КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА Курс: 6 Факультет: ВОП Группа: Выполнила:Шаншабай.М. Диабетическая стопа

Диабетическая стопа, или синдром диабетической стопы (далее СДС), одно из поздних и самых тяжелых осложнений сахарного диабета, в виде гнойно-некротических процессов, язв и костно-суставных поражений, возникающее на фоне изменения периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов; инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями, снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести) бывает на ногах людей с сахарным диабетом 1 и 2 типа. До 15% людей с диабетом имеют риск развития на ногах язв.

Классификация По форме Нейропатическая форма. Проявляется деструктивным процессом на стопе на фоне диабетической полиневропатии Нейроишемическая форма. Имеет место на фоне диабетической ангиопатии Остеоартропатическая форма Острая стадия рентген-негативный период рентген-позитивный период Подострая стадия Хроническая стадия По наличию осложнений Хроническая критическая ишемия конечности Язва, локализация, степень по Вагнеру (1-5) Синдром Менкеберга Патологический перелом Деформация стопы

Принято выделять три группы риска: I. Чувствительность сохранена во всех точках, пульсация на артериях стопы хорошая. Обследуются ежегодно. II. Чувствительность снижена, отсутствует дистальный пульс, имеются деформации. Обследуются раз в ½ года. III. В анамнезе язвы и/или ампутации на стопе, значительная нейропатия. Обследуются раз в 3 месяца.

Диагностика При диагностике СДС важно выяснить причину поражения стопы (нейропатия, ишемия, инфекция), конкретно для каждого больного, определить какое место в развитии СДС занимает каждый из этих факторов, т. к. от этого зависит тактика лечения. Приложение 2. Алгоритм обследования больного СД с поражением нижних конечностей I. Первым и необходимым методом обследования является осмотр и пальпация ног с оценкой следующих признаков: 1. Цвет конечностей (гиперемия характерна для нейропатической формы, бледный, цианотичный цвет, а иногда рубеоз -- для ишемической). 2. Наличие деформации стопы. 3. Состояние кожи и подкожной клетчатки (сухость, истонченность -- при нейропатической форме, отек и атрофия подкожной клетчатки характерна для ишемической формы). 4. Состояние ногтей (атрофия, изменение окраски и структуры ногтя при наличии грибкового поражения).

5. Наличие гиперкератозов, резко выраженных на участках стопы, испытывающих избыточное давление. 6. Наличие язв. При нейропатической форме язвенный дефект безболезненный, локализуется чаще всего на подошве, окружен зоной гиперкератоза. При ишемической -- отмечается сакральное расположение язв, резко выраженный болевой синдром, атрофия и гиперемия кожи вокруг язвы. 7. Пульсация назад не берцовой и тыльной артериях стопы: сохранена при нейропатической форме, снижена или отсутствует на обоих конечностях -- при ишемической

II.Определение чувствительности: тактильной, вибрационной, температурной. Определение тактильной чувствительности проводят с помощью монофиламента. По результатам исследований выполняется картирование стоп. Недопустимо пользоваться металлическими иголками или скрепками. Исследование вибрационной чувствительности проводится с помощью биотензиометра или градуированного камертона. При использовании биотензиометра группу риска составляют пациенты с вибрационной чувствительностью меньше 4. Пациенты, имеющие уровень чувствительности 2 и меньше 2, полностью нечувствительны к боли и наличию посторонних предметов в обуви.

При использовании градуированного камертона группой риска считаются пациенты, у которых чувствительность к вибрации меньше на уровне лодыжек, чем на уровне запястья. Следует помнить о том, что с возрастом порог вибрационной чувствительности повышается. Поэтому, полученные результаты необходимо сравнить с номограммой, отражающей изменение порога вибрационной чувствительности в зависимости от возраста. Определение температурной чувствительности выполняется с помощью устройства «Тип-Терм».

III. Визуализация костных структур и суставного аппарата стопы. Методы визуализации диабетической стопы: 1. Рентгенография. Костные изменения проявляются остеопорозом, остеолизом, гиперостозом (патологическое разрастание неизменной костной ткани). На начальных стадиях процесса или если после перелома прошло несколько дней, изменения на рентгенограмме могут не выявляться. В этом случае рекомендуется проведение ультразвукового сканирования кости. 2. Ультразвуковое сканирование костей, суставов и мягких тканей. 3. Рентгеновская денситометрия -- графическая регистрация изменения плотности костной ткани с помощью денситометра. 4. Магнито-резонансная томография (МРТ). 5. Сцинтиграфия. 6. Фотонная абсорбциометрия. 7. Микрорадиография.

IV. Электромиография с определением силы и скорости проведения нервного импульса при раздражении m.soleus с помощью специальной компьютерной программы. V. Компьютерная педографиядля определения точек максимального давления на стопе и для корректного подбора и изготовления ортопедической обуви (рисунок 5). VI. Определение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). ЛПИ - это отношение показателей систолического давления на артериях голени к величине систолического давления, на плечевой артерии. VII. Чрескожное определение насыщения кислородом тканей (TcpO2). Определение pO2 в капиллярной сети дермы, расположенной под эпидермисом, производится с помощью чрескожных кислородных электродов. Это миниатюрные аналоги полярографического электрода Кларка, используемого для измерения pO2 в артериальной крови. Электрод с нагревательным элементом укрепляется на поверхности кожи с помощью прижимающегося кольца. Создаваемый подогрев кожи до °С. улучшает диффузию кислорода через эпидермис и повышает точность измерения. Для мониторинга кровотока электрод помещают на стопе и делают графическую запись, которую сравнивают с контрольной кривой нормального кровотока стопы. Результаты обрабатывают с помощью компьютерной программы.

VIII. Визуализация артерий нижних конечностей для выявления локальных стенозов артерий. Используются следующие методы: 1. Ультразвуковая допплерография артерий. 2. Дуплексное сканирование артерий. 3. Рентгенконтрастная ангиография. 4. Магниторезонансная ангиография. 5. Лазерная допплеровская флуометрия. IX. Бактериологический посев содержимого язвы на микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам.Чаще всего вмикробном спектре определяются патогенные стафилококки, стрептококки, клебсиелла, а также анаэробная микрофлора или их сочетание.

Дифференциальный диагноз СДС В дифференциальном диагнозе СДС необходимо отличать недиабетическое поражение сосудов нижних конечностей от диабетического. Ишемические некрозы кожи и нейропатические язвенные дефекты встречаются у больных без СД (трофические язвы при хронической венозной недостаточности или при артериальной окклюзии, при поражении периферической нервной системы вследствие spinabifida).(Дифференциальный диагноз диабетического и недиабетического поражения сосудов представлен в приложении 3). При наличии язвы на стопе в области пальцев необходимо исключить внутрикожную или подногтевую гематому, т. к. возможно последующее ее нагноение. В области стопы и голени могут изъязвляться очаги липоидного некробиоза, иногда с образованием множественных язвенных дефектов. Приложение 4. Дифференциальный диагноз клинических проявлений нейропатической и ишемической форм СДС

. Лечение В лечении СДС любой степени тяжести на первом месте стоит оптимизация метаболического контроля и достижение компенсации СД. Приложение 5. Критерии компенсации сахарного диабета I и II типов. Уровень липидов сыворотки крови, АД и альбуминурия являются важнейшими показателями для оценки риска сосудистых осложнений СД I типа. Консервативная терапия 1. Адекватная АТБ терапия Назначается при наличии признаков инфицирования раны, при ишемической и нейроишемической формах СДС, а также высоком риске инфицирования язвы (большие размеры раны, длительное течение). До получения результатов посева на микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам назначаются антибиотики широкого спектра действия. В дальнейшем, вид, доза препарата и длительность применения зависят от данных бактериологического анализа микрофлоры раневого отделяемого, тяжести процесса и скорости заживления раны. Приложение 7. Антибактериальная активность таблетированных и инъекционных форм антибиотиков, применяемых при СДС

3. Местное лечение язвенного дефекта С использованием современных атравматичных перевязочных средств. При отсутствии язвы, проводится удаление участков гиперкератоза, под которым нередко обнаруживается язвенный дефект. При наличии нейропатической язвы, ее осторожно очищают от окружающего гиперкератоза, что приводит к скорейшему ее заживлению. Индивидуальный подбор лечебной повязки зависит от стадии раневого процесса. Атравматичные повязки применяются на любой фазе раневого процесса. В фазе экссудации используются альгинатные и гелеобразующие порошки и гранулы. В фазе грануляции нейропатической язвы применяют гидроколлоидные повязки, а в фазе эпителизации язв используют полупроницаемые прозрачные и гидроколлоидные повязки. Ишемические язвы крайне плохо поддаются консервативному лечению, в отличие от нейропатических язв. Местные проявления могут быть в виде инфицированной язвы, сухой гангрены дистальной фаланги пальцев или ограниченной зоны некроза на кончике пальца. При ишемической язве рана осторожно очищается от струпа и промывается растворами, не повреждающими гранулематозную ткань: диоксидин, мирамистин, хлоргексидин, фурацилин, физиологический раствор. Для перевязок используются только атравматичные повязки. При отсутствии своевременной реканализации артериального русла часто происходит постепенное расширение зоны некроза, несмотря на консервативное лечение.

5. Лчение диабетическойостеоартропатии Разгрузка стопы осуществляется с помощью специального ортеза, уменьшающего нагрузку на стопу при ходьбе до консолидации переломов. Далее, для постоянного ношения требуется подбор специальной ортопедической обуви с ригидной подошвой, перекатом в средней части, специальной стелькой, повторяющей форму стопы. Для подавления костной резорбции используют бифосфонаты (алендронат, бонвива, акласта), а с целью стимуляции синтеза костной ткани назначают активные метаболиты витамина D3 и кальцитонин. Хирургическое лечение этой патологии малоэффективно и, если это возможно, его следует избегать.

Коррекция ишемии нижних конечностей Медикаментозная инфузионная терапия осуществляется парентеральным введением реологических растворов (реополиглюкин, реомакродекс), дезагрегантов (пентоксифиллин, курантил), антикоагулянтов (гепарин, фраксипарин, сулодексид), простагландинов Е1(вазапростан). На фоне такого лечения необходим контроль глазного дна каждые 7-10 дней. Для восстановления кровотока в нижних конечностях выполняются реконструктивные сосудистые операции: аортофеморального шунтирования, чрезкожной транслюминальной ангиопластики, тромбартерэктомии, дистального шунтирования веной. Обычно сосудистая реконструктивная операция предпринимается при 4- й степени поражения по Вагнеру. Проведение ангиопластики позволяет снизить частоту ампутаций. При восстановлении периферического кровотока удаляются гангренозные ткани и кости

Профилактика Главной задачей профилактики является достижение максимальной компенсации СД, а также самостоятельный ежедневный уход за ногами самим пациентом. В профилактике и раннем выявлении СДС важная роль принадлежит эндокринологам и терапевтам, которые наблюдают течение СД у диспансерных больных. Необходимо регулярно (1 раз в 6 месяцев) осматривать нижние конечности, особенно тщательно, стопы, каждому больному СД, чтобы выявить факторы риска, ранние симптомы ангиопатии и полинейропатии.