Теория единого сердечно- сосудистого континуума, или непрерывного развития сердечно-сосудистых заболеваний – от факторов риска до гибели пациента.

Определение Термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом, соответствует употребляемому в других странах понятию «эссенциальная артериальная гипертензия (гипертония)». Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанной с наличием патологических процессов, при котором повышение артериального давления обусловлено известными причинами (симптоматические артериальные гипертензии).

Классификация уровней артериального давления ВНОК 2004 г. Категории АДАДс (мм.рт.ст.)АДд (мм.рт.ст.) Оптимальное АД Нормальное АД Высокое нормальное АД130 – – 89 АГ 1-й степени (мягкая)140 – – 99 АГ 2-й степени (умеренная)160 – АГ 3-й степени (тяжёлая) ИСАГ

Диагностика Диагностика ГБ и обследование пациентов с АГ производится в строгой последовательности, отвечая определенным задачам: -Определение стабильности повышения АД и его степени; -Исключение симптоматической АГ или идентификация его формы; -Выявление наличия других факторов риска сердечно- сосудистых заболеваний и клинических состояний, которые могут повлиять на прогноз и лечение, а также отнесение больного к той или иной группе риска; -Определение наличия поражений «органов-мишеней» и оценку их тяжести. Согласно международным критериям ВОЗ-МОГ 1999 года, АГ определяется как состояние, при котором АДс составляет 140 мм.рт.ст. или выше и/или АДд – 90 мм.рт.ст. или выше у лиц, которые не получают антигипертензивную терапию.

Основные факторы риска сердечно- сосудистых осложнений Мужской пол и менопауза у женщин Курение Холестерин 5,2 ммоль/л Семейный анамнез ранних сердечно- сосудистых заболеваний (у женщин 65 лет, у мужчин 55 лет)

Дополнительные факторы риска сердечно-сосудистых осложнений Снижение ХС ЛВП Повышение ХС ЛНП Микроальбуминурия при диабете Нарушение толерантности к глюкозе Ожирение Сидячий образ жизни Повышение уровня фибриногена Эндогенный тканевой активатор плазминогена Ингибитор активатора плазминогена тип 1

Индекс массы тела Индекс массы тела (ИМТ) ИМТ = масса тела(кг)/рост (м.кв.) 15-19,9 кг/м.кв – недостаточная масса тела 20-24,9 кг/м.кв. – нормальная масса тела 25-29,9 кг/м.кв. – избыточная масса тела 30-39,9 кг/м.кв. – ожирение 40 – выраженное ожирение

Индекс талия/бедро (ИТБ) Окружность талии (ОТ) – наименьшая окружность, измеренная ниже грудной клетки над пупком, окружность бедер (ОБ) – наибольшая окружность, измеренная на уровне ягодиц. ИТБ=ОТ/ОБ 0,8-0,9 – промежуточный индекс 0,8 – гиноидный (бедренно-ягодичный) 0,9 – андроидный (абдоминальный)

Дополнительные факторы риска сердечно-сосудистых осложнений Липопротеин (а) Фактор VI Гомоцистеин D-димер С-реактивный белок Дефицит эстрогенов Chlamydia pneumoniae Определенное социально- экономическое положение Этническая принадлежность Географический регион

Критерии стратификации риска Факторы риска Поражение органов-мишеней Ассоциированные клинические состояния Мужчины 55 лет Женщины 65 лет Курение Холестерин 6,5 ммоль/л Семейный анамнез ранних сердечно- сосудистых заболеваний (у женщин 65 лет и мужчин 55 лет) Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, Эхо-КГ или рентгенография) Протеинурия и/или креатинемия 1,2 – 2,0 мг/дл Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки Цереброваскулярные заболевания Ишемический инсульт Геморрагический инсульт Транзиторная ишемическая атака Заболевания сердца Инфаркт миокарда Стенокардия Операции на коронарных сосудах Застойная сердечная недостаточность Заболевания почек Диабетическая нефропатия Почечная недостаточность (креатинин 2 мг/дл) Сосудистые заболевания Расслаивающая аневризма аорты Поражения периферических артерий, сопровождающееся симптомами Гипертоническая ретинопатия Геморрагии или экссудаты Отек соска зрительного нерва Сахарный диабет

Лабораторные и инструментальные исследования Общий анализ крови и мочи; Калий, глюкоза натощак, креатинин, мочевая кислота, общий холестерин крови, ЛПВП, ЛПНП, ТГ; ЭКГ; Рентгенография грудной клетки; Осмотр глазного дна. Если на данном этапе обследования у врача нет оснований подозревать вторичный характер АГ и имеющихся данных достаточно для четкого определения группы риска пациента и соответственно тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено.

Дополнительные исследования для оценки сопутствующих факторов риска и поражения «органов-мишеней» Выполняются в тех случаях, когда они могут повлиять на тактику ведения пациента, т.е. их результаты могут привести к изменению уровня риска. Ультразвуковое исследование почек и периферических сосудов Эхокардиография как наиболее точный метод диагностики ГЛЖ. Исследование показано только тогда, когда ГЛЖ не выявляется на ЭКГ, а ее диагностика повлияет на решение вопроса о назначении терапии. Липидный спектр и триглицериды

Правило ОбщийХС должен быть ниже 5 ммоль/л 4 - Коэффициент атерогенности должен быть ниже 4 3 – уровень ЛПНП ниже 3 ммоль/л 2 – уровень ТГ менее 2 ммоль/л 1 – уровень ЛПВП больше 1 ммоль/л Для людей имеющих факторы риска: 4; 2; 2;1;2 ОХС- ХС ЛПВП Коэффициент атерогенности = ЛПВП

Критерии диагностики сахарного диабета (ВОЗ, 1966) Гликемия натощак в капиллярной крови 6,7 ммоль/л В плазме венозной крови 7,8 ммоль/л, Через 2 часа после нагрузки глюкозой 11,1 ммоль/л

Суточное амбулаторное мониторирование АД Необычные колебания АД во время одного или нескольких визитов; Подозрение на «гипертонию белого халата» у больных с низким риском сердечно- сосудистых заболеваний; Симптомы, которые позволяют заподозрить наличие гипотонических эпизодов; Артериальная гипертония, резистентная к проводимому медикаментозному лечению.

Критерии гипертрофии левого желудочка 1. ЭКГ Индекс Соколова-Лайона (SV1+RV5/RV6 35 мм) (чувствительность 22%, специфичность 100%) Корнельский вольтажный индекс RaVL+SV3 28 мм у мужчин и 20 мм у женщин (чувствительность 42%, специфичность 96%) RaVL 11 мм (чувствительность 11%, специфичность 100%) 2. Эхо-КГ Индекс массы миокарда левого желудочка (отношение массы миокарда к площади поверхности тела) у мужчин 134 г/м 2, у женщин 110 г/м 2. ММЛЖ=1,04×[(ТМЖП 3 +ТЗСЛЖ 3 +КДР 3 )-КДР 3 ] 3 -13,6 Где ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка (г), ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки (см), ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка (см), КДР – конечный диастолический размер (см)

ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка при артериальной гипертонии Отклонение электрической оси сердца влево; увеличение амплитуды зубцов RV 5, SV 1, индекс Соколова-Лайона (RV 5 +SV 6 ) 47 мм; поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки (переходная зона смещена в отведения V 1-2 ); смещение интервала ST книзу от изолинии в отведениях I, AVL,V 5 -V 6 ; отрицательный зубец Е в отведениях I, AVL, V 4, V 5, V 6 ; увеличение времени внутреннекго отклонения (id) в отведенииV мм аVR 20 мм аVF V5V5

Поражения ЦНС при артериальной гипертонии I.Острые нарушения мозгового кровообращения 1. Инсульт (ишемический, геморрагический) 2. Преходящие нарушения мозгового кровообращения. - транзиторные ишемические атаки - церебральные гипертонические кризы II.Хронические формы сосудистой патологии мозга 1. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга 2. Дисциркуляторная энцефалопатия

Распределение АГ по степени риска АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ (мм.рт.ст) Факторы риска и анамнез Степень 1 (мягкая АГ) АДс или АДд Степень 2 (умеренная АГ) АДс или АДд Степень 3 (тяжелая АГ) Адс 180 или АДд 110 I. Нет ФР, ПОМ, АКС Низкий риск Средний риск Высокий риск II. Есть 1 – 2 фактора Средний риск Очень высокий риск III. Есть 3 и более ФР и/или ПОМ, и/или СД, нет АКС Высокий риск Очень высокий риск IV. Есть АКС, ПОМ+-, ФР+- Очень высокий риск ФР – факторы риска; ПОМ – поражения органов-мишеней; АКС – ассоциированные клинические состояния Уровни риска (риск инсульта или инфаркта в ближайшие 10 лет): Низкий риск (1) менее 15%; средний риск (2) 15-20%; высокий риск (3) 20-30%; очень высокий риск (4) 30% или выше.

Возможные диагностические заключения Артериальная гипертония 1-3 степени (степень указывается при отсутствии лечения), неосложненная форма, риск 1 или 2. Перечисление факторов риска (например, дислипидемия). Артериальная гипертония 1-3 степени, осложненная форма, риск 3 или 4. Артериальная гипертония с преимущественным поражением сердца: -Гипертоническое сердце. Гипертрофия левого желудочка (возможные уточнения: с коронарной недостаточностью, концентрическая, ассиметричная, эксцентрическая) -Гипертоническое сердце. Недостаточность кровообращения (возможно уточнение функционального класса) -ИБС: стенокардия с указанием функционального класса -ИБС: перенесенный инфаркт миокарда. Недостаточность кровообращения (возможно уточнение функционального класса)

Немедикаментозные методы включают в себя Отказ от курения; Снижение и/или нормализацию массы тела (достижения ИМТ 25 кг/м 2); Снижение потребления алкогольных напитков менее 30 г алкоголя в сутки у мужчин и менее 20 г в сутки у женщин; Увеличение физических нагрузок (регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки по минут не менее 4-х раз в неделю); Снижение потребления поваренной соли до 5 г в сутки; Комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержания в овощах, фруктах, зерновых, и магния содержащегося в молочных продуктах.

Принципы лекарственной терапии Применять низкие дозы антигипертензивных средств на начальном этапе лечения, начиная с наименьшей дозировки препарата с целью уменьшить неблагоприятные побочные эффекты. Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль АД все еще недостаточен, целесообразно увеличить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости. Использовать эффективные комбинации низких и средних доз антигипертензивных препаратов с целью максимального снижения АД и хорошей переносимости. При неэффективности первого препарата предпочтительнее добавление малой дозы второго препарата, чем повышение дозировки исходного. Перспективно использование фиксированных низкодозовых комбинаций. Проводить полную замену одного класса препаратов на другой класс препаратов при низком эффекте или плохой переносимости без увеличения дозировки или добавления другого препарата. При возможности применять препараты длительного действия, обеспечивающих эффективное снижение АД в течение 24 часов при однократном ежедневном приеме. Это снижает вариабельность! АД в течение суток за счет более мягкого и продолжительного эффекта, а также упрощает соблюдение больным режима приема препаратов. Комбинировать антигипертензивные препараты с препаратами, корригирующими другие факторы риска, прежде всего с дезагрегантами, гиполипидемическими и гипогликемическими препаратами.

Современные группы антигипертензивных препаратов Группа Подгруппа Диуретики Тиазиды Петлевые (фуросемид) Тиазидоподобные (арифон) Калийсберегающие (верошпирон) -блокаторы Неселективные (анаприлин) Кардиоселективные (атенолол) -блокаторы Доксазозин (кардура) Центральные Агонисты 1,2-имидазолиновых рецепторов Агонисты 2-адренорецепторов (клофелин, допегит) Рилменидин( альбарел,цинт) Блокаторы кальциевых каналов Дигидопиридин (нифедипин) Бензодиазепин (дилтиазем) Фенилалкиламин (верапамил) АПФ-ингибиторы Каптоприл (капотен) Эналаприл (ренитек) Рамиприл (тритаце) Периндоприл (престариум) Антагонисты ангиотензивных рецепторов Прямой ингибитор ренина Лосартан (козаар) Валтсартаан (диован) Ирбесартан (апровель) Алискирен (расилез)

Комбинированная терапия АГ Предпочтительные комбинации: Диуретик + -адреноблокатор Диуретик + ингибитор АПФ (или блокатор рецепторов ангиотензина) Антагонист кальция (дигидропирины) + -адреноблокатор Антагонист кальция + ингибитор АПФ 1 -адреноблокатор + -адреноблокатор Менее предпочтительные комбинации: Антагонист кальция + диуретик -адреноблокатор + ингибитор АПФ Нерекомендуемые комбинации: -адреноблокатор + верапамил или дилтиазем антагонист кальция + 1 -адреноблокатор

Фиксированные комбинированные препараты Название Состав 1 таблетки Тенорик Атенолол 100 мг + хлорталидон 25 мг Логимакс Метопролол 47,5 мг + фелодипин 5 мг Капозид Каптоприл 50 мг + гидрохлоротиазид 25 мг Ко-ренитек Эналаприла малеат 20 мг + гидрохлоротиазид 25 мг Энап-НЭналаприл 10 мг + гидрохлоротиазид 25 мг Ко-диован Валсартан 80 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг Гизаар Лозартан 50 мг + гидрохлортиазид 12.5 мг Нолипрел Тарка Эксфорж Периндоприл 2 мг + индапамид ),625 мг Трандолаприл 2 мг + верапамил СР 180 мг Амлодипин 5 мг + валсартан 80 мг (5/160; 10/160)

Фиксированные комбинированные препараты Название Состав 1 таблетки экватор Амлодипин 5 мг + лизинопрол 10 мг лодоз Бисопролол 5 мг + гидрохлортиазид 6,25 мг

Статины, зарегистрированные в РФ Симвастатин - зокор, вазилип, актолипид, зорстат, симвакард,симгал, атеростат, симло,симвор, симвастол Аторвастатин- липримар, аторис, липтонорм, товакард, тулип. Правастатин – липостат Флувастатин – лескол, лескол XL Розувастатин – крестор Ловастин - мевакор, холетар, медостат.

Степени риска и тактика лечения больных АГ Степень АГГруппа низкого риска Группа среднего риска Группа высокого и очень высокого риска Высокое нормальное АД ( /85-89 мм.рт.ст.) Изменение образа жизни Медикаментозная терапия** Степень 1 ( /90-99 мм.рт.ст.) Изменение образа жизни (в течение до 12 месяцев); при неэффективности медикаментозная терапия Изменение образа жизни (в течение до 6 месяцев)*; при неэффективности медикаментозная терапия Медикаментозная терапия Степень 2 и 3 (160/110 мм.рт.ст.) Медикаментозная терапия Примечание: немедикаментозные методы лечения необходимо рекомендовать всем больным. * - при наличии нескольких факторов риска уже на начальном этапе обсудить целесообразность медикаментозной терапии. ** - при наличии сахарного диабета, сердечной или почечной недостаточности

Критерии эффективности антигипертензивной терапии Краткосрочные (1-6 месяцев от начала лечения) Снижение систолического и/или диастолического АД на 10% и более или достижение целевого уровня АД); Отсутствие гипертонических кризов; Сохранение или улучшение качества жизни; Влияние на модифицируемые факторы риска. Среднесрочные ( 6 месяцев от начала лечения) Достижение целевых значений АД; Отсутствие поражения органов-мишеней или обратная динамика имевшихся осложнений; Устранение модифицируемых факторов риска. Долгосрочные Стабильное поддержание АД на целевом уровне; Отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней; Компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений.

Целевые уровни артериального давления Группы больных Целевое АД Общая популяция больных с АГ 140/90 мм.рт.ст. АГ+сахарный диабет, протинурия 1 г в сутки 130/85 мм.рт.ст. АГ+сахарный диабет, протеинурия 1 г в сутки 120/75 мм.рт.ст. АГ+ХПН 120/75 мм.рт.ст.

Причины неадекватного снижения АД Псевдорезистентность Отсутствие приверженности к лечению Перегрузка объемом Избыточное потребление поваренной соли Неадекватная диуретическая терапия Гипертония «белого халата» Псевдогипертония у пожилых людей Использование обычной манжетки у больного с ожирением Лекарственные причины Низкие дозы антигипертензивных средств Нерациональная комбинация препаратов Взаимодействие с другими препаратами (НПВС, симпатомиметики, оральные контрацептивы, антидепрессанты и т.д.) Сопутствующие заболевания и состояния Прогрессирующий нефросклероз Курение Нарастающее ожирение Ночное апноэ Инсулинорезистентность/гиперинсулинемия Злоупотребление алкоголем Поражение головного мозга

Лечение АГ во время беременности Препарат (кратность приема) АГ 1-2 степени Препараты первой линии Метилдопа 500 мг (2-4) Препараты второй линии Лабеталол мг (2) Пиндолол 5-15 мг (2) Окспренолол мг (2) Нифедипин SR мг (2) Препараты третьей линии Метилдопа+препарат второй линии или гидралазин мг 2-4 раза в день Клонидин 0,05-0,2 мг (2-4) При наличии заболевания почек Диуретики

Лечение АГ во время беременности Препарат (кратность приема) АГ 3 степени Препараты первой линии Гидралазин 5-10 мг болюс в/в, при необходимости повторное введение через 20 мин до 30 мг или в/в введение 3-10 мг/ч Лабеталол мг болюс в/в, при необходимости повторное введение через 10 мин или в/в введение 1-2 мг/ч Нифедипин 10 мг каждые 1-3 ч При рефрактерности к препаратам первой линии Диазоксид Нитропруссид натрия

Целевые уровни факторов риска у больных сахарным диабетом Фактор риска Значение Уровень АД Без протеинемии Протеинурия 1 г/сут 130/85 мм.рт.ст. 125/75 мм.рт.ст. Глюкоза крови Натощак Постпрандиальная (пиковая) ммоль/л ммоль/л HbA1 с % Общий холестерин 5.0 ммоль/л Холестерин ЛПНП 3.0 ммоль/л

Критерии компенсации сахарного диабета (European IDDM Policy Group, 1998) Хорошая УдовлетворительнаяПлохая Гликемия, ммоль/л натощак После нагрузки глюкозой НвА ic % Холестерин, ммоль/л Триглицериды, ммоль/л Индекс массы тела Мужчины Женщины 4,4-6,1 5,5-8,0 6,5 5,0 1, ,2-7,8 8,1-10,0 6,5-7,5 5,2-6,5 1,7-2, ,8 10,0 7,5 6,5 2,