Усмонов У.М 623 группа лечебный факультет

Гонартроз Гонартроз (деформирующий артроз, остеоартроз, остеоартрит, дегенеративный артрит или гипертрофический артрит) – полиэтиологическое дегенеративно– дистрофическое заболевание, характеризующееся поражением суставного хряща, субхондрального и метафизарного слоя кости, а также синовиальной оболочки, связок, капсулы, мышц, сопровождающееся формированием костно-хрящевых разрастаний, и проявляющееся болью и ограничением движений в суставе

Эпидемиология Согласно данным эпидемиологических исследований этой патологией страдают от 8% до 20% взрослого населения. Самой частой локализацией патологического процесса при дегенеративно– дистрофических заболеваниях суставов, является коленный. Среди населения в возрасте старше 26 лет симптоматический гонартроз встречается у 5%, в возрасте 45 лет и старше – у 16,7%, в возрасте 60 лет и старше – у 12,1%, в возрасте 70 лет и старше – у 11%, причём во всех возрастных группах у женщин заболевание развивается в 1,2-1,4 раза чаще, чем у мужчин

Причины гонартроза К основным причинам возникновения артроза коленного сустава относят: Нарушение обменных процессов; Патологические изменения кровообращения и повышенную ломкость капилляров; Избыточную массу тела, которая приводит к увеличению осевой нагрузки на сустав; Травматизацию коленных суставов (разрывы связок, менисков, переломы, трещины); Перенесённые заболевания воспалительного характера (ревматизм, артрит); Избыточную нагрузку на суставы, которой подвержены спортсмены. Чаще всего гонартрозом болеют теннисисты, футболисты, легкоатлеты, гимнасты; Гормональные и эндокринные расстройства; Старые травмы, которые неадекватно пролечены или лечение которых не было завершено; Врожденные аномалии строения суставных тканей; Наследственные факторы.

Первичный гонартроз - результат нарушения обмена веществ в тканях сустава. Причинами первичного гонартроза являются статическая нагрузка, превышающая возможности сустава, и механическая микро травматизация. Вторичный гонартроз - это артроз, возникший в результате травмы коленного сустава (внутрисуставный перелом, повреждение менисков) или перенесённого заболевания (например, артрит различной этиологии) Причины гонартроза

Клиника Боли в коленном суставе( появляющиеся при различной нагрузке: спуск по лестнице, выполнение приседаний, после длительной ходьбы или бега, при переноске тяжестей) Ощущение подкашивания ног Местная болезненность за счёт уплотнения сумки сустава Атрофия мышц бедра У 50% девиация коленного сустава (Х- образные, О-образные ноги) По мере прогрессирования заболевания появляется ограничение амплитуды движений (контрактура), крепитация, деформация сустава и увеличение его в размерах, периодические синовиты.

Стадии Гонартроза I стадия гонартроза характеризуется утомляемостью конечности, умеренным ограничением движений в суставе, возможен небольшой хруст На II стадии артроза коленного сустава появляются ограничения движений. Боль на этой стадии сопровождает практически любое движение в пораженном колене. При гонартрозе наблюдаются заметный хруст в коленном суставе при движениях, деформация сустава, гипотрофия мышц, хромота. Если разрушение сустава сочетается с нарушением кровообращения, то суставы начинает "крутить" и среди ночи, обычно при смене погоды - "к дождю" На третьей стадии гонартроза боли в колене еще больше усиливаются. Подвижность коленного сустава снижается до минимума

Классификация Классификация Ahlbäck o I – сужение суставной щели (суставная щель < 3 мм) o II – облитерация суставной щели; o III – минимальный костный дефект (0-5 мм); o IV – умеренный костный дефект (5-10 мм); o V – выраженный костный дефект (> 10 мм). Классификация Kellgren & Lawrence I – сомнительная: незначительные остеофиты; II – минимальная: чётко выраженные остеофиты; III – умеренная: умеренное сужение суставной щели; IV – тяжёлая: выраженное сужение суставной щели с субхондральным склерозом.

Классификация Н.С.Косинской I стадия – при рентгенографии определяется незначительное сужение суставной щели по сравнению со здоровым суставом и лёгкий субхондральный остеосклероз. Клинически заболевание проявляется болью, возникающей после или при ходьбе, особенно, при спуске и подъёме по лестнице, которая проходит в состоянии покоя, иногда боль может появляться после долгого пребывания на ногах, движения в суставе, как правило, не ограничены;

Классификация Н.С.Косинской II стадия – сужение рентгенологической суставной щели в 2–3 раза превышает норму, субхондральный склероз становится более выражен, по краям суставной щели и/или в зоне межмыщелкового возвышения появляются костные разрастания (остеофиты). Клинически – умеренный болевой синдром, развивается ограничение движений в суставе, гипотрофия мышц, хромота, определяется лёгкая фронтальная деформация оси конечности;

Классификация Н.С.Косинской III стадия – клиническая картина характеризуется стойкими сгибательной–разгибательными контрактурами, резко выраженными болями и хромотой, умеренной и выраженной вальгусной или варусной деформацией конечности, нестабильностью сустава и атрофией мышц бедра и голени. При рентгенографии выявляется значительная деформация и склерозирование суставных поверхностей эпифизов с зонами субхондрального некроза и локального остеопороза, суставная щель почти полностью отсутствует, определяются обширные костные разрастания и свободные суставные тела. К недостаткам классификаций Ahlbäck и Kellgren & Lawrence можно отнести то, что они не учитывают наличие и выраженность клинических симптомов остеоартроза, а только его рентгенологические проявления. Поэтому клинико- рентгенологическая классификация Н.С.Косинской является предпочтительной, позволяя выбрать наиболее эффективный способ лечения пациента исходя из комплексной характеристики стадии заболевания.

Диагностика гонартроза Осмотр ортопеда Пальпация сустава; Линейные измерения костей; Углометрия (определение подвижности в поражённом суставе под различными углами) Анализы при гонартрозе включают в себя: Исследование формулы крови и скорости оседания эритроцитов (СОЭ); Определение уровня фибриногена, мочевины и других биохимических показателей крови и мочи. Рентгенологические исследования УЗИ, МРТ

Рентгенологические признаки ОА: сужение суставной щели; субхондральный склероз; остеофиты по краям суставных поверхностей и в местах прикрепления связок; кисты в эпифизах; изменение формы эпифизов.

Дифференциальная диагностика Ревматоидный артрит : в 25% случаев заболевание начинается с моноартрита крупного сустава. Диагностические критерии: - более ранний дебют заболевания (возраст 30–50 лет); - продолжительная утренняя скованность (более 30 минут); - боль усиливается в покое и уменьшается при движениях; - увеличение объёма сустава; - артрит с поражением другого сустава не более чем за три месяца; - симметричное поражение коленных суставов; - ревматоидные узелки на коже; - поражение внутренних органов (синдром Шегрена, экссудативный плеврит, фиброзирующий альвеолит, амилоидоз почек, пери– и миокардит, спленомегалия, увеличение лимфоузлов, васкулиты, синдром Рейно, периферическая нейропатия); - общие симптомы (субфебрилитет, снижение веса, потливость); - ревматоидный фактор в сыворотке крови; - увеличение СОЭ; C-реактивного белка, анемия; - рентгенологическая картина неспецифична: остеопороз эпифизов, краевые эрозии суставных поверхностей, сужение суставной щели, кисты, на поздних стадиях – разрушение эпифизов, подвывихи, анкилозы

Кристаллические артриты: – подагра (отложения кристаллов урата натрия); – псевдоподагра (отложения пирофосфата кальция); – апатитная болезнь (отложения гидроксиапатита). По течению кристаллические артриты бывают острые и хронические. Диагностические критерии: - резкая боль, как правило, утром; - горячая красная блестящая кожа над поражённым суставом; - преднадколенниковый бурсит; - кристаллы в синовиальной жидкости при поляризационной микроскопии; - повышение уровня мочевой кислоты (при подагре); При рентгенографии иногда определяются эрозии, окружённые зоной остеосклероза Спондилоартропатии: группа болезней, при которых наблюдается спондилоартрит с поражением всех отделов позвоночника, при этом в сыворотке крови отсутствует ревматоидный фактор: - анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева); - реактивные артриты и синдром Рейтера (острые негнойные артриты на фоне инфекции мочеполовой системы (хламидиоз) или кишечника); - артриты при воспалительных заболеваниях кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и болезнь Уиппла); - псориатический артрит. Диагностические критерии: - сакроилеит со спондилитом; - артриты коленных, тазобедренных и грудинно–рёберных суставов; - энтезопатии, подошвенный фасцит, тендиниты; - ирит, поражения кожи и слизистых; - при псориазе всегда имеются характерные кожные проявления или изменение ногтей

Лечение При лечении больных гонартрозом в зависимости от стадии заболевания применяются как неоперативные, так и хирургические методы. Неоперативное лечение показано при I–II стадии, в то время как хирургическое – при II-III стадии или случаях неэффективности консервативной терапии больных с I стадией процесса.

Немедикаментозная терапия Модификация нагрузок и разгрузка поражённого сустава: Лечебная физкультура Снижение веса при наличии избыточной массы тела Ортезирование. Ортезы (брейсы) Массаж, гидромассаж мышц бедра и голени Иглорефлексотерапия Физиотерапевтические процедуры : лечение лазером; тепловые процедуры с применением парафина, озокерита, лечебных грязей; криотерапия – местное лечение холодом; магнитотерапия; УВЧ; УФО; электрофорез с новокаином,анальгином,салицилатом натрия, химотрипсином; фонофорез с гидрокортизоном, сероводородные, серные и радоновые ванны, диадинамические токи, и др. Гирудотерапия – лечение пиявками. Лечебная физкультура.

Ортопедическое лечение Этот метод лечения заключается в применении специальных приспособлений, уменьшающих нагрузку на больной сустав. К таким приспособлениям относятся: 1. Так называемые ортезы (жесткие наколенники, ограничивающие движения в суставе). 2. Ортопедические обувные стельки. 3.Трость, на которую пациент может опираться при ходьбе.

Противопоказаны при гонартрозе приседания, сгибания и разгибания ног, длительная ходьба, а также любые движения, вызывающие боль в суставе.

Медикаментозная терапия. Нестероидные противовоспалительные препараты Простые анальгетики Местное применение средств с кожно-раздражающим действием, имеющих в составе пчелиный яд, экстракт перца и т.п. Внутрисуставное введение высокомолекулярных производных гиалуроновой кислоты. Внутрисуставное применение производных гиалуроновой кислоты может приводить к положительному клиническому эффекту, однако его выраженность и продолжительность имеют сильную вариабельность в зависимости от физико-химических характеристик конкретного лекарственного средства Глюкозаминогликаны (хондроитин сульфат, глюкозами сульфат и.т.п.). Использование глюкозамина и хондроитина не рекомендуется у пациентов с гонартрозом Внутрисуставное введение кортикостероидов. Внутрисуставное введение кортикостероидов оказывает минимальный и непродолжительный терапевтический эффект, поэтому, учитывая, высокий риск развития вторичного остеонекроза и деструктивное влияние на суставной хрящ, их не рекомендуется использовать у больных гонартрозом

Будущее терапии гонартроза. Среди потенциально возможных новых средств лечения пациентов с гонартрозом, эффективность которых изучается в настоящее время, можно упомянуть ингибиторы протеаз, вызывающих апоптоз хондроцитов и деградацию матрикса хряща, блокаторы провоспалительных цитокинов или их рецепторов, факторы роста, антиоксиданты, аутоконцентраты белков плазмы крови, культуры аутологичных мезенхимальных клеток. Оксигенотерапия – метод наполнения полости сустава медицинским кислородом. Позволяет устранить отёчность и снизить болевой синдром. Может применяться как альтернатива гормональной терапии. Метод внутрисуставной лазеротерапии. Процедура выполняется при помощи низкоинтенсивного гелий-неонового лазера, который проникает в сустав посредством введённого в иглу волновода. Позволяет уменьшить болевые ощущения и увеличить амплитуду движения в суставах. Метод разработан в России, клинически исследован, но из-за дороговизны широко не применяется. Лечение стволовыми клетками. Суть метода заключается в трансплантации стволовых клеток пациента в сустав. Метод разработан в Германии и позволяет откладывать консервативное лечение на многие годы. Используется только в крупных медицинских центрах Германии.

Ортокин – биологическая методика лечения гонартроза, которая практикуется в Европе с 2003 года. Ортокин – это аутологичная сыворотка, полученная вследствие отбора особых белков из собственной крови пациента. Эти белки обладают противовоспалительным эффектом. После отбора крови и производства сыворотки препарат вводят человеку внутрисуставно под контролем УЗИ или компьютерной томографии. Ортокин позволяет: Замедлить процесс разрушения хрящевой ткани; Уменьшить болевой синдром; Остановить воспаление; Увеличить подвижность коленного сустава. На курс лечения достаточно 1–2 инъекций. Около 70% пациентов перестают испытывать боль уже после первого укола.

Лечение гонартроза 1-й степени При гонартрозе 1-й степени улучшение состояния больного достигается значительно быстрее, чем при лечении других стадий заболевания. Комплекс терапевтических мероприятий заключается в применении массажа, физиотерапевтических процедур, лечебной гимнастики и средств народной медицины. При наличии лишнего веса пациент обязательно должен бороться за его снижение (этим достигается уменьшение нагрузки на больной сустав). Диета

Лечение гонартроза 2-й степени При гонартрозе 2-й степени комплексное лечение включает следующие моменты: 1. Снижение нагрузки на сустав (специальная диета для похудения, ортопедические приспособления, уменьшение ходьбы). 2. Подбор упражнений лечебной физкультуры. 3. Медикаментозное лечение: обезболивающие и противовоспалительные средства – кетопрофен, трамадол и др.; хондропротекторы – глюкозамин, хондроитин- сульфат, Хондроксид, Дона и др.; внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты. 4. Физиотерапия (при отсутствии признаков воспаления)

Хирургические манипуляции при деформирующем артрозе коленного сустава: Артропластика. Представляет собой резекцию остатков суставных хрящей, с последующим формированием «упрощенных по форме» суставных поверхностей. Нередко развивается нестабильность в коленном суставе, как следствие операции. В связи с риском развития неустойчивости в суставе, операцию выполняют редко.

Эндопротезирование. Операция показана при тяжелых поражениях коленного сустава, с деструкцией суставных поверхностей, ограничением подвижности в суставе, стойком болевом синдроме.

Осложнение эндопротизирование: Краевой некроз кожных покровов;некроз Парез малоберцового нерва; Тромбоз подкожной бедренной вены; Отторжение протеза. Подобные неприятности происходят крайне редко и составляют около 1% от общего количества операций. Поэтому необходимо учитывать, что эффект от эндопротезирования иногда является единственным способом улучшить качество жизни больного артрозом коленного сустава.

Пункция коленного сустава - выполняется при значительном скоплении суставной жидкости. Цель манипуляции – удаление избытка жидкости и последующее внутрисуставное введение (при необходимости) гормональных препаратов (кеналог, дипроспан). Так же применяют для введения в сустав артепарон (мукартрин).

Артроскопия – диагностическая процедура, выполняемая для уточнения диагноза. Нередко артроскопия сочетается с пневмоартрографией.

Артроскопия Артроскопический дебридмент. Методика заключается в освобождении сустава от деформированной хрящевой ткани при помощи артроскопа. Применяется на ранних стадиях заболевания. Благодаря артроскопии устраняется боль. Операция несложная. Эффект от процедуры временный, 2–3 года;

Артролиз. Операция мобилизующего характера, показана при гонартрозе 2-й и 3-й степени. Выполняют артротомию из парапателлярного разреза, производят удаление измененной и утолщенной синовиальной мембраны, остеофитов, спаек, для восстановления возможно большего объема движений в суставе.

Артродез При помощи этой методики устраняют деформированную хрящевую ткань вместе с суставом. При гонартрозе 3-й степени производят экономную резекцию сустава с последующим сращением резицированных костных поверхностей. Формируется устойчивая «выпрямленная» конечность. Метод не позволяет сохранить физиологическую подвижность конечности. Прибегают к нему довольно редко

Чрезмыщелковая остеотомия большеберцовой кости. Цель – коррекция отклонения оси конечности при сформировавшихся деформациях в суставе.

Лечение гонартроза по Бубновскому С.М. Бубновский – доктор медицинских наук, разработавшийся уникальную методику борьбы с артрозом коленного сустава. Особенность его лечения состоит том, что оно не предполагает использования лекарственных препаратов или хирургического вмешательства. В качестве основной причины развития заболевания Бубновский выделяет уменьшение количества суставной жидкости, которая играет роль смазки. Именно этот фактор препятствует нормальному функционированию коленного сустава. Методика Бубновского включает кинезитерапию и физиотерапию. Прежде чем назначить конкретные упражнения и процедуры, врач проводит рентгенографическое обследование. Все физические упражнения в рамках кинезитерапии и другие процедуры проводятся под наблюдением специалиста. По мнению доктора Бубновского, облегчить боль при артрозе коленного сустава лучше с помощью прикладывания льда и контрастного душа. Если физическая форма пациента оставляет желать лучшего, ему назначаются щадящие упражнения. Постепенно нагрузка будет увеличиваться. В результате достигаются следующие результаты: восстанавливается питание клеток костной и хрящевой ткани сустава; проходит болевой синдром; улучшаются характеристики хрящевой ткани; полностью восстанавливаются функции коленного сустава и его подвижность. В рамках лечения по методике Бубновского рекомендуется посещать баню, плавать в бассейне, посещать сеансы массажа.

Лечение гонартроза по Евдокименко Известный врач-ревматолог Евдокименко считает, что эффективное лечение артроза коленного сустава возможно при сочетании медикаментозного метода и физиотерапевтических процедур. Это позволяет: восстановить подвижность коленного сустава; избавиться от болей; улучшить кровообращение в области коленного сустава; обеспечить приток питательных веществ и необходимых элементов к клеткам хрящевой ткани. Методика Евдокименко предполагает использование: 1. нестероидных противовоспалительных средств, которые оказывают противовоспалительное и обезболивающее действие; 2. хондопротекторов для восстановления хрящевой ткани; 3. внутрисуставных инъекций, позволяющих быстро избавиться от неприятных ощущений; 4. кремов и мазей, имеющих обезболивающее действие; 5. легких физических нагрузок; 6. мануальной терапии; 7.физиотерапии; 8. компрессов на основе Димексида, Бишофита. Кроме того, по мнению доктора Евдокименко, важно во время лечения артроза коленного сустава придерживаться диеты. Правильное питание в сочетании со всеми остальными методами позволяет достичь хороших результатов в короткие сроки. Чтобы полностью устранить артроз коленного сустава на ранних этапах развития достаточно года. В случае с заболеванием 2 степени потребуется несколько лет для излечения. Запущенный артроз коленного сустава, который определяется 3 степенью, доктор Евдокименко не лечит и рекомендует прибегать к помощи хирургического вмешательства. Поэтому важно вовремя диагностировать заболевание, чтобы избежать операции.