Подготовил врач-интерн: Калтанова Г.Б Группа: 626 ВОП Преподаватель: :Жусупбекова Л.И.

Причина обращения в учреждение ПМСП: Предъявляет жалобы на слабость, постоянные интенсивные боли за грудиной, усиливающиеся после физической нагрузки, отечность кожи и подкожных слоев на лице и конечностях, На коже ног возникали узлы и бляшки, кожа сильно чешется, отекает, краснеет, грубеет, лопается; головную боль,общую и мышечную слабость, сонливость, медлительность, быструю утомляемость, снижение работоспособности, ухудшение памяти, апатию, зябкость, снижение аппетита, запоры, сухость кожи, увеличение веса, боли в мышцах, легкое нарушение чувствительности правой половины тела. Увелечение живота. Отсутствие аппетита, Несмотря на отсутствие аппетита у пациента, часто отмечается прибавка в весе (но ожирение нехарактерно), снижается потребность в витаминах.

Информация о пациенте (паспортные данные, антропометрические данные, t тела): ФИО : Камзина З.А Адрес проживания: г.Астана, ул. Победа 15 кв 37 Профессия:не работает Возраст, дата рождения: , 45 лет Вес : 65 кг Рост : 169 см Т= 36,6 С АД = 130/80 мм.рт.ст ЧСС-75 уд.в мин ЧДД-16 в мин

Какие заболевания сопровождаются подобными жалобами (включают основной симптом)?. Анемический синдром.

Как провести детализацию жалоб (сформулируйте вопросы)? Что вас беспокоит? Когда начинался заболевание и как? Чем вы связываете болезнь? Есть ли у вас хронический заболевание, а у родственников?

Ответьте на поставленные вопросы по детализации жалоб: Что вас беспокоит Беспокоит общий и мышечни слабость, сонливость, медлительность, быструю утомляемость, снижение работоспособности, ухудшение памяти, апатию, зябкость, снижение аппетита, запоры, сухость кожи, увеличение веса, боли в мышцах, легкое нарушение чувствительности правой половины тела.

Когда начинался заболевание и как? Считает себя больной в течение 3 лет, постепенно нарастала слабость, общая и мышечная, сонливость, снижение работоспособности, появилась нечеткость речи, язык увеличился в размерах. Больную беспокоили запоры, по поводу которых она принимала большие дозы препаратов сенны. За последний год прибавка в весе составила 15 кг. За последние 3 месяца состояние резко ухудшилось, появилось снижение памяти, медлительность, сонливость, апатия, зябкость, боли в проксимальных мышечных группах, плотные отеки лица, кистей, голеней и стоп, которые немного уменьшались к вечеру, а утром опять нарастали, язык еще более увеличился в размерах, речь стала смазанной, мочеиспускание было редким 1–2 раза в сутки, усилилось выпадение волос. Больная сама поставила себе диагноз после чтения медицинской литературы, самостоятельно стала принимать тиреоидин в дозе 200 мкг (2 таб) в сутки. Принимала препарат в течение 2 недель, в первые дни почувствовала резкое улучшение самочувствия, а затем на фоне приема препарата развилось сильное сердцебиение, появились боли в левой половине грудной клетки, сжимающего характера, проходили самостоятельно, длились около 3– 5 минут, тремор, онемение правой половины тела, боли в правой половине лица, головные боли. После консультации эндокринолога во 2–й больнице принимала L-тироксин в течение 7 дней по 1 таблетке в сутки (100 мкг). 23 апреля была госпитализирована в плановом порядке для уточнения диагноза и подбора терапии. В больнице принимала 2 дня по 1 таблетке L-тироксина, затем 5 дней по 0,5 таб., затем 2 недели не принимала никаких препаратов. За этот период опять стала нарастать слабость, сонливость, стали нарастать отеки, но купировался тремор, боли в правой половине лица, головные боли, уменьшилась частота сердечных сокращений. В анализе крови, сделанном в этот период, обнаружена высокая концентрация ТТГ (40 нмоль/л).

Чем вы связываете болезнь инфекционно-воспалительные заболевания Есть ли у вас хронический заболевание, а у родственников? Ближайший родственники- нет

Подведите итоги расспроса больного (резюмируйте данные): Предъявляет жалобы на слабость, постоянные интенсивные боли за грудиной, усиливающиеся после физической нагрузки, отечность кожи и подкожных слоев на лице и конечностях, На коже ног возникали узлы и бляшки, кожа сильно чешется, отекает, краснеет, грубеет, лопается; головную боль,снижение работоспособности, замедлением речи, ухудшением памяти, депрессией,затруднения дыхания, дневная сонливость, бессонница ночью, Отсутствие аппетита, Несмотря на отсутствие аппетита у пациента, часто отмечается прибавка в весе (но ожирение нехарактерно), снижается потребность в витаминах. Родился в г.Алмате, Шынбулакском района в 1971 году,.Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился удовлетворительно. Проживает в однокомнатной съемной квартире семьей из 4-х человек. Питание регулярное-4 раза в день,придерживается диеты с ограничением жиров, углеводов, солей. Наследственность:Два сына и ближайшие родственники здоровы. Вредные привычки: нет Аллергологический анамнез:Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает. Эпидемиологический анамнез: Венерические заболевания, малярию,тифы и туберкулез отрицает.

Данные осмотра, необходимые для постановки предварительного диагноза: Состояние больного средней тяжести, t° тела - 36,6º С. Положение больного – активное. Сознание ясное. Выражение лица не представляющее каких-либо болезненных процессов. Внешний вид соответствует возрасту. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Рост 169 см, масса тела 65 кг. Нарушений осанки и походки не отмечается. Кожные покровы: белого окраски. Кожа сухая, чистая, тургор ткани сохранен, обычной влажности, эластична. Выявляются отеки рук и ног, на лице. Органы внутренней секреции Щитовидная железа. Нет визуального увеличения, но при пальпации выявлено увеличение. Железа плотноэластической консистенции, подвижная. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная. При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненность и деформации не наблюдается. Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Деформации, припухлости, болезненности суставов и околосуставных тканей не определяется. Активные и пассивные движения в полном объеме. АД - 130/70 мм.рт.ст.; Пульс – 75 уд. в минуту; ЧДД – 16 в минуту.

При исследовании сердечно сосудистой системы: Цианоза, периферических отёков, одышки нет. Пульс аритмичный, 120/100 (имеется дефицит пульса), волны разного наполнения, не напряжен, пульсовая волна различна по величине и форме, стенка артерии вне пульсовой волны не прощупывается. Имеется асимметрия пульсовой волны на левой и правой руках - на левой пульсовая волна слабее (симптом Попова?). Пульсация сосудов нижних конечностей симметричная, хорошая. У больной определяется сердечный толчок и эпигастральная пульсация. Верхушечный толчок в V межреберье слева, кнутри от l. medioclavicularis sinistra на 1 см, шириной 1,5 см, умеренной силы и высоты. Аускультативные данные: I тон усилен, хлопающий. Акцент и расщепление II тона на лёгочной артерии. Периодически выслушивается тон открытия митрального клапана. На верхушке выслушивается грубый пансистолический шум с проведением в аксиллярную область, а также слабый мезодиастолический шум, усиливающийся при повороте больной на левый бок, проводящийся в аксиллярную область. Выслушивается систолический шум иного тембра по левому краю грудины, менее сильный. Имеется диастолический слабый, дующий шум на основании сердца, проводится на сосуды шеи. Артериальное давление 110 и 70 мм рт. ст. При исследовании системы пищеварения: Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розового цвета, миндалины не увеличены, десны бледно-розового цвета. Имеются кариозные зубы. Язык сухой, обложенный белым налетом. Живот увеличен в объеме, распластан в положении лежа, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут. Окружность живота на уровне пупка - 75 см. при перкуссии живота определяется тимпанический звук. Определяется уровень жидкости. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области.Симптом раздражения брюшины (Щеткина - Блюмберга) отрицательный. Перкуссия живота Перкуссия печени: размеры печени по Курлову - 9\ 8\ 6,5 см Перкуссия селезёнки: размеры селезёнки по Курлову - 14\6 см. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Система органов дыхания: Частота дыхания 16 в минуту. Грудная клетка правильной формы. Голосовое дрожание не изменено. Перкуторно над лёгочными полями ясный лёгочный звук. Локальных изменений звука нет. Ширина корней легких справа и слева по 4 см. Данные топографической перкуссии: Справа Слева Поля Кренига 6 см 6 см Высота стояния верхушек спереди 4 см выше ключицы 4 см выше ключицы Высота стояния верхушек сзади На уровне 7-го шейного позвонка На уровне 7-го шейного позвонка. Мочевыделительная система: Почки не пальпируются. Точки почек и мочевыводящих путей безболезненны. Болевых ощущений при поколачивании по поясничной области нет. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная.

При исследовании мочевыделительной системы: патологических изменений тканей в проекции почек не обнаруживается, симптом поколачивания отрицательный, при пальпации почек болезненность отсутствует, мочеточниковые точки безболезненны. При исследовании неврологического и психического статуса - без патологии.

Какие лабораторные исследования необходимы для дифференциальной диагностики и постановки заключительного клинического диагноза? 1. Общий анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Биохимический анализ крови на содержание, содержания белковых фракций, сахара, фракций билирубина, печеночные пробы (АлАТ,АсАТ,), концентрация мочевины, креатинина. 5. Концентрация гормонов щитовидной железы: свободный Т4, ТТГ, АТ тиреоидной пероксидаза.

Напишите результаты лабораторных исследований данного пациента: Общий анализ крови Показатель анализа Гемоглобин 134 г/л Эритроциты 4,1 *1012/л Лейкоциты 6,0*109/л Тромбоциты 162*109/л Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 12 мм/ч Биохимический анализ крови Глюкоза 3,5 ммоль/л Общий белок 8,5 г/л Общий билирубин 8,3 ммоль/л Прямой билирубин 55,8 ммоль/л АсАТ40ЕД/л АлАТ43 ЕД/л Щелочная фосфатаза 141Ед/л Холестерин 4,5 ммоль/л Альбумин 14 г/л Ионы калия (К+)5,1 ммоль/л Ионы натрия (Na+) Креатинин 106 Мочевина 3,9 ммоль\л С реактивный белок 9 мг/л Общий анализ мочи: Цвет – соломенный; прозрачность – N; реакция – с/ нет; белок – отрц.; соли – + Маркеры вирусного гепатита: Отрицательный. Гормоны: ТТГ – 5,7 мкМЕ\мл. Т4- 50 нмоль\л Т3- 1,3 нмоль\л

Какие инструментальные исследования необходимы для дифференциальной диагностики и постановки заключительного клинического диагноза? УЗИ

Щитовидный железа увелелечение до 75 мм.Переднезадний размер в области бокавых долей 30 мм. Размер на уровне перешейки 10 мм

Обоснуйте диагноз данного пациента с учетом полученных данных: Диагноз ставится на основании характерных: Жалобы на общую и мышечную слабость, сонливость, медлительность, быструю утомляемость, снижение работоспособности, ухудшение памяти, апатию, зябкость, снижение аппетита, запоры, сухость кожи, увеличение веса, боли в мышцах, легкое нарушение чувствительности правой половины тела, парестезии. Жалобы на общую и мышечную слабость, сонливость, легкое нарушение чувствительности правой половины тела, парестезии.

На оснавании физикального осмотра: Состояние больного средней тяжести, t° тела - 36,6º С. Положение больного – активное. Сознание ясное. Выражение лица не представляющее каких-либо болезненных процессов. Внешний вид соответствует возрасту. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Рост 171 см, масса тела 60 кг. Нарушений осанки и походки не отмечается. Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розового цвета, миндалины не увеличены, десны бледно-розового цвета. Имеются кариозные зубы. Язык влажный, обложенный белым налетом, сосочки выражены. Живот увеличен в объеме, распластан в положении лежа, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут. Окружность живота на уровне пупка - 75 см. при перкуссии живота определяется тимпанический звук. Определяется уровень жидкости. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области справа от срединной линии. Симптом раздражения брюшины (Щеткина - Блюмберга) отрицательный. Печень. Край печени выступает за пределы рёберной дуги на 3 см.,болезненный, при перкуссии выявлено значительное увеличение размеров печени. Селезенка. Пальпируется крайне болезненный край селезёнки.

На оснавании лабораторных и инструментальных исследовании: ОАК :лейкоцитоз, эозинофильно-базофильная ассоциация, повышенная СОЭ. ОАМ:Без изменений Биохимический анализ крови: без изменений УЗИ: Щитовидный железа увелелечение до 75 мм.Переднезадний размер в области бокавых долей 30 мм. Размер на уровне перешейки 10 мм

Учитывая клиническую картину и данные объективного исследования возможно поставить следующий диагноз: Основной:Гипотериоз(микседема) тяжелой ст. Сопутствующий: Ацсит.

1. ежедневного приема L - тироксина 2. Соблюдать диету 3. Rp: Tabulettae Eutyroxi 0,05tales doses N 50. По 1 таблетке 1 раз в сутки. Rp: Tabulettae Simvastatini 0,02tales doses N 28. По 1 таблетке 1 р/д вечером. Дайте рекомендации по лечению данного пациента:

Укажите принципы профилактики и диспансеризации данного пациента: Соблюдение диеты, не употреблять алкоголь. Наблюдение эндокринолога. Здавать анализы ОАК, БАК(билирубин, Алт,Аст, ЩФ,ГГТП,альбумин,мочевина,кретинин)протромбиновый индекс 2 раза в год, Узи органов брюшной полости 1 раза в год, ЭКГ-1 раза в год. Осмотр эндокринолога, инфекционист.