Туберкулезный спондилит Подготовил: интерн-терапевт Бояркин К.М. Карагандинский государственный медицинский университет Кафедра фтизиатрии КАРАГАНДА 2017

Введение Туберкулез позвоночника (туберкулезный спондилит) наиболее тяжелая и часто наблюдающаяся локализация костно-суставного туберкулеза. Заболевание чаще встречается в детском возрасте, особенно в первые 5 лет. Клиническая картина туберкулезного спондилита, включающая гиббус, натечный абсцесс и паралич ног, впервые была описана Pott в 1779 г., поэтому туберкулезный спондилит был назван болезнью Потта, а спинальные осложнения параплегией Потта.

Является самой распространенной формой костно- суставного туберкулеза. Наблюдается незначительное преобладание больных мужского пола. В 60% случаев поражается грудной отдел, в 30% случаев – поясничный отдел, по 5% приходится на туберкулез шейного и крестцового отдела. Может страдать один позвонок, однако чаще выявляются множественные поражения. В 70% случаев в процесс вовлекается два позвонка, в 20% случаев – три или более позвонка.костно- суставного туберкулеза

С учетом распространенности поражения выделяют: 1)Локальное (ограниченное) поражение – туберкулезный остит. Выявляется одиночный очаг, не выходящий за пределы тела позвонка, или поражение одного позвоночно-двигательного сегмента. 2)Распространенное поражение – процесс, захватывающий два или более смежных позвоночно-двигательных сегмента. 3)Множественное поражение – туберкулез двух или более не смежных позвоночно-двигательных сегментов. 4)Сочетанная форма – поражение двух и более органов (например, позвоночника и легких).

Спинномозговые расстройства одинаково часто встречаются у детей и взрослых (у 1215%). Обычно им предшествуют локальные боли, возникающие спонтанно или при нагрузке и надавливании на пораженные позвонки. Затем появляются корешковые, опоясывающие боли соответственно уровню пораженных позвонков: в затылочной, плечевой или пояснично-крестцовой области.

По степени поражения выделяют четыре фазы параплегии 1. характеризуется экстензорным парапарезом при сохранении некоторых активных движений в ногах. 2. глубокий спастический паралич с экстензорным распределением мышечного тонуса. 3. При усилении сдавления спинного мозга развивается третья фаза экстензорная параплегия переходит во флексорную. 4. При неблагоприятном течении болезни наступает четвертая фаза спастический паралич переходит в вялый.

Кифотическое искривление позвоночника горб, является ярким клиническим симптомом туберкулезного спондилита, как правило, указывает на обширность разрушения тела позвонков. Горб, возникнув в детском возрасте, даже после стихания основного процесса прогрессирует с ростом ребенка. В это время деформиру­ется грудная клетка, что вызывает глубокие изменения всего скелета и внутренних органов.

Клиника туберкулезного спондилита I фаза преспондилитическая, период возникновения метастатического костного очага, «первичного остита» в теле позвонка, не выходящего за его пределы; это фаза по большей части «молчаливая» и редко обнаруживается рентгенологически. II фаза спондилитическая, когда происходит разрушение позвонка и переход туберкулезного процесса за его пределы с распространением на диски, соседние позвонки, а также на окружающие мягкие ткани, что вызывает ряд изменений циклического порядка, с началом, разгаром болезни и затиханием воспалительных явлений. III фаза постспондилитическая, когда воспалительные явления стихают, но остаются различного рода последствия перенесенного заболевания в виде деформаций, спинномозговых расстройств и т. д. Последняя, постспондилитическая фаза, наступающая после затихания воспалительного процесса, характеризуется репаративными и дегенеративными изменениями, что мы обозначаем названием мета туберкулезного спондилеза с различными степенями деформаций (spondylosis deformans metatuberculosa).

Ограничение подвижности позвоночника или ригидность мышц спины является одним из ранних симптомов начинающегося туберкулезного спондилита. К рефлекторной контрактуре мышц спины присоединяется контрактура мышц туловища, что приводит к выключению пора­женного сегмента из движений и к изменению осанки. При поражении шейного отдела позвоночника голова устанавливается в положении сгибания или кривошеи. С целью разгрузки ребенок поддерживает ее руками. При локализации туберкулеза в грудном отделе позвоночника походка становится осторожной, размеренной.

К ранним рентгенографическим признакам туберкулезного спонди­лита относятся: сужение высоты межпозвоночного диска, нарушение устойчивости замыкательных пластинок, в ряде случаев деформация межпозвоночной щели, первичный туберкулезный остит очаг местного остеопороза в теле позвонка. На рентгенограммах взрослых больных часто определяются деструктивные изменения в виде бухтообразной изъеденности вблизи замыкательных пластин костные каверны двух смежных позвонков.

Классическая картина туберкулезного спондилита свидетельствует о разгаре болезни и характеризуется: 1) образованием искривления позвоночника (кифоз, кифосколиоз, горб); 2) формированием на­течных абсцессов (свищей); 3) появлением спинномозговых рас­стройств (различные степени расстройства чувствительности, нару­шение функции тазовых органов, параличи).

Боли в стадии разгара нарастают, становятся постоянными, усиливаются при нагрузке, движениях. Появляются или усиливаются иррадиирующие боли на периферии соответственно уровню пораже­ния. Больные не могут долго стоять, они вынуждены разгружать позвоночник (удерживают голову, упираются руками о гребни подвздошных костей и бедра, в стул и кровать при сидении). При формировании и последующем развитии натечного абсцесса появляются симптомы, свидетельствующие о миграции гнойника (боли в животе, клиника бедренной грыжи, исоит, бурсит подколенной ямки и др.). С усилением деструкции тел позвонков увеличиваются искривления позвоночника, ригидность мышц спины, четко выступает симптом «вожжей», «экскавации» позвоночника (лор дозирование позвонков выше и ниже кифотического горба). При попытке переразгибания этот симптом усиливается. Большое влияние на деформацию оказывает возраст: чем моложе больной, тем больше диффузная деструкция тел позвонков.

Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза позвоночника Рентгенография грудной клетки свидетельствует о наличии первичных туберкулезных очагов во внутригрудных лимфатических узлах и верхних отделах легких, при этом обнаруживается кальцинация, подтверждающая значительную давность поражения. При проведении рентгенографии позвоночника на ранних стадиях выявляется сужение промежутков между соседними позвонками или наличие участков нарушения костной структуры в области тел позвонков. В последующем тела позвонков спадают, возникает угловое искривление позвоночника. При туберкулезных абсцессах в пределах боковых связок позвоночника на снимках видны плотные веретенообразные тяжи, при натечных абсцессах в поясничной и грудной области определяются тени, иногда окруженные тонкими полосками обызвествления или содержащие кальцинированные глыбки. Для выявления натечных абсцессов при туберкулезе позвоночника также может использоваться МРТ позвоночника.Рентгенография грудной клетки рентгенографии позвоночника искривление позвоночникаМРТ позвоночника

Лечение Лечение туберкулезного спондилита заключается: в иммобилизации в гипсовой кроватке, широком использовании туберкулостатических препаратов выполнении оперативного вмешательства, которое особенно важно при наличии спинальных осложнений. Основными видами операций являются некрэктомия и абсцессэктомия, позволяющие устранить сдавление спинного мозга, наиболее важным показанием к которым служит блокада субарахноидального пространства. Операция наиболее эффективна в ранней стадии параличей в первые 612 мес после их возникновения: с ее помощью удается добиться выздоровления почти у всех больных; в случае выполнения операции через 2 года выздоравливают половина больных, после 3 лет она не дает положительных результатов.