К РЕДИТ 7 Карагандинский Государственный Медицинский Университет Кафедра хирургической стоматологии Выполнила: студентка группы Сулейменова М.М. Проверил: преподаватель Токбергенова А.Т. Караганда 2016 год
К ЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Пациент К., 31 год, обратилась с жалобами на отсутствие жевательных зубов на нижней челюсти справа и слева. Из анамнеза: зубы удалили более 10 лет назад по поводу хронического периодонтита. В анамнезе жизни: сахарный диабет типа-2, хронический генерализованный пародонтит. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. t-36.2C., ЧДД - 16 в мин., ЧСС - 72 в мин., АД - 130/90 мм рт. ст. Лицо симметричное. Кожные покровы не изменены. Открывание рта свободное. Имеются концевые дефекты на нижней челюсти справа и слева. 3.5, 3.6, 3.7, 3.8, 4.5,4.6,4.7,4.8 зубы отсутствуют. Коронки остальных зубов интактные. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Альвеолярный отросток в области удалённых зубов атрофирован примерно на 1/2. От съёмного протезирования пациентка категорически отказывается. При рентгенологическом исследовании определяется атрофия альвеолярного отростка нижней челюсти на 1/2. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Интерпретируйте данные опроса. 3. Интерпретируйте данные общего и местного осмотра. 4. Интерпретируйте данные рентгенограммы. 5. Распишите план обследования. 6. Проведите подготовку полости рта для имплантации. 7. Обоснуйте возможную причину осложнения. 8. Распишите план лечения.
О ТВЕТ 1. На основании жалоб : на отсутствие жевательных зубов на нижней челюсти справа и слева, данных объективного исследования : Имеются концевые дефекты на НЧ справа и слева. 3.5, 3.6, 3.7, 3.8, 4.5,4.6,4.7,4.8 зубы отсутствуют. Коронки остальных зубов интактные. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Альвеолярный отросток в области удалённых зубов атрофирован примерно на 1/2. данных дополнительного метода исследования : При рентгенологическом исследовании определяется атрофия альвеолярного отростка НЧ на 1/2. поставлен предварительный диагноз : Частичная вторичная адентия, осложненная атрофией альвеолярного отростка, дефект зубного ряда НЧ 1 класс по Кеннеди, хронический генерализованный пародонтит.
2. Данные опроса: Из анамнеза : так как зубы удалили более 10 лет назад по поводу хронического периодонтита имеется выраженная атрофия альвеолярного отростка НЧ на 1/2. В анамнезе жизни : сахарный диабет типа-2, который может осложниться заболеваниями пародонта, кариесом (так как снижена саливация), остеопорозом костной ткани и медленным заживлением ран. Необходимо уточнить длительность диабета (чем дольше заболевание наблюдается у пациента, тем выше риск имплантологического лечения), стадию заболевания. Если пациент хорошо контролирует СД, то имплантация зубов возможна. Если пациенту рекомендована только гипогликемическая диета, то шансы на хорошую приживаемость импланта у такого пациента выше, чем у пациента, принимающего гипогликемические препараты. Пациентам с плохо контролируемым сахарным диабетом и пациентам, которые нуждаются в инсулинотерапии, имплантация зубов не рекомендуется. Пациенты с 1 типом сахарного диабета хуже переносят имплантацию, чем пациенты, имеющие 2 тип диабета, в силу более тяжелого течения заболевания. Также в анамнезе имеется хронический генерализованный пародонтит. Наличие у пациента сопутствующих заболеваний, таких как кариес, пародонтит, ксеростомия, инфекционные осложнения, болезни сердца и сосудов снижают успех имплантологического лечения. Но если десна бледно-розовая без признаков воспаления, то заболевание находится в стадии ремиссии и прогноз более благоприятен. Необходимо подробнее выяснить наличие у пациента сопутствующих заболеваний, являющихся противопоказаниями к имплантации (крови, психические, опухоли, Tbc и др.)
3. Данные внешнего и местного осмотра: Внешний осмотр : общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Лицо симметричное. Кожные покровы не изменены. Открывание рта свободное. Данные осмотра свидетельствуют об отсутствии острых инфекций, заболеваний ВНЧС Осмотр полости рта : Имеются концевые дефекты на НЧ справа и слева. 3.5, 3.6, 3.7, 3.8, 4.5,4.6,4.7,4.8 зубы отсутствуют. Коронки остальных зубов интактные (наличие кариозных зубов требует предварительной санации). СОПР бледно-розового цвета, что исключает инфекционные, аллергические и другие заболевания слизистой оболочки.. Альвеолярный отросток в области удалённых зубов атрофирован примерно на ½, что обусловлено давностью удаления и отсутствием адекватного протезирования, в результате недостаточности физиологической нагрузки на альвеолярный отросток происходит рассасывание костной ткани и уменьшение ее объема. Хронический пародонтит также может приводить к резорбции костной ткани. Необходимо оценка состояния гигиены ПР при помощи индексов, неудовлетворительное состояние гигиены ПР является местным относительным противопоказанием. 4. Данные рентгенограммы: При рентгенологическом исследовании определяется атрофия альвеолярного отростка нижней челюсти на ½, что свидетельствует о средней степени тяжести хронического генерализованного пародонтита. Необходимо определить расстояние до нижнечелюстного канала, которое при имплантации должно составлять не менее 10 мм, если меньше, то необходима специальная подготовка, чтобы не повредить нерв
5. План обследования: Необходима консультация эндокринолога для определения возможности и особенностей проведения лечения, исследование крови на уровень глюкозы для определения компенсации диабета. Уровень глюкозы должен быть не более 7 моль/л. В стадии компенсации при СД-2 возможна имплантация, если не нарушен метаболизм костной ткани Рентгенография в различных вариантах. На основании данных прицельных снимков, ОПТГ и КТ, 3Д-моделирования оценивается плотность костной ткани, ее структура, состояние опорных зубов и зубов-антагонистов. Так как имеется СД 2 типа, есть вероятность развития остеопороза и плотность костной ткани может уменьшаться. Детально исследуется топография нижнечелюстного канала. На рентгенограммах выделяются все топографо-анатомические ориентиры и намечаются места введения имплантата по их расчетным данным. Лабораторные анализы : ОАК, ОАМ, анализ крови на содержание сахара, биохимический анализ крови, группа крови, резус-фактор, коагулограмма Изготовление диагностических моделей, хирургический шаблон 6. Подготовка полости рта для имплантации: 1)Полная санация ПР, в данном случае необходимости нет, так как остальные зубы интактные 2) Гигиеническая подготовка, направленную на снижение инфекционных очагов в полости рта - обязательное обучение пациента гигиене ПР и специфическому уходу за супраструктурами имплантата. Пациент должен строго соблюдать ГПР и отказаться от вредных привычек, в том числе курения 3) Антибиотики еще за сутки до имплантации и на 10 дней после. Прием антимикробных препаратов перед операцией положительно влияет на успех имплантации, особенно при наличии СД, так как заживление может быть замедленным (снижается общий иммунитет и ухудшается кровоснабжение сосудов). Это позволит избежать присоединения вторичной инфекции и осложнения послеоперационного периода воспалением. Вплоть до окончательного приживления имплантата пациенты должны регулярно посещать врача. 4) Процесс лечения проходит под наблюдением врача-эндокринолога при постоянном контроле уровня глюкозы в крови – этот показатель должен составлять 7 моль/л. Крайне важно до и после операции сохранять адекватный уровень сахара в крови. Резкие колебания уровня глюкозы недопустимы. Необходимо принимать все препараты для контроля диабета
7. Возможная причина осложнений Так как сахарный диабет является заболеванием, нарушающим обменные процессы в организме, и приводит к изменению гормонального и иммунного фона, такими факторами будут осложнения: - Проблемы с приживаемостью имплантата, его отторжение. - Нарушения образования костной ткани (остеоинтеграции) вокруг имплантата Из-за попадания инфекции в рану вокруг искусственного зуба или же несоблюдения гигиенических правил может развиться п ереимплантит- воспаление тканей вокруг имплантанта, которое относится к серьезным осложнениям. 8. План лечения: Так имеется атрофия альвеолярного отростка на ½ возможно перед имплантацией проведение костной пластики для увеличения объема костной ткани, особенно если до нижнечелюстного канала менее 10 мм. В ходе первой операции через вертикальный разрез по альвеолярной дуге формирование тоннеля и введение материала. Спустя 6 месяцев, в альвеолярном отростке формирование ложа, установка имплантатов, которые затем ушивают наглухо узловыми швами. Спустя 45 мес. протезирование Субпериостальная (поднадкостничная) имплантация показана при невозможности проведения внутрикостной имплантации зубов из- за недостаточной высоты альвеолярной части челюсти и выраженной атрофии костной ткани, при невозможности наращивания костной ткани для проведения дентальной имплантации.
У ВЕЛИЧЕНИЕ ОБЪЕМА АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА широко применяют трансплантацию разных костно- пластических материалов Противопоказаниями к операции увеличения объема альвеолярного отростка могут быть: - отсутствие у пациента желания проведения данной операции; - плохая гигиена полости рта; - заболевания крови; - заболевания эндокринной системы; - остеопороз; - ранее проведенная лучевая или химиотерапия; - иммунодефицитные процессы; - вредные привычки (курение). Схема операций увеличения объема альвеолярного отростка: а - горизонтальное увеличение; б - вертикальное увеличение; 1 - слизистая оболочка альвеолярного отростка; 2 - мембрана; 3 - трансплантационный материал; 4 - пены; 5 - альвеолярный отросток челюсти
М ЕТОД НАПРАВЛЕННОЙ ТКАНЕВОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ (НТР) – + является более простой и менее атравматичной для пациента. + возможно увеличить как высоту кости, так и ее ширину. Подсаживаемый костный материал: гранулы синтетического гидроксиапатита (безопасны, но менее эффективны ) натуральный костный материал чужеродного происхождения (очень эффективны, но имеется теоретический риск переноса вирусов) аутогенная костная стружка (в этом случае костная ткань берется у самого человека, в участках, где ее много, например, в области ветви нижней челюсти). Практически отсутствует риск отторжения материала, но требуется небольшая дополнительная операция по забору кости Специальная мембрана - накладывается поверх подсаживаемого костного материала, после чего лоскуты СО над ней наглухо ушибаются. Способствует надежной изоляции костного материала от окружающих мягких тканей (слизисто-надкостничного лоскута), препятствует вымыванию костного материала из раны через ушитую линию разреза. могут быть резорбируемыми (рассасываются сами, их не нужно удалять) и нерезорбируемыми
М ЕТОД ПОДСАДКИ КОСТНОГО БЛОКА аутогенный костный блок, который берется у самого пациента на других участках челюсти привинчивается к кости при помощи винтов для остеосинтеза потом может дополнительно покрываться костной стружкой или синтетическими гранулами гидроксиапатита, и обязательно мембраной. слизистая оболочка наглухо ушивается Минусы : операция забора материала более травматичная, чем даже забор аутогенной костной стружки имеет больше осложнений
К ОСТНАЯ ПЛАСТИКА : ОСЛОЖНЕНИЯ возможно обнажение мембраны через линию швов, что во многих случаях приводит к гнойному воспалению раны. использование подсадки костного блока при недостаточной скорости васкуляризации может привести к секвестрации (отторжению) участков костного блока или его целиком при использовании костных блоков наблюдается потеря объема костного блок а в процессе интеграции его в ткани – порой до 50%, что может быть критичным и потребовать повторной операции возможен отрыв прижившегося костного блока (во время вкручивания импланта), что связано с недостаточной интеграцией блока в собственную костную ткань челюсти.
8. План лечения Субпериостальная имплантация 1. Получение оттисков для изготовления индивидуальной ложки. 2. Ход операции: обработка операционного поля, разрезы слизистой и отслаивание слизисто-надкостничного лоскута в области отсутствующих моляров НЧ. Посередине альвеолярного гребня бором сформировать паз. 3. индивидуальной ложкой получают оттиск с кости НЧ. Рана закрыта, ушита кетгутом. 4. Изготовление предложенной конструкции: перфорированная пластинка имеет высоту 5 мм, ширину 2 мм и расположена под углом 60 o к крепежным элементам. Площадь отверстий обеих пластин составляет 50% от общей площади пластин. 5. Через день после первой операции вторая. Рану раскрыть, провести ревизию костных выемок. Установка имплантата. Ушита. 6. Протезирование на 7-й день после операции при отсутствии осложнений, перкуссия имплантатов безболезненная, слизистая в области имплантатов без признаков воспаления. Изготовление несъемных цельнолитых мостовидных протезов с опорой на имплантаты и естественные зубы.
К ЛАССИФИКАЦИЯ ЗУБНЫХ ИМПЛАНТАТОВ
П ОКАЗАНИЯ К ИМПЛАНТАЦИИ одиночный включенный дефект зубного ряда при интактных, т.е. здоровых соседних зубах, так как позволяет сохранить их ограниченные включенные дефекты зубного ряда Отсутствие рядом стоящих 2-3 зубов концевые дефекты зубного ряда затруднения при других видах протезирования вызваны наличием только одной точки опоры в виде предыдущего зуба Полное отсутствие зубов особенно при снижении высоты альвеолярных отростков. Непереносимость съемных протезов вследствие повышенной чувствительности к акрилатам (основному компоненту съемных протезов) или при выраженном рвотном рефлексе.
Рис. Классификация дефектов зубного ряда по Кеннеди (Kennedy E., 1928): I - дефект зубного ряда первого класса; II - дефект зубного ряда второго класса; III - дефект зубного ряда третьего класса; IV - дефект зубного ряда четвертого класса
АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ заболевания крови и кроветворных органов. нарушение свертываемости крови делает любую операцию невозможной в силу развития серьезных кровотечений. заболевания ЦНС (как врожденные, так и приобретенные). психические заболевания, при которых пациент может неадекватно воспринять информацию о правилах поведения во время и после лечения. злокачественные новообразования органов и систем (рак, саркома). Хирургическое вмешательство может повлиять на рост и метастазирование опухоли. иммунопатологические состояния хирургические вмешательства требуют некоторого времени активной и довольно напряженной работы иммунной системы для нормального заживления тканей) системные заболевания соединительной ткани. Имплантация весьма требовательна к росту и развитию соединительной ткани вокруг имплантата, поэтому такие заболевания как СКВ, склеродермия, ревматические, ревматоидные и др. заболевания делают процесс установки имплантата невозможным туберкулез и его осложнения некоторые заболевания СОПР : ХРАС, красная волчанка, пузырчатка, синдром Шегрена и др. Сахарный диабет I типа Гипертонус жевательных мышц, бруксизм.
О ТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к имплантации зубов относятся: Отсутствие санации полости рта (наличие кариозных зубов, например) Неудовлетворительная гигиена полости рта (данный пункт является прямым показанием для назначения съемного протезирования) Гингивит (воспаление десны инфекционной и неинфекционной природы) Маргинальный периодонтит (воспаление тканей, окружающих зубы) Патологические прикусы заболевания височно-нижнечелюстного сустава (артрозоартриты) Выраженная атрофия или дефект костной ткани альвеолярного отростка курение, алкоголизм, наркомания беременность
О БЩИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Общие хирургические основания для отказа от любого вмешательства. Противопоказания к проведению обезболивания (например, непереносимость анестезии). Некоторые общесоматические заболевания, на которые может повлиять имплантация (например, эндокардит и другие сердечные заболевания, ревматические заболевания и др.). Некоторые виды лечения, которые могут повлиять на заживление и сохранность им плантата после протезирования, на окружающие имплантат ткани (например, применение иммунодепрессантов, антикоагулянтов, антидепрес сантов, ци тостатиков и некоторых других веществ). Заболевания ЦНС (психические расстройства). Дистресс-синдром (сильный и продолжительный стресс, вызванный различными причинами) Истощение организма ( кахексия ) Неудовлетворительная гигиена полости рта (данный пункт является прямым показанием для назначения съемного протезирования)
М ЕСТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ недостаточная склонность к гигиене полости рта ; недостаточное наличие костной ткани или не подходящая структура костной ткани; неблагоприятное расстояние до Nervus alveolaris inferior, до верхнечелюстной и носовой пазух. Существуют также противопоказания временного характера: острые заболевания; стадии реабилитации и выздоровления ; беременность ; наркотическая зависимость; состояние после облучения (минимум в течение года)
О СНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ Для успешной установки имплантатов: 1. Ширина костной ткани в щечно-язычн ом отделе не менее 6 мм. 2. Расстояние между корнями соседних зубов не менее 8 мм. 3. Толщина кости над нижнечелюстным каналом и ниже гайморовой пазухи 10 мм (или необходима специальная оперативная подготовка). 4. Для изготовления супраконструкции с опорой на имплантаты расстояние между зубными дугами 5 мм.
И НФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ Пациент может дать согласие на предложенное имплантационное лечение только в том случае, если предварительно ему были детально разъяснены следующие темы: Альтернативы лечения - для решения конкретной проблемы лечения может существовать несколько вариантов Риски при имплантационной хирургии - любая хирургическая процедура содержит определенный риск в виде местных осложнений или нежелательных системных побочных эффектов. К местным осложнениям относится повреждение соседних анатомических структур (нервов, кровеносных сосудов, зубов, придаточных пазух). Пациент должен быть информирован также о возможности немедленных или отдаленных послеоперационных осложнений периимплантит, фрактура имплантата, опирающейся на имплантат ортопедической конструкции или ее части и т.д.. Отдаленные прогнозы с имплантатами - основываясь на отдаленных результатах клинических исследований, хирург- имплантолог может дать оценку отдаленного прогноза определенной системы имплантатов и проинформировать об этом пациентов. Стоимость - приблизительной стоимости предложенной имплантационной терапии.
Х ИРУРГИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ Первичное прохождение кости для определения оси имплантата При необходимости проводится рентгенологический контроль со сверлом
Х ИРУРГИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ Препарирование гребня кости. С помощью копьевидного сверла или шаровидного бора перфорируется кортикальная пластинка и формируется вход в ложе кости. Эти 2 сверла не используются для препарирования кости вглубь.
Х ИРУРГИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ Создание ложа имплантата сверлом диаметром 2,3 мм на окончательную глубину. Необходимо работать в возвратно- вращающем режиме микромотора. При необходимости проводится рентгенологический контроль
Х ИРУРГИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ Используется также как спиральное сверло, но диаметр 2,5 мм. Необходимо работать в возвратно-вращающем режиме микромотора.
Х ИРУРГИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ Окончательная подготовка кости под ложе имплантата. Если диаметр имплантата больше 3,8 мм, то дальнейшее препарирование происходит сверлами последовательных диаметров. Диаметр и длина последнего сверла должны соответствовать диаметру имплантата
Х ИРУРГИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ Имплантат достается из контейнера, с использованием ключа для микромотора. На низкой скорости вкручивается в подготовленное ложе на несколько оборотов. Используя ключ для установки имплантата без резинового кольца имплантат докручивается до необходимой глубины.
Х ИРУРГИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ Вкручивается винт-заглушка. Рана ушивается.
С ПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология Бернадский Ю. И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии / Ю. И. Бернадский М.: Медицинская литература, с. 3. Дентальная имплантология. Основы теории и практики. Параскевич В.Л surgery.ru/view/stomatologicheskaya_implantologiy a/ surgery.ru/view/stomatologicheskaya_implantologiy a/ 5. nov_2011&menu=Stomatologiya_ivanov_ nov_2011&menu=Stomatologiya_ivanov_