СРС На тему: «Пневмония». Карагандинский Государственный медицинский Университет Кафедра детских болезней 2 Караганда 2015 г.

Содержание Определение Этиология и патогенез. Клиническая картина. Диагностика и диф.диагностика хронической пневмонии. Лечение. Профилактика Список использованной литературы

Пневмония представляет собой воспалительное заболевание легких, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и физикальным данным при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме. По МКБ-10 Пневмония J12-18

Этиология У детей раннего возраста: стрептококки группы В; (Streptococcus agalactiсaе);Staphylococcus aureus; Listеria monocytogenes; Еscherichia coli; Кlebsiella pneumoniae; реже: - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis; Вordetella pertussis; Сhlamydia trachomatis, Cytomegalovirus; Herpes simplex; грибы г.Candida; Мicoplasma hominis; Рneumocystis carinii; вирусы (респираторно - синцитиальный, парагрипп, грипп, аденовирусы), вирусно-бактериальные ассоциации У детей дошкольного возраста : вирусы, бактерии (Streptococcus pneumoniae- пневмококк), Haemophilus influenzae; Муcoplasma pneumoniae, Сhlamуdophila pneumoniae В возрасте от 7 до 15 лет : - Streptococcus pneumoniae (пневмококк), Streptococcus pyogenes, Нaemophilus influenzae, Mуcoplasma pneumoniae, Сhlamуdophila pneumoniae

Патогенез

Клиническая классификация пневмонии: По возникновению: внебольничная, внутрибольничная, внутриутробная (врожденная), постнатальная, у детей с иммунодефицитными состояниями, аспирационная у детей с энцефалопатиями; По форме: очаговая, очагово-сливная, сегментарная, долевая, интерстициальная По течению: острое, затяжное (более 6- 8 недель) По тяжести: легкая, средне-тяжелая, тяжелая Осложнения: дыхательная недостаточность (ДН I-III), легочные (плеврит, абсцесс, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс) и внелегочные (токсикоз, нейротоксикоз, ОССН, ДВС, ОПН), отек легкого и ателектаз.

Показания для госпитализации Плановая госпитализация:Экстренная госпитализация: Дети до 5 лет при наличии ОПО (общих признаков опасности) по стандарту ИВ БДВ на уровне ПМСП; Отсутствие эффекта от амбулаторной терапии; Наличие осложнений; Тяжелые и затяжные формы пневмонии (более недель). Подозрение на инородное тело; Нарастание дыхательной недостаточности с втяжением нижней части грудной клетки и учащением дыхания; Тяжелый респираторный дистресс (явный дискомфорт при дыхании или затрудненное грудное вскармливание, затрудненный прием пищи и жидкости или затрудненная речь); Выраженный токсикоз (отказ от еды и питья, сосания груди, нарушения сознания, лихорадка более 5 дней); Судороги; Центральный цианоз; Стридор в покое (стеноз II-IV); Все дети в возрасте младше 2 месяцев.

Диагностические критерии Жалобы и анамнез: кашель, отказ от питья и еды, одышка, слабость. Физикальное обследование: учащенное или затрудненное дыхание (дети до 2 месяцев ЧДД 60 в минуту; от 2 мес.- до 1 года 50 в минуту; 1-5 лет 40 в минуту; старше 5 лет >28 в минуту); втяжение нижней части грудной клетки; лихорадка; кряхтящее дыхание (у младенцев); аускультативные признаки (ослабленное или бронхиальное дыхание, хрипы, шум трения плевры, нарушение голосового резонанса). Лабораторные исследования: общий анализ крови (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, лейкопения, ускорение СОЭ). Рентгенография легких: наличие односторонней инфильтрации легочной ткани, инфильтрация корней легких на стороне поражения с увеличением лимфоузлов; очаг инфильтрации без четких границ при очаговой пневмонии (в отличие от четких сегментарных теней при сегментарной пневмонии), усиление легочной картины в перифокальных зонах.

Дифференциальный диагноз Диагноз или причина заболевания В пользу диагноза Пневмония-Кашель и учащенное дыхание: возраст 60/мин - возраст от 2 - до 12 месяцев 50 и > 50/мин, - возраст от 12 мес. до 5 лет 40 и > 40/мин -Втяжение нижней части грудной клетки -Лихорадка -Аускультативные признаки - ослабленное дыхание, влажные хрипы -Раздувание крыльев носа -Кряхтящее дыхание (у младенцев раннего возраста) Бронхиолит-Первый случай астмоидного дыхания у ребенка в возрасте < 2 лет -Астмоидное дыхание в период сезонного повышения заболеваемости бронхиолитом -Расширение грудной клетки -Удлиненный выдох -Аускультативно - ослабленное дыхание (если выражено очень сильно - исключить непроходимость дыхательных путей) -Слабая реакция или отсутствие реакции на бронхолитические средства Туберкулез-Хронический кашель (> 30 дней); -Плохое развитие/отставание в весе или потеря веса; -Положительная реакция Манту; -Контакт с больным туберкулезом в анамнезе -Рентгенологические признаки: первичные комплекс или милиарный туберкулез -Обнаружение микобактерий туберкулеза при исследовании мокроты у детей более старшего возраста Коклюш-Пароксизмальный кашель, сопровождающийся характерным судорожным свистящим вдохом, рвотой, цианозом или апноэ; -Хорошее самочувствие между приступами кашля; -Отсутствие лихорадки; -Отсутствие вакцинации АКДС в анамнезе. Пневмоцистная пневмония -центральный цианоз; -Ращирение грудной клетки; -Учащенное дыхание; -Пальцы в виде «барабанных палочек»; изменения на рентгенограмме при отсутствии аускультативных расстройств; -Увеличенные печень, селезенка, лимфоузлы; -Положительный ВИЧ-тест у матери или ребенка

Тактика лечения Немедикаментозное лечение: На период подъема температуры - постельный режим. Адекватная гидратация (обильное теплое питье). Поощрение грудного вскармливания и адекватное питание соответственно возрасту. Адекватная гидратация (обильное теплое питье) и питание Медикаментозное лечение: Общие мероприятия: Купирование лихорадки (> 38,50 С) - парацетамол мг/кг до 4 раз в день, Не рекомендуется использовать противокашлевые препараты (средства, подавляющие кашель). При наличии астмоидного дыхания - назначить ингаляционную терапию через небулайзер бронходилятатор (сальбутамол или венталин) 3-мя циклами через 20 минут.

Тактика лечения (продолжение) Антибактериальная терапия - амоксициллин 15 мг/кг х 3 раза в день в течение 5 дней, или защищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота 45 мг/кг 2 раза в сутки) - азитромицин 10 мг/кг 1 день, 5 мг/кг в день последующие 4 дня перорально или кларитромицин - 15 мг на кг дробно дней перорально или эритромицин - 40 мг на кг дробно дней перорально - амброксол сироп 1 мг/5 мл; 30 мг/5 мл; 7,5 мг/мл раствор. - цефуроксим 40 мг/кг/в сутки, дробно в 2 приема, дней перорально, у цефуроксима максимальная доза у детей 1,5 г - цефтазидим* 1-6 г/сутки-10 дней При легких формах острой пневмонии больной получает лечение дома в амбулаторных условиях. Антибиотики назначаются эмпирически с преимущественным использованием пероральных форм. Подбор антибактериальных средств по чувствительности флоры in vitro проводится лишь при неэффективности эмпирической тактики. Препаратами выбора являются: полусинтетические пенициллины, макролиды, цефалоспорины II-III поколения. Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный раствор из расчета 5 мг\кг\день, детям старше 5 лет.

Тактика лечения (продолжение) Антибактериальная терапия цефтазидим из расчета мг/кг в сутки в/в, в/м 10 дней цефтриаксон до 12 лет из расчета мг/кг в сутки в/в, в/м 10 цефтриаксон старше 12 лет по 1 гр через 12 часов в/в, в/м 10 При затяжных и тяжелых формах пневмонии антибактериальная терапия проводятся парентерально, преимущественно цефалоспорины 3-4 генерации с определением чувствительности. Антибиотики не рекомендуется использовать при вирусной пневмонии или для профилактики бактериальной пневмонии. При эмпирическом назначении антибиотиков необходимо учитывать возраст ребенка.

Тактика лечения (продолжение) Антибактериальная терапия До получения результатов бактериологического обследования назначается ампициллин в/м ( /кг/сутки каждые 6-8 часов). При установлении (высеве) возбудителя антибиотики меняются согласно чувствительности к ним возбудителя. После улучшения состояния ребенка необходимо перейти на оральный амоксициллин (15 мг/кг каждые 8 часов) или амоксициллин + клавулановая кислота (45-70 мг/кг 2 раза в день перорально). Если лечение не приносит ожидаемого результата в течение 48 часов или состояние ребенка ухудшается, смена препарата на цефалоспорины II-III поколения или макролиды. Например, цефотаксим (50 мг/кг каждые 6 часов), цефтриаксон (80 мг/кг/день), цефуроксим (100 мг/кг/сутки) или ровамицин ( МЕ/кг разделенный на 2 приема перорально). Если состояние ребенка не улучшается в течение 48 часов или ухудшается, препарат меняется на хлорамфеникол (25 мг/кг каждые 8 часов в/м или в/в) до улучшения состояния. Затем орально в течение 10 дней - полный курс лечения. Средне- тяжелая пневмония:

Тактика лечения (продолжение) Антибактериальная терапия Кашель или затрудненное дыхание в сочетании, по крайней мере, с одним из следующих признаков свидетельствует об очень тяжелой пневмонии: центральный цианоз, ребенок не может сосать грудь или пить или рвота после любой пищи или питья, судороги, нарушения сознания, тяжелый респираторный дистресс. Дополнительно могут присутствовать другие клинические признаки пневмонии. Необходимо провести рентгенологическое исследование для выявления плеврального выпота, эмпиемы, пневмоторакса, пневматоцеле, интерстициальной пневмонии и перикардиального выпота. цефалоспорины по схеме step down, II - III поколения (цефотаксим 50 мг/г каждые 6 часов, цефтриаксон 80 мг/кг/день, цефиксим гранулы 30 г для приготовления суспензии 100 мг\5 мл + 2 раза в день перорально, цефтазидим 1-6 г/сутки-10 дней) + гентамицин (7.5 мг/кг в/м 1 раз в день) в течение 10 дней; Если состояние ребенка не улучшается в течение 48 часов или ухудшается поменяйте препарат на гентамицин (7.5 мг/кг в/м 1 раз в день) + клоксациллин (50 мг/кг в/м или в/в каждые 6 часов). После улучшения состояния клоксациллин орально 4 раза в день в течение 3 недель - полный курс лечения Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный раствор из расчета 5 мг\кг\день, детям старше 5 лет. При тяжелой пневмонии:

Индикаторы эффективности лечения Исчезновение втяжения нижней части грудной клетки Нормализация частоты дыхания Нормализация температуры тела Положительная перкуторная и аскультативная динамика Исчезновение интоксикации Отсутствие осложнений

Профилактические мероприятия ограничение контактов с больными и вирусоносителями, особенно в сезоны повышения респираторной заболеваемости. ношение масок и мытье рук членов семьи с заболеванием ОРВИ. поддержание оптимального воздушного режима в помещении проведение закаливающих мероприятий

Список использованной литературы: Протокол лечения пневмонии у детей 2013 г. Педиатрия: национальное руководство в 2-х т. М., ГЭОТАР-Медиа, =print =print bolezni/hronicheskaya-pnevmoniya-u-detey- simptomy-lechenie-prichiny.html bolezni/hronicheskaya-pnevmoniya-u-detey- simptomy-lechenie-prichiny.html