Сердечные шумы. Механизм образования, классификация, характеристика шумов при митральных и трикуспидальных пороках Заведующий кафедрой член-корр. АМН Украины, д.мед.н., проф. Игнатенко Григорий Анатольевич Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Нужно обращать остриё ума на самые незначительные и простые вещи и долго останавливаться на них, пока не привыкнешь отчётливо и ясно прозревать в них истину. Рене Декарт

Фазовая структура сердца

Отличие тонов от шумов Тоны и шумы имеют одну и ту же акустическую природу – непериодические колебания. ОТЛИЧИЯ По частотному спектру Тоны – преимущественно низкочастотные колебания (до Гц). Шумы – более высокочастотные колебания (до Гц). По продолжительности Тоны – короткие звуки (0,10 - 0,14 - 0,18 сек). Шумы – продолжительные: в течении всей систолы (0,25 – 0,30 сек) в течении всей диастолы (0,50 – 0,60 сек) По особенностям начала и окончания Тоны – имеют более четкое, внезапное, отрывистое начало и окончание. Шумы – постепенное начало и окончание.

Механизм образования (условия возникновения) шумов 1. Скорость кровотока (ускорение тока крови). 2. Сужение диаметра сосуда на пути движения крови. Движение жидкости в трубке: а) ламинарное (lamina – пластинка, полоска), беззвучное б) турбулентное (turbulentus – вихревой) При увеличении скорости: а) дробление ламинарного потока: струя – нить – капля – капельки; б) образование завихрений, резко возрастает сопротивление току жидкости, часть энергии затрачивается на трение, переходит в тепло, повышается температура мельчайших частиц. Эти явления вызывают пульсацию потока, давления, так как сгущение и разрежение среды, следовательно образование звука в самой жидкости.

Механизм образования (условия возникновения) шумов Скорость кровотока Переход от ламинарного течения к турбулентному определяется критическим числом Рейнольдса (1883): v – средняя скорость течения жидкости в трубке R – радиус трубки μ – кинематическая вязкость (отношение вязкости к плотности) При Re 2300 (для воды) – ламинарное течение переходит в турбулентное. При Re 2300 (для воды) – ламинарное течение переходит в турбулентное. Для крови Re = Для крови Re = При Re < 800 систолический шум не определяется. При Re < 800 систолический шум не определяется. При Re = 1200–1800 систолический шум средней амплитуды. При Re = 1200–1800 систолический шум средней амплитуды. При Re > 1800 систолический шум высокоамплитудный. При Re > 1800 систолический шум высокоамплитудный.Re= V * R μ

Механизм образования (условия возникновения) шумов Скорость кровотока В норме вязкие силы крови преобладают над инерционными – течение ламинарное. В норме вязкие силы крови преобладают над инерционными – течение ламинарное. В норме при скорости кровотока больше 75 см/сек движение только турбулентное. В норме при скорости кровотока больше 75 см/сек движение только турбулентное. При скорости кровотока < 12 см/сек – движение только ламинарное. При скорости кровотока < 12 см/сек – движение только ламинарное. При скорости кровотока см/сек – могут встречаться оба варианта, в зависимости от дополнительных условий. При скорости кровотока см/сек – могут встречаться оба варианта, в зависимости от дополнительных условий. Средняя скорость движения крови в аорте – см/сек, в период изгнания см/сек (т.е. Re>1000), при физической нагрузке – 2-3 м/сек что сопровождается турбулентным кровотоком. Отсюда возникают функциональные, физиологические шумы изгнания, которые появляются (усиливаются) при физической нагрузке. Средняя скорость движения крови в аорте – см/сек, в период изгнания см/сек (т.е. Re>1000), при физической нагрузке – 2-3 м/сек что сопровождается турбулентным кровотоком. Отсюда возникают функциональные, физиологические шумы изгнания, которые появляются (усиливаются) при физической нагрузке.

Механизм образования (условия возникновения) шумов Скорость кровотока Следует помнить: 1. Турбулентное течение в криволинейном потоке (изгибы и т.д.) дополнительно зависит еще от действия центробежных сил (жидкость у внутренней стенки изгиба имеет большую скорость, чем у внешней). 2. Кровь не идеальная, а биологическая жидкость, имеет определенные реологические свойства: - физико-химическая стабильность - физико-химическая стабильность - показатель гематокрита - показатель гематокрита - липидный состав и пр. - липидный состав и пр. Изменение реологических свойств крови, уменьшение ее вязкости приводит к увеличению скорости кровотока и возникновению турбулентности движений.

Механизм образования (условия возникновения) шумов Сужение трубки на пути движения крови Все органические шумы образуются при возникновении в области клапанных отверстий, в полостях сердца или начальных отделах магистральных сосудов их сужений (рис. а), расширений (рис. б) или появлении другой преграды (рис. в), например в виде пристеночного тромба или атеросклеротической бляшки на стенке аорты. абв

Механизм образования (условия возникновения) шумов Сужение трубки на пути движения крови В месте сужения трубки скорость кровотока увеличивается (Re>1000), образуются вихри за сужением. В этом легко убедиться при сдавлении бедренной артерии стетоскопом – дрожание и шум ощущаются пальцем дистальное сужения! В месте сужения трубки скорость кровотока увеличивается (Re>1000), образуются вихри за сужением. В этом легко убедиться при сдавлении бедренной артерии стетоскопом – дрожание и шум ощущаются пальцем дистальное сужения! Громкость (интенсивность) шума зависит от степени сужения (Вебер, 1855; С.Ф.Олейник, 1961). Громкость (интенсивность) шума зависит от степени сужения (Вебер, 1855; С.Ф.Олейник, 1961). Для возникновения шума необходимо, чтобы каждой степени сужения соответствовала оптимальная скорость кровотока. Для возникновения шума необходимо, чтобы каждой степени сужения соответствовала оптимальная скорость кровотока. Шум всякий раз возникает тогда, когда имеет место несоответствие между скоростью кровотока и площадью сечения отверстия, через которое проходит кровь. Шум всякий раз возникает тогда, когда имеет место несоответствие между скоростью кровотока и площадью сечения отверстия, через которое проходит кровь. Отсутствие шума при резко выраженном митральном или аортальном стенозе обусловлено резким уменьшением скорости кровотока («афонические» пороки). Отсутствие шума при резко выраженном митральном или аортальном стенозе обусловлено резким уменьшением скорости кровотока («афонические» пороки).

Механизм образования (условия возникновения) шумов Сужение трубки на пути движения крови Атеротромбоз – основа развития ОКС и прогрессирования хронической ИБС

Составные части сердечных шумов 1. Вихревой компонент – высокочастотный (=1000 Гц – только вихревой) образуется в крови как в жидкости. 2. «Псевдозвук» – при обтекании потоком крови каких-либо предметов, нитей (возникает при скорости кровотока в 1,5-2 раза меньшей, чем при образовании вихревого звука). 3. Тканевой компонент – низкочастотный (30-40 Гц) обусловлен: - колебания стенок трубки – резонансные (от вихревых колебаний) - колебания стенок трубки – резонансные (от вихревых колебаний) - колебания клапанных структур – самостоятельные (ускорение - колебания клапанных структур – самостоятельные (ускорение вызывает присасывающее действие на эластичные стенки) вызывает присасывающее действие на эластичные стенки) - удар атакующей струи - удар атакующей струи

Графическое изображение сердечных шумов Короткий убывающий (decrescendo) про то систолический шум Отношение шумов к фазам сердечного цикла

Графическое изображение сердечных шумов Ромбовидный (crescendo-decrescendo) мезосистолический шум Отношение шумов к фазам сердечного цикла

Графическое изображение сердечных шумов Поздний систолический (теле систолический) шум Отношение шумов к фазам сердечного цикла

Графическое изображение сердечных шумов Пансистолический (голосистолический) лентовидный шум Отношение шумов к фазам сердечного цикла

Графическое изображение сердечных шумов Протодиастолический убывающий (decrescendo) шум Отношение шумов к фазам сердечного цикла

Графическое изображение сердечных шумов Мезодиастолический (crescendo-decrescendo) шум Отношение шумов к фазам сердечного цикла

Графическое изображение сердечных шумов Пресистолический нарастающий (crescendo) шум Отношение шумов к фазам сердечного цикла

Графическое изображение сердечных шумов Голодиастолический шум Отношение шумов к фазам сердечного цикла

Графическое изображение сердечных шумов Непрерывный систоло-диастолический (веретенообразный) шум Отношение шумов к фазам сердечного цикла

Проведение шумов Скорость звука в воздухе – 333 м/сек, в воде – 1440 м/сек, в крови – 1000 м/сек 1. Рассеивание звука вследствие неоднородности окружающей среды: искривление, отражение звуковых волн, распространение с различной скоростью (неодинаковая плотность). 2. Поглощение (до 70-95%) шумов: В тканях: высокочастотные звуки значительно больше чем низкочастотные (прямо пропорционально квадрату частоты)В тканях: высокочастотные звуки значительно больше чем низкочастотные (прямо пропорционально квадрату частоты) В шероховатых, мягких, эластичных трубках малого диаметра (стенках)В шероховатых, мягких, эластичных трубках малого диаметра (стенках) В трубках с гладкими стенками большого диаметра шумы хорошо проводятсяВ трубках с гладкими стенками большого диаметра шумы хорошо проводятся 3. Систолические шумы лучше проводятся, чем диастолические (уплотнение миокарда при систоле). 4. Межреберья выполняют роль мембран и облегчают выслушивание. 5. Ток крови не играет существенной роли в проведении шумов, так как скорость кровотока во время систолы – см/сек, а скорость звука в крови – 1000 м/сек, то есть 0,07% от ее скорости.

Проведение шумов Таким образом, шумы имеют направленное проведение, то есть преимущественное (примерно на 5-10 см и более от эпицентра), и определение этого направления может иметь существенное дифференциально-диагностическое значение.

Физиологические (у здоровых людей). – шум трения перикарда – плевро-перикардиальное трение – кардио-пульмональный шум перитонео-перикардиальный шум – перитонео-перикардиальный шум Классификация сердечных шумов Шумы Внутрисердечные(интракардиальные)Внесердечные(экстракардиальные) Неорганические Органические(паталогические) Органо-функциональные Клапанные: - Стеноз клапана - Недостаточность клапана Мышечные: - врожденный деффект перегородок (болезнь Толочинова-Роже) (болезнь Толочинова-Роже) - разрыв папилярной мышцы Функциональные: невинные шумы, гипертиреоз, анемичные шумы. – Пресистолический шум Флинта – Протодиастолический шум Грэхема-Стилла Грэхема-Стилла – Мезодиастолический шум Кумбса – Систолический шум при относительной недостаточности митрального клапана недостаточности митрального клапана Протодиастолический шум при – Протодиастолический шум при относительной недостаточности относительной недостаточности аортального клапана (шум Калинского) аортального клапана (шум Калинского) – Систолический шум Корригана

Характеристика шума (по данным аускультации и ФКГ) 1. Характер шума (систолический, диастолический) 2. Эпицентр шума (локализация, максимум) 3. Направленное проведение 4. Специфические особенности a)Продолжительность b)Отношение к тонам c)Изменение интенсивности (конфигурация) d)В каком положении лучше выслушивается (динамическая аускультация)

Недостаточность митрального клапана Характер шума – систолический, образуется в левом предсердии («за сужением») + колебания митрального клапана как мембраны. Регургитация меньше 10 мл незначительная (при менее 5 мл не имеет практического значения); может быть мл. Систолический шум появляется при самой незначительной регургитации.

Недостаточность митрального клапана Эпицентр – верхушка сердца (сердечный толчок). Причины: а) шум проводится по плотной мышце левого желудочка, хордам, сосочковым мышцам; б) в области сердечного толчка сердце во время систолы наиболее плотно прилегает к грудной стенке; в) левое предсердие расположено кзади.

Недостаточность митрального клапана Направленное проведение: а) в левую подмышечную область по мышце расширенного левого желудочка; б) вдоль левого края грудины ко второму-третьему межреберью (иногда здесь максимум – точка Наунина). Зависит от топографии левого предсердия, направления струи регургитации.

Недостаточность митрального клапана Особенности: а) начинается вместе с I тоном (период напряжения); б) продолжительность разная, чаще больше ½ систолы или в течении всей систолы («пансистолический»); в) ФКГ конфигурация – убывающий (чаще – лентовидный, редко - нарастающий);

Недостаточность митрального клапана Особенности: г) имеется примерный параллелизм между громкостью шума и величиной регургитации, степенью митральной недостаточности. Значительное нарушение гемодинамики при зиянии более 50%; д) лучше выслушивается лёжа (увеличивается ударный объем на %), в положении на левом боку; е) усиливается на выдохе, так как увеличивается приток крови к левому предсердию и левому желудочку + увеличивается обнажение сердца.

Митральный стеноз Мезодиастолический шум Характер шума – диастолический, образуется в левом желудочке («за сужением»). Образуется в левом желудочке после открытия митрального клапана (OS 2 ) во время диастолического наполнения. Эпицентр – верхушка, реже в 4-5 межреберье слева у грудины. Проведение – обычно никуда не проводится, реже – в левую подключичную область, при резком увеличении правого желудочка и ротации сердца.

Митральный стеноз Мезодиастолический шум Особенности: а) начинается через 0,04-0,12 с после II тона (после OS 2 ); б) убывающий (аускультативно), ФКГ – часто нарастающе-убывающий; в) продолжительность и амплитуда – разные, зависят от степени стеноза, морфологических изменений клапана и пр.; г) продолжительностью больше чем пресистолический; д) лучше выслушивается в вертикальном положении, после физической нагрузки, при глубоком выдохе

Митральный стеноз Пресистолический шум Характер шума – диастолический, образуется в левом желудочке («за сужением»). Образуется в пресистоле левого предсердия вследствие ускорения атрио- вентрикулярного кровотока («атриосистолический»). Эпицентр – верхушка, реже в 4-5 межреберье слева у грудины. Проведение – обычно никуда не проводится, реже – в левую подключичную область, при резком увеличении правого желудочка и ротации сердца.

Митральный стеноз Пресистолический шум Особенности: а) нарастающий, низкочастотный, примыкает к первому тону (при удлинении PQ – ромбовидный); б) ромбовидный пресистолический шум прерывается в своей нарастающей части первым тоном, так что его убывающий сегмент не успевает закончиться (шум Цукермана); в) при подъеме створок по мере наполнения желудочка края митрального отверстия несколько сближаются или изменяется форма и шум продолжает нарастать, несмотря на уменьшение атрио-вентрикулярного потока в этот момент;

Митральный стеноз Пресистолический шум Особенности: г) лучше выслушивается в вертикальном положении (влияние силы тяжести), после физической нагрузки, при выдохе, на левом боку; д) амплитуда (громкость) зависит от многих факторов: сократительной способности левого предсердия, степени сужения, морфологических изменений митрального клапана и мало отражает выраженность митрального стеноза.

Митральный стеноз

Недостаточность трехстворчатого клапана Характер шума – систолический, образуется в правом предсердии («за сужением»). Эпицентр – прикрепление мечевидного отростка к грудине, 5-е межреберье по окологрудинной линии (из-за ротации сердца). Проведение – зона абсолютной тупости сердца. Не проводится левее передней подмышечной линии (здесь прилежит левый желудочек).

Недостаточность трехстворчатого клапана Особенности: а) начинается одновременно с I тоном (период напряжения); б) пансистолический, часто усиливается ко II тону (не ясно!); в) усиливается при вдохе (симптом Р.Корвалло), в связи с увеличением притока крови к правому сердцу, в положении на правом боку (лучше прилежит сердце).

Трикуспидальный стеноз Мезодиастолический шум Характер шума – диастолический, образуется в правом желудочке («за сужением») после открытия трехстворчатого клапана во время диастолического наполнения. Эпицентр – зона выслушивания трехстворчатого клапана, 4-5 межреберье слева по l.sternalis или l.parasternalis (из-за ротации сердца). Проведение – зона абсолютной тупости сердца (правый желудочек) обычно мало проводится.

Трикуспидальный стеноз Мезодиастолический шум Особенности: а) начинается через 0,04-0,08 сек после II тона (после щелчка открытия трикуспидального клапана) – мезодиастолический; б) аускультативно-убывающий, на ФКГ – нередко нарастающе- убывающий; в) усиливается при вдохе (Р.Карвалло), увеличивается прдолжительность; г) лучше выслушивается в положении на правом боку, в вертикальном положении.

Трикуспидальный стеноз Пресистолический шум Характер шума – диастолический, образуется в правом желудочке («за сужением»). Образуется при систоле правого предсердия в следствие ускорения атрио-вентрикулярного кровотока. Эпицентр – зона выслушивания трехстворчатого клапана – 4-5 межреберье слева у грудины или по окологрудинной линии (из-за ротации сердца правым желудочком вперед). Проведение – зона абсолютной тупости сердца (правый желудочек) обычно выслушивается на ограниченном участке.

Трикуспидальный стеноз Пресистолический шум Особенности: а) ранний пресистолический шум (С.Г.Щербак); б) ромбовидная конфигурация на ФКГ – по той же причине: шум «атриосистолический» заканчивается до I тона, выявляется его истинная стенотическая конфигурация; в) усиливается при вдохе (симптом Р.Корвалло, 1950), в связи с увеличением притока крови к правому предсердию (и снижается давление в правом желудочке), в положении на правом боку (лучше прилежит правое сердце), в вертикальном положении.

Трикуспидальный стеноз

ФКГ при митральном и трикуспидальном стенозе