СРС На тему: «Синдром гастроэзофагеального рефлюкса» Выполнила: Омарова Данагуль студ ОМ Проверила:Тусупбекова К.Т Караганда 2017

Введение Этиология Патогенез Анатомия и физиология пищевода и желудка Защитные механизмы Причины рефлюкс эзофагита Предрасполагающие факторы развития рефлюксной болезни Клиническое значение,проявления Исследование Жалобы при данном заболевании Диагностика рефлюкс эзофагита Лечение рефлюкс эзофагита Режим питания образ жизни больного с рефлюкс эзофагитом Диета при рефлюкс эзофагите Прогноз Заключение Вывод Литература

Рефлюкс эзофагит (ГЭРБ)- это хроническое заболевание, характеризующиеся патологическим забросом содержимого желудка в пищевод.

Анатомия и физиология пищевода и желудка Чтобы понять, как развивается рефлюкс - эзофагит обратимся к строению желудочно-кишечного тракта. Пищевод это полый орган, находящийся позади трахеи. Длина его, как правило, составляет см. - у женщин и – у мужчин. Пищевод состоит из нескольких слоёв: слизистая оболочка, мышечная оболочка и наружная оболочка. Основная функция пищевода это продвижение комка пищи к желудку. Слизистая оболочка образует 7-10 продольных складок, которые помогают продвижению пищи к желудку.

* Большинство клиницистов трактуют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь как разной степени выраженности повреждения слизистой оболочки дистального отдела пищевода, сопровождающиеся характерными клиническими симптомами и возникающими вследствие постоянного патологического заброса (рефлюкса) желудочного дуоденального содержимого в просвет пищевода.

* Патогенез * Рефлюкс-эзофагит является следствием желудочно- пищеводного рефлюкса. Он развивается тогда, когда под действием соляной кислоты, пепсина или желчи нарушается защитная функция слизистой пищевода. При легком эзофагите изменения слизистой сводятся к инфильтрации ее гранулоцитами, в том числе эозинофилами, гиперплазии базального слоя эпителия и удлинению сосочков собственной пластинки слизистой. Эндоскопическая картина может оказаться нормальной. При эрозивном эзофагите эзофагоскопия выявляет выраженную гиперемию и отечность слизистой, кровоточивость, линейные эрозии, экссудат. Фиброз пищевода и сужение просвета пищевода приводят к появлению рубцовой стриктуры пищевода. Она наблюдается примерно у 10% больных рефлюкс- эзофагитом. Короткие стриктуры (от 1 до 3 см) обусловлены рефлюксом и развиваются в дистальном отделе пищевода вблизи перехода плоского эпителия в цилиндрический ( рис ). Протяженные стриктуры обусловлены частой рвотой или установкой назогастрального зонда на длительный срок.эзофагите эрозивном эзофагите Фиброз пищевода рубцовой стриктуры пищевода рефлюксом рис рвотой

Причины рефлюкс эзофагита * Основная причина развития рефлюксной болезни это нарушение работы нижнего пищеводного сфинктера, снижение его мышечного тонуса. Нижний пищеводный сфинктер остаётся всё время открытым или частично открытым, что позволяет содержимому желудка свободно попадать в пищевод. * Причины этого нарушения: * нервные перегрузки * химические или пищевые факторы * повышение давления в брюшной полости

* Имеют значение гастропарез, снижение выработки слюны (болезнь Шегрена), нарушение холинергической иннервации пищевода. * Особую роль в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни отводят микроорганизмам Helicobacter pylori. Напитки, содержащие кофеин (кофе, чай, какао, кока-кола и пепси-кола), соки (особенно из цитрусовых), алкоголь, молоко, томаты, хрен, лук, чеснок, перец и другие специи повышают кислототворную функцию желудка и снижают тонус нижнего замыкателя пищевода. * Гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь следует отличать от вторичного рефлюкс-эзофагита, что наблюдается при язвенной болезни, скользкой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы после операции на желудке, при склеродермии, раке пищевода и др.

* Ещё одной причиной развития рефлюксной болезни, может быть грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы (грыжа), при повышении внутрибрюшного давления (например, подъём тяжести), часть желудка и его содержимое проникает в грудную полость.

* Предрасполагающие факторы развития рефлюксной болезни: 1. вынужденное положение тела с наклоном вперёд 2. избыточная масса тела 3. курение, употребление алкоголя 4. употребление специй, кофе, шоколада 5. беременность 6. приём некоторых препаратов, таких как нитроглицерин, метопролол 7. язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки В принципе, любой фактор может привести к забросу желудочного содержимого в пищевод. Иногда достаточно просто наклониться, и возникает дискомфорт.

* Симптомы рефлюкс эзофагита * Самым частым симптомом является изжога - ощущение жжения в области верхней части пищевода. * Изжога появляется после еды, особенно после таких продуктов как: кофе, алкоголь, специи, жирная пища, горячая пища. Появляется при наклоне вперёд или в горизонтальном положении. Отрыжка воздухом или, кислым содержимым - является вторым по частоте симптомом проявления болезни. Изжога *

* Ощущение затруднения при глотания и прохождения пищи (дисфагия). Боль при прохождении пищи по пищеводу, чаще наблюдается при выраженном воспалении слизистой пищевода. Нужно отметить, что бывают и внепищеводные проявления (маски).

* Течение рефлюкс-эзофагита Сама болезнь длится годами. Без соответствующего лечения проявления заболевания со временем усиливаются. Хочется отметить, что данное заболевание успешно лечится, но после прекращения лечения довольно часто происходит рецидивы (возвращение симптомов заболевания), особенно если пациент не меняет образ жизни.

Диагностика рефлюкс эзофагита * Диагностика всегда начинается с беседы с врачом. Во время беседы врач выявит жалобы заболевания их тяжесть, продолжительность. Спросит о возможных сопутствующих заболеванию факторах. Особенно тщательно осведомится о продуктах питания, которые вы, чаще всего употребляете. После этого врач вас осмотрит.

Осмотр ротовой полости Врач попросит открыть рот и показать язык. При рефлюкс эзофагите язык обложен белым налётом.

Пальпация живота

* ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия) - основной метод исследования при рефлюкс эзофагите. Это исследование проводится с помощью оптоволоконного зонда с камерой на конце. Этот зонд, вводят через рот, перемещая камеру в нужный участок пищеварительного отдела. В данном случае исследуется пищевод и частично желудок. Изображение проецируется на монитор компьютера, и врач функционалист видит слизистую пищевода. При рефлюкс эзофагите слизистая красного цвета (гиперемирована), также можно обнаружить и сам рефлюкс (заброс содержимого желудка в пищевод). Некоторые пациенты боятся делать эту процедуру, объясняя это тем, что она крайне неприятна. На самом деле сама процедура вызывает лишь легкий дискомфорт и тем более длится она совсем не долго. Без ФГДС нельзя с уверенностью сказать есть ли рефлюкс эзофагит или нет. Так же с помощью этого обследования можно взять биопсию (кусочек ткани из пищевода) в случае надобности. ФЭГДС

Рентгеновское исследование с использованием контраста. В качестве контраста используют Барий. Это жидкость белого цвета похожая на молоко. По вкусу напоминает мел. Эта жидкость абсолютно не токсична, не всасывается в кишечнике, зато хорошо видна на рентгеновском снимке (белого цвета). Для этой процедуры Вас попросят выпить стакан Бариевой смеси и лечь на спину. В этом положении Вам сделают рентген снимок, где будет виден патологический заброс бария из желудка в пищевод.

* Суточная РН метрия: исследование позволяющее определить суточное повышение кислотности (понижение РН) в пищеводе. В норме РН в пищеводе всегда должен быть больше 4 (то есть более щелочной) при частом попадании содержимого желудка (особенно соляной кислоты) в пищевод, pH снижается и становится кислым. Соответственно по суточному колебанию РН можно судить о частоте рефлюкса (чаще рефлюкс - ниже РН). Чем чаше рефлюкс в течение суток, тем сильнее проявляются симптомы заболевания (тяжелей форма).

* Эзофагоманометрия: исследование позволяющее оценить работу (сократительную способность) нижнего пищеводного сфинктера. Для этого вводятся через рот или нос специальные катетеры, которые измеряют давление внутри просвета пищевода. Давление в нижнем пищеводном сфинктере при отсутствии патологии составляет 6-25 мм рт. ст. При патологии давление снижается (расслабление сфинктера) и происходят рефлюксы. При присутствии «масок» назначают консультации специалистов и другие анализы, чтобы исключить другие заболевания. ЭКГ (электрокардиограмма) – осуществляется, чтобы исключить заболевания сердца (стенокардия) Рентгенография грудной клетки – для исключения легочных заболеваний (бронхит) Консультации стоматолога и отоларинголога при наличии «стоматологических и отоларингологических масок».бронхит

* Лечение рефлюкс эзофагита * Лечение всегда нужно начинать с устранения возможных причин: бросать курить, избавляться от избыточной массы тела, избегать стрессов. Чаще всего нужно корректировать диету. Без коррекции диеты эффект от медикаментозного лечения будет минимальный. Диету нужно держать всё время особенно строго соблюдать её во время присутствия симптомов заболевания.стрессов диету

* Режим питания образ жизни больного с рефлюкс эзофагитом 1. Режим дня должен быть построен так, чтобы исключить нервные перегрузки на работе или дома. 2. Сон. Немаловажно хорошо высыпаться (если есть возможность по 7-8 часов в день). Причём желательно спать на небольшой подушке, чтобы голова была выше тела на градусов. Такое положение необходимо, чтобы снизить число рефлюксов ночью. 3. Режим питания нужно составить таким образом, чтобы приём пищи происходил не реже, чем 4-5 раз в день и небольшими порциями. Немаловажно чтобы вечером пища принималась не позже, чем за 2-4 часа до сна. Во время еды стараться не переедать и кушать медленно (центр насыщения активируется на 20 минуте после начала еды), поэтому, если человек ест быстро, ему кажется, что он ещё голоден, продолжая приём пищи, хотя это уже не нужно. После еды нельзя находиться в положении лежа или сидя. Рекомендуется после еды прогулка пешком, которая позволяет пище быстрее усваиваться и скорее перемещаться из желудка в кишечник. 4. Не рекомендуется носить обтягивающую живот одежду – она увеличивает внутрибрюшное давление 5. Стараться не поднимать тяжести, а также меньше напрягать мышцы брюшного пресса 6. Исключить приём препаратов, которые снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера (нитраты, в-блокаторы, эуфилин, седативные, снотворные и другие).кишечник

* Диета при рефлюкс эзофагите * Начнём с продуктов, которые не рекомендуется употреблять при рефлюкс эзофагите При рефлюкс эзофагите следует исключить: * Алкоголь (повышает кислотность желудочного сока, тем самым увеличивая его агрессивность, и к тому же ещё сильней расслабляет нижний эзофагальный сфинктер) * Газированные напитки (попадая в желудок газы раздражают слизистую желудка вызывая увеличение секреции соляной кислоты) * Кофе и крепкий чай * Шоколад (вызывает расслабление нижнего эзофагального сфинктера) * Острые приправы * Грибы * Бобовые (фасоль горошек) – увеличивают внутрибрюшное давление приводя к увеличению количества рефлюксов * Маринады, копчёности * Любые консервы * Жирные продукты * Кислые соки * Капуста (свежая и квашенная) * Чёрный хлеб * Майонез, кетчуп * Чипсы и продукты такого рода * Жевательная резинка * Фастфуды (гамбургеры, картофель фри, хот-доги и так далее) * Жареные мясо, рыба, овощи * В острый период не рекомендуется употреблять свежие овощи и фрукты. Также нужно исключить любые продукты, от которых у вас появляется изжога.

* Продукты, которые можно использовать в пищу при рефлюкс эзофагите: * Молоко и сметана с низкой жирностью * Свежие куриные или перепелиные яйца варёные всмятку * Обезжиренный протёртый творог * Сухарики или размоченный белый хлеб * Всевозможные каши, варённые на воде * Паровые котлеты из телятины * Печёные не кислые яблоки * Запеченные в духовке овощи * Из вареных овощей также можно делать различные салаты или рагу * Вареная и печеная рыба не жирных сортов * Конечно, это далеко не весь список возможных блюд.

* Вывод * Отсутствие результатов со стороны медикаментов и стремительное прогрессирование эрозийного поражения пищеводных стенок обуславливает необходимость проведения хирургического вмешательства. Потребоваться кардинальное лечение рефлюкс- эзофагита может и при рубцевании тканей пищеводной полости. Нередко показаниями к хирургическому прижиганию пораженных участков также служит эрозия. Процедура представляет собой несложную эндоскопическую операцию.лечение рефлюкс- эзофагита

* С целью снижения числа рецидивов рефлюкс-эзофагита и его дальнейшего прогрессирования необходимо бороться со всеми факторами, способствующими его появлению. Пациенты должны неукоснительно соблюдать диету, бороться с излишками веса, пристрастием к табаку и алкогольсодержащим напиткам, менять режим отдыха и труда, правильно выбирать предметы одежды, избегать излишних нагрузок на свой брюшной пресс, ограничить прием некоторых лекарств. * При подтвержденных предраковых изменениях банальная изжога может служить сигналом к необходимости безотлагательного визита к своему врачу и своевременному обследованию. В случае пищевода Барретта эндоскопический осмотр с взятием биоптатов необходимо осуществлять ежегодно и даже чаще (если присутствует тяжелая дисплазия, установленная под микроскопом как минимум двумя специалистами-морфологами).

* * * * * * * *

* СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ