Повреждения пищевода Подготовил : Мырзаконыров Д. Б. С. Ж Асфендияров тында ғ ы Қ аза қ Ұ ялты қ медицина Университеті

Травмы пищевода относятся к разряду редких, но тяжелых и опасных для жизни повреждений, которые возникают, как правило, вследствие внезапного воздействия физического, химического факторов или самопроизвольного разрыва стенки пищевода. По данным судебно - медицинских протоколов при торакоабдоминальных травмах пищевод повреждается в 2,6 % случаев. Закрытые травмы груди при автомобильных авариях и падениях с высоты, а так же огнестрельные и колото - резанные ранения могут сопровождаться разрывами и повреждениями пищевода в сочетании с ранениями лёгких, сердца, диафрагмы, сосудов, что ещё больше ухудшает прогноз.

Наиболее частыми видами травм пищевода в мирное время являются ятрогенные повреждения. Это, как правило, различные механические травмы, нанесенные при инвазивных методах обследования и лечебных процедурах : эзофагогастроскопии, бужировании, кардиодилатации, интубации трахеи, зондировании желудка, установке стентов и др. К числу частых повреждений пищевода относятся инородные тела ( особенно у детей ). К более редким относятся спонтанные разрывы ( синдром Бурхаве ), глубокие химические ожоги с поражением всех слоёв стенки, а так же перфорации опухолей и пептических язв ( при тяжелых рефлюкс - эзофагитах, пищеводе Барретта ).

Основный виды и причины перфораций пищевода ятрогенные повреждения инородные тела ( рыбные, куриные косточки ) колото - резанные и огнестрельные ранения закрытые травмы спонтанные разрывы ожоговые поражения перфорации пептических язв перфорации новообразований

Факторы, способствующие повреждению пищевода дивертикулы ; пептические язвы ; эрозивные эзофагиты ( после химического ожога, ГЭРБ, ГПОД ); абсцессы лёгких, эмпиема плевры ; переполнение желудка, повышение внутрипищеводного давления ; новообразования ; аневризма аорты.

Спонтанный разрыв пищевода ( синдром Бурхаве, « банкетная травма »). Первое классическое описание СРП сделано ещё в H. Boerhaave описал фатальный СРП у главного адмирала морского флота Голландии Ван Вассенда. Первая успешная операция выполнена T. Sehcert (1911). Причиной СРП является, как правило, внезапное повышение внутрипищеводного давления при закрытом глоточно - пищеводном сфинктере. Пусковыми факторами являются чаще всего алкогольное опьянение, переедание, напряженная рвота с одновременным спазмом верхниего пищеводного сфинктера – при попытке сдержать рвоту. Описаны случаи СРП при эпилептическом припадке, во время родов, физическом перенапряжении.

Обычно СРП происходит в типичном месте – левой стенке эпифренальной ампулы, то есть слева над диафрагмой, продольно длиной от 1 до 7 см и сообщается с левой плевральной полостью ( редко с обеими полостями ). Некоторые авторы склонны отождествлять синдром Бурхаве с синдромом Маллори - Вейса. Однако при похожих причинных условиях при синдроме Маллори - Вейса разрыв слизистой оболочки происходит в типичном месте, в области кардии справа и практически никогда не бывает полным, сопровождается кровотечением. При синдроме Бурхаве разрыв чаще всего полный, начинается с мышечной оболочки слева выше диафрагмы, сопровождается перфорацией.

Клиническая картина зависит от уровня повреждения, размеров перфоративного отверстия и характеризуется 3- мя основными симптомами : боль, подкожная эмфизема и дисфагия. I. Боль – чаще всего интенсивная, до состояния шока, усиливается при глотании. Локализация зависит от уровня повреждения и распространения затёка : шея – при повреждении шейного отдела пищевода, грудь – при повреждении верхние - и среднегрудного отделов пищевода, грудь и эпигастральная область – при повреждениях нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода.

Иногда боль ( при небольших перфорациях ) не столь интенсивная, но усиливается при глотании и имеет тенденцию к постепенному нарастанию. Боли, начавшись в месте перфорации, как правило, широко иррадиируют ( в спину, межлопаточную область, плечо, эпигастральную область, шею ); плохо поддаются действию наркотиков. II. Подкожная эмфизема – один из характерных и ранних признаков, по которому часто устанавливается окончательный диагноз. Появляется раньше всего в над - и подключичной областях, других отделах шеи, на передней грудной стенке, в эпигастрии. При небольших повреждениях подкожная эмфизема может появляться к исходу суток и более от начала перфорации.

III. Дисфагия – менее частый синдром, чем два предыдущих, возникает чаще всего вследствие обширных повреждений пищевода, а так же при наличии инородных тел ( кости, монеты и т. п.). К другим более редким, но характерным для нижней трети пищевода симптомам, мы относим напряжение передней брюшной стенки при отсутствии пальпаторной болезненности в этой области ( Велигоцкий Н. Н., 1994). Еще одним характерным симптомом является невозможность сделать глубокий вдох из - за усиления боли и одышки.

Выделяют 3 фазы течения

Методы исследования В комплекс современных методов исследования входят рентгенологические исследования, компьютерная томограмма ( КТ ), фиброэзофагоскопия, фиброэзофагосоноскопия, пункции плевральных полостей, лабораторные методы. На первом месте остаются рентген - исследования, КТ.

Основные диагностические признаки, получаемые при этих исследованиях : а – эмфизема средостения ( синдром Миниджероде ); б – выход водорастворимого контрастного вещества за пределы пищевода ; в – наличие горизонтального уровня на расширении средостения ; г – гидропневмоторакс ; д – подкожная эмфизема. Осторожная фиброэзофагоскопия и фиброэзофаго - соноскопия, пункции плевральных полостей ( в сомнительных случаях после приёма метиленовой синьки ), как правило, уточняют диагноз перфорации, уточняют уровень и размеры повреждения.

Лечебная тактика разнообразна : консервативная и хирургическая ( ушивание повреждения, резекция или экстирпация пищевода, эндолюминальное стентирование, дренирование средостения, выключение пищевода, гастро - или еюностомия ). Консервативная тактика, по мнению большинства современных авторов, применяется : при поверхностных и при узких пищеводно - медиастинальных ложных ходах (1.5-2 см ), а также при инфильтративной стадии медиастинита. В комплекс консервативной тактики входит : Деэскалационная антибиотикотерапия. Установка назогастрального или назоеюнального зонда. Парентеральное зондовое питание. Дезинтоксикация.

Оперативный методы можно разделить на три вида Операции на пищеводе : ушивание дефекта стенки пищевода, резекция пищевода, экстирпация пищевода. Операции, направленные на выключение пищевода : гастростомия, еюностомия, пересечение пищевода в шейной части с эзофагостомой, пересечение желудка в кардии с гастростомой. Дренирующие операции : шейная медиастинотомия, передняя и задняя внеплевральная ( по Разумовскому В. И.) чресплевральная ( левосторонняя, правосторонняя по Добромыслову В. А.), чрезбрюшинная чрез диафрагмальная ( по Розанову Б. С.), чреспищеводная ( Зейферт ), активное дренирование по Каншину А. И.

Наиболее применяемые операций первичный двурядный шов пищевода ; изолированные дренирования ; первичный шов и дренирования ; первичный шов, укреплённый мышцей ( шея ), плеврой, диафрагмой ( грудь ); выключение пищевода Т - образным дренажом с эзофагостомой ; питательная гастростома или еюностома ; резекция пищевода ; первичный шов трахеи ; трахеостома.

Результаты этих операций зависят не только от сроков и качества выполненных вмешательств на пищеводе, но и от тяжести сочетанных повреждений других органов и систем, которые неизбежны при политравме. На результаты операций при повреждениях пищевода любой этиологии влияет высокая частота осложнений, которые сопровождают эти операции ( до 40-50%). Отмечается четкая взаимосвязь между сроками выполнения операций и частотой осложнений. Чем раньше проведена операция по восстановлению целостности стенки пищевода, тем ниже уровень послеоперационных осложнений.

Сроки оказания оперативной помощи целиком зависят от времени, потраченного на диагностику и установление окончательного диагноза полного разрыва стенки пищевода, а также от размеров дефекта стенки и уровня повреждения пищевода. Важную роль играет врачебный опыт, уровень оснащенности клиники и ее специализация. Лучшие результаты, по данным зарубежных и отечественных авторов, имеют специализированные клиники и центры по лечению заболеваний пищевода.