Хронические обструктивные заболевания легких. Старший преподаватель кафедры ТД 2, кмн Марипов А.М.

Определение ХОЗЛ ХОЗЛ –это заболевание, характеризующееся прогрессирующей необратимой или частично обратимой обструкцией дыхательных путей вследствие хронического обструктивного бронхита и/или эмфиземы, клинически проявляющееся кашлем с отделением мокроты и одышкой. ХОЗЛ как правило осложняется лёгочной гипертензией и лёгочным сердцем. ( Кыргызстан, КСП, 2003)

Определение ХОЗЛ ХОЗЛ – это заболевание, характеризующееся не полностью обратимым ограничением воздушного потока, которое прогрессирует и связано с ненормальным воспалительным ответом лёгких на вредные частицы или газы ( GOLD, 2003, 2005)

Определение ХОЗЛ ХОЗЛ (COPD ) Хроническое обструктивное заболевание лёгких Хронический бронхит Эмфизема лёгких

Эмфизематозный Тип ХОЗЛ Бронхитический Тип ХОЗЛ «Розовые пыхтельщики»«Синие отёчники»

Факты по ХОЗЛ Около людей в мире имеют симптомы ХОЗЛ К 2020 г. ХОЗЛ будет занимать 5-е место среди общей заболеваемости в мире По данным ВОЗ от ХОЗЛ в 2000 г. в мире умерло 2,74 млн. людей У 50% людей, больных ХОЗЛ, диагноз не установлен и они не получают необходимого лечение Факты по ХОЗЛ

Факты по ХОЗЛ в Кыргызстане В 2002 г. было зарегистрировано около больных ХОЗЛ Показатели смертности от ХОЗЛ в Кыргызстане в 3-4 раза превышают среднеевропейские С 1981 по 2001 год смертность от ХОЗЛ увеличилась почти в 4 раза

G lobal Initiative for Chronic O bstructive L ung D isease В сотрудничестве с: Национальным институтом сердца, легких, крови и ВОЗ В сотрудничестве с: Национальным институтом сердца, легких, крови и ВОЗ Глобальная инициатива против хронического обструктивного заболевания легких

Факторы риска ХОЗЛ Экзогенные: Курение Профессиональные вредности (пыль и химикаты, поллютанты внутри и вне помещений) Респираторные инфекции Социально-экономический статус Эндогенные: Генетические ( дефицит альфа-1- антитрипсина) Гиперреактивность бронхов

Факторы риска ХОЗЛ Курение является основной причиной ХОЗЛ В США 47,2 млн. человек ( 28% мужчин и 23% женщин) курят По данным ВОЗ к 2025 г. число курящих в мире возрастёт с 1,1 млрд. до 1,6 млрд.

Патогенез Недостаточность мукоцилиарной транспортной системы (включающий реснитчатый эпителий и бронхиальную слизь). Гиперплазия БК и гипертрофия БЖ (сопровождающиеся гиперсекрецией слизи, изменение реологических свойств слизи) Недостаточность гуморальных и клеточных механизмов защиты легких Нарушение баланса между ингибиторами протеиназ(ААТ) и протеиназами (НЭ) в легких

Курение Альвеолярный макрофаг Нейтрофил НХФ IL-8 ЛТВ4 Протеазы: Нейтрофильная эластаза Катепсин G Коллагеназа Протеазы Ингибиторы протеаз Альфа-1-антитрипсин Дисбаланс Эмфизема Хр.бронхит ХОЗЛ Клеточные механизмы воспаления при ХОЗЛ ( P.Barnes, 2000 ) Деструкция альвеол Альвеолы Деструкция реснитчатого эпителия Мокрота CD8+лимфоциты TNF-a +

Диагностика ХОЗЛ Анамнез Клиническое обследование Лабораторные и инструментальные исследования.

АНАМНЕЗ Курение (с какого возраста, сколько сигарет в день) Факторы окружающей среды (загазованность, запыленность, задымленность производственных объектов и помещений) Частые ОРЗ Кашель – в подавляющем большинстве случаев продуктивный (кашель наблюдается в течение 3-х месяцев в году и на протяжении как минимум двух лет подряд) Одышка – вначале при значительных ФН, с течением времени прогрессирующая до степени тяжелой дыхательной недостаточности Прогрессирование болезни – выраженность клинических признаков у больных ХОЗЛ постоянно нарастает, что также является существенным диагностическим признаком болезни

Клиническое обследование Диффузный цианоз на поздних стадиях Признаки бронхиальной обструкции: жесткое дыхание с удлиненным выдохом, сухие свистящие и жужжащие хрипы Признаки выраженной эмфиземы : бочкообразная грудная клетка, коробочный звук и опущение границ легких перкуторно, ослабленные дыхание и тоны сердца при аускультации Симптомы уточняющие тяжесть течения: дыхание через сомкнутые губы, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, втяжение межреберий При осложнении ХОЗЛ с ХЛС: признаки застоя в БКК.

Исследования обязательные при ХОЗЛ Пикфлоуметрия Спирометрия Рентгенография ( при первом обращении и по доступности )

Пикфлоуметрия Тест на обратимость Прирост МСВ <15% по отношению к исходному Вариабельность Разница между утреня- yим и вечерними зна- гениями МСВ <10%

Спирометрия: норма и ХОЗЛ

Спирометрия (GOLD, 2003) Показатели Норма (% от д.величины) ЖЕЛ >80 ФЖЕЛ >80 ОФВ1 >80 ОФВ1/ФЖЕЛ >80 МСВ >80 МОС25 >60 МОС50 >60 МОС75 >60

Исследования по показаниям при ХОЗЛ Общий анализ крови Посев мокроты Имуннологические исследования Исследование уровня альфа 1-антитрипсина Рентгенография Газы крови, пульсоксиметрия ЭКГ, ЭХО-КГ Бронхоскопия

Симптомы обострения ХОЗЛ Нарастание одышки Усиление кашля Увеличение количество мокроты и гнойный ее характер Снижение переносимости физической нагрузки Ухудшение показателей спирометрии

Эндоскопическая картина в норме и при ХОЗЛ нормаХОЗЛ

Слизистая бронхов в норме и при ХОЗЛ Реснички у здорового человека Бронхиальный эпителий у курящего Бронхиальный эпителий у больного с ХОЗЛ

Осложнения ХОЗЛ Эмфизема легких Дыхательная недостаточность ЛГ и ХЛС

Лечение ХОЗЛ Это длительный, непрерывный, чаще по- жизненный процесс. Лечение проводится преимущественно в амбулаторных условиях.

Лечение ХОЗЛ ( основные компоненты ) Обучение Контроль факторов риска Медикаментозная терапия Длительная оксигенотерапия Реабилитационные программы

Цели лечения Уменьшение выраженности симптомов Снижение частоты обострений Удлинение сроков ремиссии заболевания Сохранение оптимальной вентиляционной функции легких Повышение толерантности к физической нагрузке Улучшение качества жизни

Медикаментозное лечение ХОЗЛ Бронходилятаторы – базисная терапия ХОЗЛ Муколитические средства (при нарушении выделения мокроты-ацетилцистеин, амброксол) Антибактериальные средства (при наличие клинических признаков интоксикации и гнойных элементов в мокроте) Иммуннотерапия (вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции)

Бронходилятаторы -Холинолитические средства: -А) короткого действия (6-8 ч) и не селективные: ипратропиум бромид (Атровент, тровентол и др.) -Б) длительного действия (>24 ч), селективные: тиотропиум бромид -Бетта 2 агонисты: -А) короткого действия (4-6 ч) (сальбутамол, беротек) -Б) длительного действия (>12 ч) (сальмотерол, формотерол, савентол) -Метилксантина: -А) короткого действия (6-8 ч) (теофильлин, эуфиллин, аминофиллин) -Б) длительного действия (24 ч), (теопек, тео-24, теофиль CP, аминофиллин ретард) -Комбинированные бронходилятационные средства: -А) Беродуал (фенотерол + ипратропиум бромид) -Б) Комбивент сальбутамол ипратропиум бромид)

Бронходилятаторы при ХОЗЛ Предпочтительно ингаляционное введение Выбор между В2-агонистами, холинолитиками и ксантинами зависит от возможностей и переносимости Более удобны препараты пролонгированного действия Бронходилятаторы применяются по необходимости или как базисная терапия для профилактики или снижения интенсивности симптомов Комбинируя бронходилятаторы можно повысить эффективность и сократить риск побочных действий по сравнению с простым повышением дозы одного препарата

Кортикостероиды при ХОЗЛ ( основные положения ) Длительное лечение ингаляционными КС показано при ОФВ1 <50% ( тяжёлый ХОЗЛ ) с повторяющимися обострениями и в случае эффективности 6-12 недельной пробной терапии ( прирост ОФВ1 >15% в острой бронходилятационной пробе с В2-агонистом короткого действия). Комбинация ингаляционных КС с В2-агонистами длительного действия более эффективна, чем раздельное применение этих же препаратов. Длительное лечение таблетированными КС не рекомендуется.

Кортикостероиды (КС) при ХОЗЛ Препарат Дозиров. аэрозоль Небул. (мг/мл) Внутрь (мг) Инъекц. ф-ма(мг) Дл-ть д-ия Беклометазон 100, 250,400 (ДА, ПИ) 0,2-0, ч. Будесонид 100,200,400 ( ПИ) 0,2; 0,25; 0, ч. Флютиказон (ДА,ПИ) >12 ч. Триамциналон 100 (ДА) 40 - Преднизон Метилпредниз , 8, 16 4, 8 Ингаляционные КС Системные КС

Комбинация В2-агонистов длительного д-я с кортикостероидами в одном ингаляторе Препарат Дозированный аэрозоль ( мкг ) Формотерол/будесонид 4,5/80; 160 ( ПИ ) 9/320 ( ПИ ) Сальмотерол/флутиказон 50/100; 250; 500 ( ПИ ) 25/50; 125; 250 ( ПИ )

Муколитики при ХОЗЛ При ХОЗЛ рекомендуется длительное использование карбоцистеина (Флюдитек) и ацетилцистеина как антиоксидантных средств.

Противокашлевые средства Регулярное использование противопоказано.

Антибиотики при ХОЗЛ Показаны при присоединении бактериальной инфекции (повышение температуры тела, усилении одышки, появлении кашля с гнойной мокротой). Препараты выбора: амоксициллин, или макролиды (рокситромицин и др.), или защищённые пенициллины (амоксиклав, уназин), или респираторные фторхинолоны, или цефалоспорины II-III поколения.

Лечения ХОЗЛ при всех стадиях Устранение вредных агентов - отказ от курения - устранение поллютантов в жилых помещениях - устранение промышленных агентов Вакцинация от гриппа

Лечение ХОЗЛ при Стадии 0: Риск развития Характеристики Рекомендуемое лечение - Хронический кашель с мокротой - Нормальная спиро- метрия нет

Лечение ХОЗЛ при Стадии I: Легкая тяжесть -ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70 % -ОФВ 1 > 80 % от должного -хр.кашель с мокротой Бронхолитики короткого действия по потребности Характеристики Рекомендуемое лечение

Лечение ХОЗЛ при Стадии II: Средняя тяжесть -ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70 % - 50% < ОФВ 1 < 80 % от должного - хр.кашель с мокротой, одышка -Регулярный прием одного или более бронхолитиков -ИГК по показаниям и при хорошем действии на функцию лёгких -Реабилитация Характеристики Рекомендуемое лечение

Лечение ХОЗЛ при Стадии III: Тяжёлое течение -ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70 % -ОФВ 1 < 50% от должного и/или лёгочная недостаточность или недостаточность правых отделов сердца -Регулярный прием одного или более бронхолитиков -ИГК по показаниям и при хорошем действии на функцию лёгких -Лечение осложнений -Длительная оксигенотерапия -Реабилитация -Определение показаний для хирургического лечения Характеристики Рекомендуемое лечение

Длительная оксигенотерапия при ХОЗЛ Методика: ингаляция обо- гащённого О2 воздуха в тече часов при помощи концен- траторов кисло- рода Концентратор кислорода

Длительная оксигенотерапия при ХОЗЛ Показания: PаО 2 при дыхании комнатным воздухом 55 мм рт. ст. или SаО 2 88% 2. РаО мм рт. ст. или SаО2=89% и наличии одного из следующих состояний: периферические отеки, связанные с застойной сердечной недостаточностью P-pulmonale на ЭКГ (зубец Р >3 мм в стандартных отведениях II, II, aVF) эритроцитоз (показатель гематокрита >55 %)

Реабилитационные программы при ХОЗЛ Дозированные физические упражнения Правильное питание Дыхательная гимнастика (дыхание через сомкнутые губы, диафрагмальное дыхание) Образовательные программы

Профилактика ХОЗЛ 1. Отказ от курения 2. Устранение контакта с поллютантами внутри и вне жилых помещений 3. Профилактика ОРИ и вакцинация от гриппа

ОРИ и ХОЗЛ (факты) В 50-60% случаев обострения ХОЗЛ связаны с респираторной инфекцией Частота госпитализаций и смертность от ХОЗЛ выше в период эпидемических вспышек гриппа Вакцинация снижает смертность от ХОЗЛ почти на 50% ( GOLD, 2003 )

Противогриппозные вакцины Живые ( практические не применяются) Инактивированные: - цельновирионные (ограничено применение) Активно применяемые и безопасные - расщеплённые (сплит-вакцина) – «Ваксигрипп», «Бегривак», «Флюарикс» - субъединичные – «Инфлювак», «Агриппал», «Гриппол»

Сравнительная характеристика иммуногенности вакцин от гриппа Вакцина Содержание вирусных белков, обеспечивающих образование защитных антител в 1 дозе Флюарикс 89% Инфлювак 61% Ваксигрипп 80%

Бактериальные вакцины Препараты микробного происхождения I-го поколения: микробные липополисахариды (пирогенал, продигиозан), дрожжевые гидролизаты (натрия нуклеинат) Бактериальные лизаты с вакцинальным эффектом (ИРС-19, бронхо-мунал) Комбинированные препараты, содержащие рибосомы бактерий (вакцинальный эффек) и мембранные фракции бактерий (неспецифическая иммуномодуляция) - РИБОМУНИЛ