Выполнила: Шепель А.А стом Проверила: Токбергенова А.Т Карагандинский Государственный Медицинский Университет Кафедра хирургической стоматологии и стоматологии детского возраста Караганда 2017 г.

Пациент Д., 45 лет, находится на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии. Диагноз: Двухсторонний перелом нижней челюсти. Перелом верхней челюсти по Ле-Фор –ІІ. Ушиб головного мозга. Во время автодорожной катастрофы получил травму, вследствие которого потеряны 10 зубов.

Переломы типа Лефор II (средний). Линия перелома проходит через корень носа по шву, соединяющему лобные отростки верхней челюсти и собственно носовые кости, продолжается по внутреннему краю глазницы до нижнеглазничной щели, откуда направляется вперед к нижнеглазничному отверстию и опускается вниз по линии соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью и далее к нижним отделам крыловидных отростков. Сзади линия перелома идет отвесно через костную перегородку носа. При этом типе перелома наблюдаются переломы носовых костей, основания черепа.

Кроме анализов крови, мочи, ЭКГ, рентгенограммы верхней челюсти (полу аксиальная проекция) пострадавшему назначают: рентгенограммы черепа в двух проекциях. Для более точной информации необходимы обзорные панорамные рентгенограммы ортопантомограмные рентгеновские снимки черепа и лицевого скелета по показаниям компьютерная томография.

Общее состояние больных чаще средней тяжести, а при сочетании с переломами основания черепа и сотрясением головного мозга – тяжелое. При внешнем осмотре: на кожных покровах средней зоны лица, особенно в области век, гематомы, резко выраженный отек мягких тканей. Лицо вытяну- то, удлинено за счет опускания верхней челюсти книзу. Рот чаще полуоткрыт, что связано с невозможностью сомкнуть передние зубы. При переломах Лефор – II, вследствие запрокидывания задних отделов верхней челюсти может наблюдаться открытый прикус со смещением зубного ряда в ту или иную сторону, хотя нарушение прикуса могут быть самыми разнообразными, от едва заметного до ложной прогнатии, открытого прикуса и различных его сочетаний. При этом из носовых ходов, иногда из ушей, выделяется кровь, что связано с повреждением гайморовой полости, костей носа или пирамиды основной кости. Если к кровянистому отделяемому присоединяется спинномозговая жидкость, то безошибочно можно ставить диагноз перелома основания черепа.

При пальпаторном обследовании определяется подвижность всей верхней челюсти вместе с твердым небом и носовыми костями. При переломе Ле- фор – II возможно запрокидывание задних отделов верхней челюсти за счет тяги медиальной крыловидной мышцы, часть волокон которой прикрепляется к бугру. Больной отмечает постоянное чувство поперхивания за счет опускания язычка мягкого неба вплотную к корню языка. При пальпации мягких тканей и костей лица наиболее болезненные точки обычно отмечаются в области, где имеется перелом. При этом можно обнаружить выступающие контуры поврежденных костей – «ступеньки» в области нижнеглазничных краев, скул альвеолярного гребня, корня носа.

Показания для консультации специалистов: врача-нейрохирурга – при наличии симптомов повреждения головного мозга врача-оториноларинголога – при сочетанном повреждении ЛОР-органов; врача-офтальмолога – при повреждении стенок глазницы; врача травматолога – при сочетанном повреждении костей скелета; врача анестезиолога – реаниматолога – с целью определения тактики анестезиологического пособия. консультации других специалистов при наличии сопутствующей патологии.

Лечение В зависимости от характера повреждения и этапа оказания помощи раз-личают следующие виды помощи: - первая помощь на месте происшествия; - первая врачебная помощь; - специализированная помощь. Первая помощь на месте происшествия: 1) устранение болевого фактора связанного с подвижностью отломков. Для этого рекомендуется: исключить движения нижней челюсти. Необходимо прижать нижнюю челюсть к верхней обычным бинтом или пращевидной повязкой, или изолированно зафиксировать верхнюю челюсть к своду черепа с помощью «дощечки», стандартной шины ложки. При отсутствии зубов можно воспользоваться съемным протезом больного. Первая врачебная помощь при переломах верхней челюсти предусматривает: окончательную остановку кровотечения из ран мягких и костных тканей, обеспечение пострадавшему свободного внешнего дыхания, транспортную иммобилизацию отломков челюстей, введение противошоковых средств и противостолбнячной сыворотки. Если клинические симптомы свидетельствуют о наличии черепно-мозговой травмы, то первая врачебная помощь оказывается больному в постели и комбинируется с общим лечением. По выведении больного из шока и восстановлении сознания он может быть транспортирован в специализированное стоматологическое отделение. Врач должен дать указание, каким транспортом и в каком положении больной может быть доставлен в специализированное лечебное учреждение. Если специализированного челюстно- лицевого отделения поблизости нет, больного необходимо задержать в одном из близко расположенных медицинских учреждений и только после улучшения общего состояния дать санкцию на транспортировку.

Специализированная помощь предусматривает проведение хирургической обработки ран мягких и костных тканей, закрепление отломков верхней челюсти ортопедическими, хирургическими или комбинированными методами, медикаментозное и диетическое лечение, а также послеоперационный уход. Фиксация отломков верхней челюсти осуществляется как внутриротовыми шинами и аппаратами, так и внеротовыми способами, а также широко применяются оперативные методы лечения. Лечение переломов альвеолярного отростка верхней челюсти. При переломах альвеолярного отростка в различных участках зубного ряда, обычно применяются внутриротовые назубные шины из алюминиевой или стальной проволоки. В тех случаях, когда нужно только зафиксировать отломки, можно применить гладкую шину дугу из стальной проволоки. При необходимости вытяжения костного фрагмента альвеолярного отростка применяют шину с зацепными петлями. Шина фиксируется лигатурной проволокой и накладывается на весь зубной ряд. Иммобилизация отломков проводится в течение дней, у детей дней. Лечение переломов тела верхней челюсти.

Примерные сроки пребывания в стационаре больных с травмами челюстно-лицевой области Локализация повреждения Число дней госпитализации Переломы нижней челюсти: одиночные двойные, тройные Переломы верхней челюсти: альвеолярного отростка 7 тела верхней челюсти Переломы скуловой кости без вправления 6-7 Переломы скуловой кости с вправлением 8-10 Переломы костей носа 8-9 Множественная травма костей лица 30 Изолированная травма мягких тканей 8-9 Огнестрельная травма лица 30-40

Оформление временной утраты трудоспособности Врач-стоматолог имеет право выдать больному с переломом челюсти листок нетрудоспособности на срок не более шести суток. Врачебно-контрольным комиссиям (ВКК) предоставляется право продлевать листок нетрудоспособности на более продолжительный срок (больным с травмой единовременно на срок до 10 суток), но в общем не более 4 месяцев со дня травмы. При этом лица, которые санкционируют продление листка нетрудоспособности, обязаны лично осмотреть больного. При длительном течении заболевания такие осмотры нужно проводить не реже одного раза в 10 суток, а при необходимости - значительно чаще, особенно в первое время после травмы.

Больным с переломами челюстей, лечащимся в стационаре, больничный листок выдают при выписке, но в случаях длительного пребывания в нем листок нетрудоспособности может быть оформлен до выписки для получения заработной платы. Если в результате стационарного лечения трудоспособность больного восстанавливается, листок нетрудоспособности закрывают. В том случае, когда больной при выписке из стационара из-за последствий перелома продолжает оставаться нетрудоспособным, листок нетрудоспособности в стационаре не закрывают, а делают на нем соответствующую пометку о необходимости амбулаторного лечения. В дальнейшем листок нетрудоспособности продлевается стоматологом лечебно-профилактического учреждения, в котором больной продолжает лечение. Необходимо отметить, что лицам, получившим травму вследствие опьянения или при действиях вследствие опьянения и нуждающимся в амбулаторном и стационарном лечении, листки нетрудоспособности не выдаются.

Вопрос о выписке на работу или направлении больного с простым или осложненным переломом верхней челюсти на ВТЭК решается в зависимости от клинического и трудового прогноза. В тех случаях, когда, несмотря на проведение всех лечебных мероприятий, клинический и трудовой прогноз остается неблагоприятным и нарушение трудоспособности принимает стойкий характер, больных следует направить на ВТЭК для определения группы инвалидности, например, в случае перелома нижней челюсти, осложнившегося остеомиелитом с образованием в последующем большого дефекта костной ткани и при возникновении необходимости восстановительных костно-пластических операций. В таких случаях своевременное установление группы инвалидности и освобождение больного от работы позволяют провести весь комплекс лечебных мероприятий по восстановлению здоровья пострадавшего, после чего он может выполнять работу по своей или любой другой специальности. Листок нетрудоспособности закрывают в день вынесения заключения ВТЭК об установлении инвалидности независимо от ее причин и группы.

Экспертиза временной утраты трудоспособности при переломах верхней челюсти Средняя продолжительность периода временной утраты трудоспособности при переломах верхней челюсти составляет 64.9 суток. Средняя продолжительность периода нетрудоспособности зависит от характера травмы верхней челюсти: при непроизводственной травме она составляет 62.5 суток, а при производственной суток. Длительность утраты трудоспособности при травме в известной мере определяется тяжестью повреждения. Восстановление трудоспособности при переломе альвеолярного отростка верхней челюсти происходит в среднем в течение 43.6 суток, а при переломе тела верхней челюсти средние сроки нетрудоспособности составляют 69.9 суток; по типу Ле Фор I суток, по типу Ле Фор II и по типу Ле Фор III суток.

При неосложненных переломах верхней челюсти период нетрудоспособности составляет в среднем 60.1 суток, а при осложненных суток. Одной из особенностей переломов верхней челюсти является их сочетанный характер, обусловленный анатомической близостью лицевого и мозгового отделов черепа. Травматические повреждения костей черепа и головного мозга не всегда диагностируются стоматологами, что отрицательно влияет на лечение больных. Сроки временной нетрудоспособности при изолированных и сочетанных переломах верхней челюсти различные. Так, при переломе верхней челюсти, сочетающемся с сотрясением головного мозга, они составляют 70.8 суток, при сочетании с переломом нижней челюсти средние сроки нетрудоспособности равны 73.3 суток, с переломом основания черепа сутки, с переломом свода черепа , с повреждением глазницы , с переломом других костей суток.

Лист и справка о временной нетрудоспособности Выдаются при предъявлении документа удостоверяющего личность, детям до 16 лет свидетельства о рождении. 9. Выдача и продление листа и справки о временной нетрудоспособности осуществляется медицинским работником после осмотра лица и записи данных о его состоянии здоровья в медицинской карте амбулаторного (стационарного) больного, обосновывающей необходимость временного освобождения его от работы. 10. Лист и справка о временной нетрудоспособности выдаются со дня установления временной нетрудоспособности, включая праздничные и выходные дни, на весь период до восстановления трудоспособности. 11. Выдача листа и справки о временной нетрудоспособности не допускается за прошедшие дни, когда лицо не было осмотрено медицинским работником, за исключением случаев, указанных в пункте 21 настоящих Правил. 12. При заболеваниях и травмах медицинский работник выдает лист и справку о временной нетрудоспособности единолично и единовременно на три календарных дня (в период повышенной заболеваемости населения гриппом - до шести дней) и с общей продолжительностью не более шести календарных дней. Продление листа и справки о временной нетрудоспособности свыше шести дней производится совместно с заведующим отделением медицинской организацией общей продолжительностью не более двадцати календарных дней. Свыше указанного срока продление листа временной нетрудоспособности проводится по заключению ВКК. Физические лица, занимающиеся частной медицинской практикой выдают лист и справку о временной нетрудоспособности на срок не более шести календарных дней. 13. Лист о временной нетрудоспособности выдается на срок не более двух месяцев, за исключением беременности и родов, а также заболеваний, определенных постановлением Правительства Республики Казахстан от 4 декабря 2007 года 1171 "Об утверждении перечня видов заболеваний, при которых может устанавливаться срок временной нетрудоспособности более двух месяцев". пункте 21