М.Оспанов ттында ғ ы Батыс Қ аза қ стан Мемликоттік Медицина Университоті

1) Этиология ж ә не патогенез 2) Патогенез 3) Зерттеу ә дістері 4) Емі

Отанды қ педиатрия пневмонияны тыныс алу б ұ зилысын синдромдарымен ж ә не физикальды м ә лімоттер ботынша, сонымен қ атар рентгенограммада ғ ы инфильтративті ө згерістермен диагностикаланалтын ө купе паренхима сынны ң жедел инфекциялы қ ауруы ротінде қ арастырады. Рентгенологиялы қ белгілирді ң болуы диагностиканны ң «алтын стпандарты» болып табылады

Пневмониямен аурыалтын балаларды ң арастында ұ л балалар босынм болып келиді (1,25–2:1), к ө бінесе ө міріні ң ал ғ аш қ ы бірінші жылтында. Шала тулы ғ ан н ә рестелир бронхиолит пен 4 есеге ж ә не пневмония мен 11 есеге жиі аурыады. Рахит пен гипотрофия қ азіргі та ң да пневмония ғ а ә келіп со ғ алтын факторлар ротінде ай қ ын р ө л ат қ армайды, ж ү ике б ұ лши қ от патология сынны ң, та ғ анны ң ә доттегі аспирациясын, иммунодефициттер, муковисцидоз, бронх- ө купелік дисплазия сия қ ты созылмалы на ғ дайларды ң р ө лі ма ң езды болып табылады. Ә сіресе, ж ү ректі ң тула ппанда бол ғ ан а қ улары кезінде пневмонияны ң қ аупі же ғ ары болады, ә сіресе кіші қ ан айналым ж ү йесіне тым к ө п к ү ш т ү стенде. Т ө мен д ә режедегі ә лиумоттік-экономикалы қ на ғ дай, нашар т ұ рмысты қ на ғ дай; отбастында унасын ү лкенірек баланны ң болуы, ә сіресе балабан қ ша ғ а баралтын баланны ң болуы пневмония мен ауруша ң дыры қ д ә режесін же ғ арылатады. Ө нерка ә сіптік ауанны ң ластану ә дотте пневмонияны ң ө скен жиілігін байланныстырылады, біра қ ол факторларды ң компликс пен ә серін балдырады.

Ө лім к ө рсоткіштері патогенезді ң белгілиу критерийлирімен байланнысты. Барлы қ балаларда аутопсия кезінде анны қ тал ғ ан пневмония 9-23% ө лімні ң негізгі себебі ротінде анны қ талды, 23–33% ол бас қ а да ауры патологиясын бар балаларды ң ө лім себебіне б ә секелис балды; 50–60% пневмония патогенез де болма ғ ан ілиспе ауру. Дер кезінде емделген стационар дан тыс пневмония іс ж ү зінде ө лімге ә кап со қ панды. Стационар ішілік пневмония дан ө лімдік 5–10% құ райды.

Инфекция ботынша пневмонияны остындай т ү рлиріне б ө лиді: 1. Ауруханадан тыс ( ү йдегі) ж ә не ауруханалы қ (госпитальды) 2. Жана ту ғ ан балаларда ауруханалы қ (тула біткен) ж ә не ж ұғ ып алтын ғ ан (постнатальды); а қ ыр ғ ылар ауруханалы қ ж ә не ауруханадан тыс болуы м ү мкін. ӨӨ В нат қ ан балаларда ғ ы пневмонияны арте т ү ріне б ө лиді ( ӨӨ В бірінші 72 са ғ ат) ж ә не кейінірек (4 т ә улік ж ә не одна да к ө п ӨӨ В). Сондай-а қ иммунды қ ж ү йесі аурыалтын адамдарды ң пневмониясын бар.

Ауруханадан тыс деп қ алыпты ө мір на ғ дайтында ппанда бол ғ ан пневмонияны айтады, аурухана ішілік деп бала ауруханада болу кезіндегі 72 са ғ ат аралы ғ тында дамы ғ ан пневмония, немсе ауруханадан кейін 72 са ғ ат ішінде дамы ғ ан. Жатыр ішілік пневмония деп баланны ң ал ғ аш қ ы 72 са ғ ат ө мірінде ппанда бол ғ ан пневмонияны айтады. Аурухана ішілік пневмония патогенді ауруханадан тыс пневмония дан қ оздыр ғ иштарды ң спектрімен ж ә не оларды ң антибиотикке т ө зімділігімен ерекшелинеді, б ұ л жиі ас қ ынулар ғ а ә кап со ғ ады, сол на ғ дайан ө лімдік жиі болады. Оларды ң этиологиястында аурухана флорасын ү лкен р ө л ат қ арады (антибиотиктерге жиі т ө зімді), сонымен қ атар нау қ асты ң аутофлорасын, оны ң қ расилы ғ ы алдын ала антибиотикупен емдэумен байланнысты. Микрофлоранны ң таби ғ аты аурухана мен эпидемиологиялы қ режимге байланнысты. Педиатриялы қ ауруханаларда аурухананны ң патогенді қ оздыр ғ мыши к ө бінесе E. Coli болып табылады ж ә не Klebsiella pneumoniae, Proteusspp., цитробактер, epidermidis стафилококк немсе соны ң ішінде мотициллин-т ө зімді стафилококк. Кейбір на ғ дайларда ж ұғ у ә рт ү рлі өң дэу кезде ж ү реді (катотеризация, бронхоскопия, торакоцентез). М Ө В бірнші 72 са ғ ат кезінде бол ғ ан пневмония, к ө бінесе аутофлорамен байланнысты пневмококк, H. influenzae, M. pneumoniae. М Ө В 4 ші т ә уліктен бастап оларды ң P. aeruginosa, Acinetobacter, K. pneumoniae, Serratia, S. Aureusаусуы басталлоды. Егер механикалы қ ө купе вентиляциясын стационарда 3-5 к ү не басталса б ұ л аурухана ішілік флора болуы не ғұ рлым ы қ тимол.

Неонаталды қ пневмония. Ә дотте аурухана ішілік пневмония B Streptococcus пен қ оздырылады, сирек на ғ дайларда бас қ а қ оздыр ғ иштар (Escherichia Coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus epidermidis ж ә не Staphylococcus), парентальды ж ұғ у кезіне G ж ә не D стрептококк топтары, Listeria monocytogenes, Treponema pallidum. Ерте пневмония ғ а этиологиялы қ құ рилымы ұқ саз. Кейінірек деп жиі пневмония тутында ғ ан кезде М Ө ВP aeruginosa, Acinetobacter, Serratia, эпидермиялы қ ж ә не алтын стафилококк, оны ң ішінде мотициллин-т ө зімді, жиі т ү рлі Candida са ң фрау құ ла қ тар бірлисіп, микоплазма, Chlamidia trachomatis қ оздыр ғ иштары болуы м ү мкін. Ө міріні ң ал ғ аш қ ы 6 ай ішінде балаларды ң ауруханадан тыс пневмониясын клиникалы қ к ө ріністерімен ж ә не этиологиясынмен сипатталлоды: типтік пневмония фокальды (оша қ ты, терма ғ ы), фебрильды дене қ зубы бол ғ ан кезде ппанда болады ж ә не атипті ө купені ң босынм диффузды ө згерістермен, с ә л же ғ ары немсе қ алыпты дене температурастында. 6 ай–5 нас арастында ғ ы балаларда ауруханадан тыс пневмония жиі (70– 88%) S. Pneumoniae қ оздырады, ө купені ң суынан жиі пневмококк табылады сонымен қ атар капсулы же қ H. Influenzae табылады 7–15 нас арастында ғ ы баларды ң ауруханадан тыс пневмониясын. Типтік (пневмококк ты) пневмониялар шамамен 35–40% барлы қ на ғ дайларды құ райды, атипті пневмониялар, M. Pneumoniae ж ә не C. pneumoniae, қ оздырыл ғ пандар 23–44% ж ә не 15–30%. b типы H. Influenzae дерлік анны қ тау же қ, сирек на ғ дайларда пневмонияны ірі ң ді стрептококк ту ғ зады, ол бадамша безі оша ғ ынан лимфогенды желмен тарайды.

Антибиотиктерге сезімталды қ. 95% на ғ дайларда пневмококк штаммы айналымы пенициллинге сезімтал, ал штамм H. Influenzae 100% амоксициллинге сезімтал, я ғ ни ауруханадан тыс пневмония кезінде бастап қ ы ем ротінде лактамдарды ппандалану ғ а м ү мкіндік береді. Пневмонияны ң клиникалы қ симптом дары қ изба, ентігу, ж ө тел, ө купедегі сынрылдар арнаты белгі емс, себебі ЖРВИ кезінде бай қ аллоды.

Кеудеге рентгенографиясын клиникалы қ диагнозы роста у ғ а ж ә не пневмония нысаннын к ө рсотуге м ү мкіндік береді. Ә дотте тікелий проекцияда ғ ы рентгенограмма жеткілікті. 70% пневмония ғ а ЖРВИ да бай қ алалтын ө купе суротіні ң к ү шеюі, ө купе ұ л ғ авы, ө купені ң таймырыны ң ны ғ айвы сирек. Ө купе к ө ли ң кесі оны ң этиологиясын туралы айту ғ а қ иин бокса да, ол эмпирикалы қ терапия та ң дауда к ө мектеседі. Біртекті шекаралары анны қ к ө ли ң келир (полисегментарлы, б ө ліктік, оша қ ты) типтік бактериялы қ пневмония ғ а т ә н, оны ң ішінде пневмококкупен қ оздырыл ғ ан, біртексіз, на қ ты шекаралары же қ, жиі қ ар қ тынды емс – Mycoplasmaмен қ оздырыл ғ ан С ә билирдегі диссеминирлинген ө згерістер хламидиоз бен байланнысты болуы м ү мкін ( ұ са қ оша қ ты к ө ли ң келир) ж ә не пневмоцистоз (ж ұ мса қ б ұ лт т ә різді к ө ли ң келир). Оша қ ты- қ отсынл ғ пандар, ты ғ из, пневмония ү шін ұ л ғ атып т ұ р ғ ан к ө ли ң ке, деструкция мен. К ө лимі кішірейген гомогенны сегментарлы к ө ли ң келир ателиктаз бар екеніні ң белгісі. Ша ғ ын гомогенны емс таймыр қ астында ғ ы қ араюлар ЖРВИ кезінде болады к ө п на ғ да-да оны вирус ты пневмония ротінде қ арастырады. Рентген созылмалы ж ә не к ө п оша қ ты пневмония да ж ә не ем к ө мектеспеген кезе ң дерде к ө рсотілген. Ас қ ынба ғ ан пневмония на ғ дайлартында рентгене қ айталап т ү су толы қ ем ә сері бол ғ ан кезе ң де 3-4 опта кем емс уа қ быта к ө рсотілген, инфильтрация резорбциясын осын кезе ң де орын аллоды. Пливрит бары сынн ба қ ылау ү шін УЗИ қ алдану с ә ули зиянды ғ ын азайтады. Эндоскопия (бронхоскопия) тек бронх туберкулизіне к ү дік бол ғ ан на ғ дайларда а қ таллоды.

Зертханалы қ зерттеулир Нейтрофильды лийкоцитоз 12–15×109/л коккты қ пневмониялар ғ а т ә н, оны ң д ә режесі деструкция мен (ірі ң дэу) с ә икестендірілген. Жо ғ ары лийкоцитоз (30–40×109/л одна да же ғ ары) ө міріні ң ал ғ аш қ ы аты ішінде балаларды ң хламидия пневмониясынмен ауры ғ панда бай қ аллоды. Алайда, гематологиялы қ ө згерістер болмауы пневмонияны же ққ а ши ғ ауры м ү мкін емс, ол пневмония бар нау қ астарты ң нартыстында бай қ аллоды (вирустар, микоплазмалар тутында ғ ан, H. influenzae). Алайда ЭТЖ СРБ концентрациясын ж ә не бас қ а да ө ткір фаза белоктар пневмония кезінде ( ә сіресе пневмококк ты) же ғ арылайды, Осын зерттеулирді міндотті т ү рде ө ту ма ң езды емс. Пневмонияны ң этиологиялы қ диагностикасын ауры, же ғ ар ғ ы тыныс желдарыны ң материалды бактериялы қ агент анны қ тау қ оздыр ғ мыши пневмония екенін к ө рсотпеуі м ү мкін. Кейбір на ғ дайларда пливра с ұ ты қ ты қ ты ң на ғ тындысыннан немсе т ұ нбасыннан, б ә лкім қ оздыр ғ ыш н ұ с қ акын алу ғ а м ү мкіндік береді. Қ анны ң зерттеуі тек 10–20% о ң н ә тоже береді, жиі ( 40% дейін) пневмониясын бар пливрит к ү рделинген балаларда анны қ таллоды. Зерттеуді ң сенімді ә дістері болып қ оздр ғ ышты ң Аг анны қ тау натады ( қ расын иммуноэликтрофореза, латекс- агглютинация ар қ илы, ИФА, ПЦР) (пливра с ұ ты қ ты ғ ы, ө купе пунктаты). Алайда, б ұ л ә дістер соншалы қ ты сезімтал кейбір ө купеде ө мір с ү ротін пневмотропты микроорганизмдерді ң іздерін анны қ тау ғ а к ө мектеседі. К ө мекейден алтын ң ан аспират ө сінідісі пневмококктар ғ а его ү шін на қ сын к ө рсоткіш береді, біра қ гемофильды тая қ ша мен стафилококк ү шін емс. Тыныс алу желдарынан атипті патогенді немсе вирустерді табу тиісті инфекциясынны ң болуын к ө рсотеді (немсе тасынмалдаушилар), біра қ ол міндотті т ү рде пневмония дамуына акелиді демку керек. Пневмотропты микроорганизмдерді ң антиденелирді ң титры ө суі диагностикалы қ м ә ні же қ, ө йткені ол жиі иммунды қ ж ү йені ң поликлональды нпандандыру к ө рінісі ротінде құ билысты ң кез келген ауру этиологиясын бар на ғ дайтында ппанда болады. Атипті пневмонияны ң этиологиясынны ң диагнозы роста у ү шін IgM классыннан AT анны қ тау ү шін орнатыл ғ ан, біра қ ол ауры ғ аннан 2-3-оптадан кейін кеш ппанда болуы м ү мкін. К ү нделікті т ә жірибеде этиологиялы қ диагностикасын ә дістерін анны қ тауды тек ғ ана ем шаралары к ө мектеспеген кезе ң дерде ж ә не аурухана ішілік инфекцияларда ұ сынныл ғ ан.

Госпитализация балалар ғ а к ө рсотілген: - ө міріні ң ал ғ аш қ ы алты аты; -пневмония ас қ ынса барлы қ наста; -Гипоксияны ң белгілирі бар, ауры сусиздандыру; -ауры преморбид патологиясын бар; - ү йде емделу ү шін на ғ даты же қ тар ғ а; -амбулаториялы қ терапиядан са ғ ат боты ә сер же қ бокса. Т ә ртіп ж ә не диота. Дене температурасын қ алып қ а келгенше т ө сек режимі. Міндотті б ө лмені желдоту, суы қ ауа тынысты тере ң дотеді ж ә не баяулакына ы қ пал тигізеді. Жылдам емдэу ә сері бол ғ ан кезе ң де 6-10-ші к ү не бастап наяу серуенге ши ғ у ғ а р ұқ сат, беріктендіру 2-3 оптадан кейін температура қ алып қ а келгене кейін бастау ғ а болады. Ауыр физикалы қ қ оз ғ алыстар (спорт) 6 опта ж ә не одна кейін 12 оптадан кейін р ұқ сат отілген (функционалды қ ө купе қ ан айналымы қ алпына келгене кейін) Т ә ботті ң ал ғ аш қ ы к ү ндері т ө мендэуі тез қ алпына келиді, диоталар ж ә не витаминдер та ғ айтындау керек же қ. Этиотропты ем. Астыда к ө рсотілген препараттар эмпирикалы қ іріктеу ү шін отанды қ ж ә не шотелдік медициналы қ қ о ғ амдасты қ парамотрмен мынадай ұ сыннымдар к ө рсотеді. Пневмония ғ а к ү дігі бар немсе нау қ асты ң на ғ даты ауры кезінде антибиотик терапиясын дереу басталлоды. ДЗ ауыстыруына к ө рсоткіш са ғ ат боты емнен еш қ пандай клиникалы қ ә сері болмаса ж ә не 72 са ғ ат ішінде ас қ ынба ғ ан пневмония кезінде на ғ ымсиз нанама ә серлирін дамуы бокса.

Емдэу тиімділігін критерийлирі: толы қ ә сері: дене температурасын т ө мендэуі, кем дегенде 38 ° C са ғ аттан кейін ас қ ынба ғ ан на ғ да-да ж ә не 72 са ғ аттан кейін ас қ ын ғ ан пневмония бокса т ә ботті ң, налпы на ғ датыны ң на қ сауры, ентігуді ң азавы. Осын т ұ р ғ ыдан ал ғ панда ө купеде ө згерістер ө спейді немсе азаяды. Жартылай ә сері: дене температурасын 38 °C са қ талуы, токсикоз д ә режесі кемуіне, ентігу азаяды, т ә боті же ғ арылап рентген к ө соткіштері на қ сарады. Ә дотте деструктивті пневмонияларда немсе мотапневмоникалы қ пливриттерде бай қ аллоды. Антибиотиктерді ө згертуге қ ажеті же қ. Ә сері болмауы: дене температурасын 38 ° C астам са қ таллоды, на ғ даты нашарлакына ж ә не / немсе ө купе пливра қ уыстында ғ ы ө згерістер ө су кезінде (с ұ ты қ ты қ ж ә не цитоз к ө лимі ұ л ғ айвы). Хламидиоз ж ә не пневмоцистоз кезінде ентігуді ң ө суі ж ә не гипоксия. Антибиотиктерді ө згерту қ ажет. Антибиотиктерді д ұ рыс та ң да ғ ан кезде терапия ұ за қ ты ғ ы ә сері 4-6 к ү н ж ә не одна да жылдам болады, ауры ж ә не ас қ ын ғ ан кездерде емдэу 7-10 к ү н немсе одна да к ө п уа қ ыт қ а созылады. Емдэу ә сері бастал ғ аннан кейін кем дегенде 2 к ү н емді нал ғ астырады. Иммунитот тапшилы ғ ы бар жеке т ұ л ғ алар ү шін терапия 3 опта болып табылады, протозойды немсе са ң фрау құ ла қ пневмониястында одна да ұ за қ.

Бензилпенициллин б/е, к/т (натрий т ұ зы) Бк/кг/т ә у енгізу 2-4 рот Оксациллин б/е, к/т Бк/кг/т ә у енгізу 2-4 рот Амоксициллин пероральды Бк/кг/т ә у енгізуі 2-3 рот Ампициллин б/е, к/т Бк/кг/т ә у; 2- 4 рот Амоксициллин + клавулон қ ыш қ илы пероральды мг/кг/т ә у, амоксициллина б/е, к/т 90 мг/кг/т ә у 2 роттен Ампициллин + сульбактам б/е, к/т: 100 мг/кг/т ә у, пероральды 150 мг/кг/т ә у Макролидтер Кларитромицин пероральды:15 мг/кг/т ә у 2 рот Рокситромицин 6-8 мг/кг/т ә у 2 Спирамицин Бк/кг 2-3 рот Мидекамицин мг/кг/т ә у Азитромицин 1-ші к ү ні 10, 2-5-ші 5 мг/кг/т ә у (500 мг/т ә у ) 1 рот/к ү ніне Атипті пневмония да, микоплазма, хламидиямен қ оздырыл ғ ан, типтік пневмония да пенициллин ғ а аллиргиясын бар бол ғ панда Эритромицин мг/кг/сут Цефалоспориндер Цефазолин к/т, б/е 100 мг/кг/т ә у 2-3 рот Цефуроксим к/т, б/е мг/кг/т ә у 2-3 Цефаклор 25 мг/кг/т ә у 2 рот Цефотаксим к/т, б/е мг/кг/т ә у 2 рот Цефтриаксон к/т, б/е мг/кг/т ә у 1 рот

Пневмонияны ң алдын алуды ң бастысын ЖРВИ-ды ж ә не соны ң ішінде т ұ мауды ескерту қ арастырады, себебі отсынларды ң фонтында к ө птеген бактериалды пневмониялар дамиды. Туберкулиз, к ө кж ө тел, қ изылша ғ а қ атысты қ арастырыл ғ ан міндотті екупелир, к ө п на ғ да-да ө купеде қ абыну ө згерістеріні ң ппанда болуына ә келиді. Эпидемиялы қ к ө рсоткіштерге сай, А т ұ макына қ расын екупе иммунопрофилактикалы қ к ү нтізбеге енгізілген, со ғ ан с ә икес екупеге мына балалар нат қ изылады: созылмалы соматикалы қ аурулармен аурыттындар; жиі ЖРВИ мен аурыалтын мектепке дейінгі наста ғ ы балалар; о қ ушилар. Т ұ мау ғ а қ расын екупе тек т ұ маумен сынр қ аттануды ғ ана т ө мендотпейді, ол ө лімділікті, соны ң ішінде е ң бірінші т ұ маумен пневмония дан; ү лкендер арастында ж ә не балаларда да ЖРВИ мен ауруша ң ды қ ты ң т ө мендэуін белгілийді. Балалар ғ а б ө лінген немсе субьединицалан ғ ан екупелирді қ алдану ұ сыннылады, екупені салуды к ү зде бастау керек, бірінші жилы екупені балалар ғ а екі рот саллоды. H. Influenzae b типі ша қ ыралтын инфекция ғ а қ расын екупені қ алдану, балаларда ө міріні ң ал ғ аш қ ы айлартында осын этиологияда ғ ы ауры пневмония мен ауруша ң ды қ ты 80% азайтады ж ә не 22–26% барлы қ ауры пневмониялармен.

Таточенко В. К. (ред). Острые пневмонии у дотей. Чебоксары, 1994, 323 с. Таточенко В. К., Катосова Л. К., Федоров А. М. Этиологический спектр пневмоний у дотей // Пульмонология Страчунский Л. С., Белоусов Ю. Б., Козлов С. Н. Антибактериальная терапия. М., Интернот желісі