белгілері т ə н. Ішкі тыныс алу функциясын зерттеу – спирометрия бронх демікпесі кезіндегі аса маңызды обструкция д ə режесін ж ə не обструкция қайтымдылығын анықтайды. Пикфлоуметрия – тыныс шығарудың шыңдық жылдамдығының мониторингі, бронх демікпесінің жағдайы ж ə не ауырлық ағымының тұрақтылық көрсеткіші. Мамандар консультациясы үшін көрсетімдер : ЛОР, стоматолог – инфекция ошағын санациялау үшін.

1. Педиатрдың қабылдауы. 2. Жалпы қан анализі (6 параметр ). 3. Пикфлоуметрия. 4. Сыртқы дем алу қыземтін өлшеу. 5. Аллерголог консультациясы. 6. Спецификалық иммундық емдеумен ( аллергендермен ) спецификалық нақтамалау.

Қосымша диагностикалық шаралар тізімі: 1. Кеуде клеткасының рентгенографиясы. 2. Бронхоскопия. 3. Бронхография. 4. Кеуде клеткасы ағзаларының компьютерлік томографиясы.

Бронхтың ж ə не өкпенің обструктивті синдромы бар өзге ауруларымен жүргізеді : пневмония, обструктивті бронхит, муковисцидоз, біріншілік иммунотапшылық, біріншілік цилиарлы дискинезия, трахео - бронхомаляция, тыныс жолдарының ішкі жаншылуын туындататын қантамырлар дамуының ақауы, стеноз ж ə не гемангиома, гранулема ж ə не киста, туберкулез, эмфизема болуына байланысты тыныс жолдарының тарылуы. Анамнез деректері бойынша атопияға бейімділіктің болмауы ж ə не аллергоанамнездің болмауы. Аллергендердің байланысы жоқ. Бронхолитиктерді қолданудан тиімділік болмау, тамақтанумен ж ə не құсумен байланысты ысқырмалы сырылдар, дене салмағын нашар қосу, оксигенотерапияға ұзақ қалыптасқан қажеттілік. Физикалық тексеру деректері бойынша : қол саусақтарының « барабан таяқшалары » түрінде өзгеруі, жүректегі шулар, стридор, аускультация кезінде сықырлар, кенеттік цианоз.

Ем мақсаты : 1. Бронхиалды обструкцияны тоқтату ; 2. С ə йкес базистік емді таңдау ; 3. Өмір сүру сапасын төмендетуге, мүгедектікке ə келетін аурудың ауыр түлерінің алдын алуы ; 4. Тұншығу ұстамаларын тоқтату ; 5. Тыныс алу қызметін қалпына келтіру. Д ə рі - д ə рмексіз ем : - антигендік режим ; - гипоаллергендік диета ; - дренаждық функцияны жақсарту ж ə не бронх терегін санациялау үшін массаж ж ə не ЕДШ қолданылады.

Жасы 1-4 жас 1- қадам. Жұмсақ интермиттирлейтін демікпе. Қажеттілік туғанда ингаляциялық қысқа ə сер ететін бета -2 - агонистері. 2- қадам. Жүйелі түрдегі превентивті ем. Ингаляциялық стероидтарды енгізу мкг / күніне BDP немесе BUD немесе мкг / күніне FP – ауыр түрінде мейлінше жоғары дозаны қолдану керек немесе кромогликат * немесе недокромил немесе монтелукаст тамыш түрінде күніне 1 тамшыдан 2 рет, мүмкіндігінше кортикостероидтарды қолдану керек. 3- қадам. Қосымша ем. 2 жастан төмен балаларда 4- қадамға ауысу қажет жасар балаларда монтелукастты қолданып көру қажет. 4- қадам. Нашар, ауруды үнемі бақылау керек. Педиатрға қаралыңыз.

3- қадам. Қосымша ем. - ұзақ ə сер ететін ингаляциялық бета -2 агонисттер ; - ұзақ ə сер ететін ингаляциялық бета -2 агонисттердің жауабын бақылау ; - емге жақсы жауап болса – емді жалғастыру керек ; - ұзақ ə сер ететін ингаляциялық бета -2 агонисттерді жоғары дозада қолдану н ə тиже бергенмен де, күй - жағдай бақылау с ə йкес болмаса, ингаляциялық кортикостероидтардың дозасын 400 мкг / күніне жоғарылатып, BDP немесе BUD немесе 200 мкг / күніне FP ( егер бұл доза қолданылмаса ); - ұзақ ə сер ететін ингаляциялық бета -2 агонисттермен емделу жауабы болмаса - ем жүргізуді тоқтату керек. Монтелукаст немесе SR теофиллин ** капс. 100 мг қолданып көру қажет. 4- қадам. Ауруды үнемі нашар бақылау. - ингаляциалық кортикостероидтар дозасын ұлғайту мкг / күніне дейін, BDP немесе BUD немесе мкг / күніне FP; - қосымша емді жалғастыру. Егер жағдай жақсармаса, педиатрға жүгініңіз. 5- қадам. Ауруды бақылаудың нашар бақылауы жалғасады. - педиатрға жүгініңіз ; - ингаляциялық кортикостероидтардың жоғары дозаларын сақтаңыз ; - с ə йкес бақылау үшін аз дозада таблетка түріндегі кортикостеродтарды * қарастырылуы керек.

Жүйелі түрдегі күнделікті дəрілік емдеудің бастылу критерийлері апта сайын ауру белгілері байқалатын балаларға жүйелі түрде дəрілік емдеу тағайындалуы керек; балада дене жүктемесінен кейін ауру белгілері неғұрлым көп жəне балада атопияның түрі ауыр болса, отбасылық бейімділігі болса - соғұрлым ингаляциалық кортикостероидтармен* дəрілік емдеуге тағайындалу қажет. мектеп жасындағы балалар жүйелі түрде дəрілік емге ауыстырылып, емдеуші дəрігеріне өз күй-жағдайы туралы хабарлап тұруі қажет.

Негізгі дəрі-дəрмектер тізімі: 1. ** Сальбутамол/ фенотерол 5 мг табл.; 0,5 мг/10 мл инъекцияларға арналған ерітінді. 3. ** Беклометазон флакон 200 доза. 4. ** Флютиказон 50 мкг 1 доза флаконда Сальметерол + флютиказон 25мкг/50 мкг 120доза, 25/125 мкг/ 120 доза, 25/250 мкг /120 доза аэрозоль, 50мкг /100 мкг 60 доза, 50/250 мкг 60 доза, 50/500 мкг 60 доза ұнтақты ингалятор. 6. ** Салметерол 25 мкг/доза, ингаляцияларға арналған аэрозоль. 7. ** Теофиллин 300 мг табл./ 100 мг, 200 мг, 300 мг капсулы; 350 мг капсула ретард. 8. * Кромоглиций қышқылы 1 мг, 5 мг көз тамшылары. 9. * Ипротропий бромиді 100 мл аэрозоль. 10. Назалды спрейлер (* Кромоглиций қышқылы 1 мг, 5 мг; * кортикостероидтар 50,0).

Қосымша дəрі-дəрмектер тізімі: 1. Будезонид 50 мкг 1 доза, 200 дозалы, флаконда. 2. * Тербуталин 2,5-5 мг табл. 3. Эбастин 10 мг табл. 4. Антигистамин 10 мг табл. Ем тиімділігінің индикаторлары: - бронх обструкциясы белгілерінің басылуы; - тұншығу ұстамаларының болмауы; - тыныс алу функцияларының қалпына келуі; - клиникалық-лабораторлық ремиссияға қол жеткізу. * - Негізгі (өмірге маңызды) дəрілік заттар тізіміне кіретін препараттар. ** - амбулаторлық ем кезіндегі рецепт бойынша дəрілік заттар тегін жəне жеңілдікпен берілетін ауру түрлерінің тізіміне кіреді.

Госпитализациялауға көрсетімдер: Асқынған ағыс (status astmaticus, гормонға тəуелділік, жүргізілген терапия тиімсіздігі).

Профилактикалық шаралар: Балаларда бронх демікпесі асқынуларының профилактикасы себептік маңызды аллергендермен қатынасты, аллергиялық емес триггерлерді жою негізінде құрылады, мүмкін болса толық элиминацияда: - вирусты, бактериалды, саңырауқұлақты инфекциялар пофилактикасы; - мұздауды болдырмау; - қосарланған ауруларды анықтау жəне санациялау; - организмді шынықтыру; - бақылау реттілігі ауру кезеңінің ауырлығына байланысты, ремиссия кезінде 6 айда бір рет, орташа ауырлықта 3 айда бір рет. Əрі қарай жүргізу, диспансерлеу принциптері: - антигендік режим; - гипоаллергендік; - диета, дренаждық функцияны жақсарту жəне бронх терегін санациялау үшін массаж жəне ЕДШ қолданылады; - базистік препаратты ұзақ қабылдау; - пикфлоуметриямен бақылау; - тыныс алу функцияларын қалпына келтіру; - иммуномодуляторлар.

Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары ( Приказы , ) Хаттаманы дайындау барысында пайдаланылған ə дебиеттер : 1. PRODIGY Guidance – Asthma; Last revised in November EBM Guidelines, Best practice evidence based guideline, management of asthma in children aged 1-15 years, 2005, paediatric society of New Zealand, 4. SIGN and BTS, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, NIH Publication No Issued January, 1995 (updated 2002) Management Segment (Chapter 7): Updated 2004 from the 2003 document. The GINA reports are available on 6. Asthma and other wheezing disorders in children Search date October 2004, Clinical Evidence, BMJ 7. Diagnosis and treatment of childhood asthma, EBM Guidelines,