СРР Ультразвуковая диагностика аденомиоза. ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Г. СЕМЕЙ КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ И ВИЗУАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ Выполнил: Кентай Диас 105 группа АиГ Семей 2016

План I.Определение, стадии аденомиоза. II.Ультразвуковая диагностика аденомиоза. Биометрия матки. Эхо структура эндометрия и полости матки. Эхоструктура миометрия. Маточная гемодинамика III.Практическое использование ультразвуковых критериев аденомиоза

ЭНДОМЕТРИОЗ ТЕЛА МАТКИ (АДЕНОМИОЗ) Аденомиоз- форма генитального эндометриоза, при которой гетеротопия эндометриоидной ткани обнаруживается в миометрии. Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловатым. По существующей классификации внутренний эндометриоз тела матки подразделяют на следующие стадии: I.прорастание слизистой оболочки до миометрия (патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки) II.поражение до середины толщины миометрия III.поражение эндометрия до серозного покрова IV.вовлечение в патологический процесс, кроме матки, париетальной брюшины, малого таза и соседних органов

Ультразвуковая диагностика внутреннего эндометриоза (аденомиоза). Биометрия матки Эхо структура эндометрия и полости матки Эхоструктура миометрия Маточная гемодинамика

Биометрия матки «Диффузное» увеличение матки. Один из основных эхографических признаков аденомиоза - увеличение матки не за счет миоматозных узлов, иначе говоря, «диффузное» увеличение матки (рис. 5.14). Матку следует считать увеличенной при ее объеме см 3 и более (или > 5-6 нед). При I степени заболевания матка может сохранять нормальные размеры.

Биометрия матки Округлая форма матки. Увеличение матки при аденомиозе происходит в основном за счет толщины, и матка постепенно приобретает округлую (шаровидную) форму. При II-III степени заболевания у большинства больных толщина матки составляет 5 см и более. Об изменении формы матки также можно судить по изменению соотношения между длиной и толщиной ее тела. В норме показатель длина/толщина тела матки должен быть более 1,2, при аденомиозе он уменьшается, часто достигая 1,0 и менее. Следует отметить, что на начальных этапах заболевания форма матки, как и ее размеры, может еще не отличаться от нормы.

Биометрия матки Асимметрия толщины стенок матки. Разница в толщине передней и задней стенок матки является важным диагностическим критерием аденомиоза. Асимметрию толщины стенок миометрия следует считать достоверной при разнице 1 см и более. При аденомиозе III степени этот показатель, как правило, превышает 2 см. Об асимметрии стенок можно также судить по показателю отношения толщины передней и задней стенок, его величина более 1,4 свидетельствует о достоверной асимметрии. Однако этот признак определяется не всегда, относительная симметричность толщины стенок может сохраняться у большинства больных при I степени заболевания, а также иногда и при аденомиозе II степени. Также важно помнить, что толщина стенок матки может оказаться различной и в норме, это происходит за счет локального повышения тонуса мио- метрия (в установлении правильного диагноза в этом случае поможет повторное обследование через даже сравнительно короткий промежуток времени: 1-2 дня или даже несколько часов).

Аденомиоз. Трансвагинальное продольное сканирование. «Диффузное» увеличение и шаровидная форма матки. Асимметрия толщины стенок матки. 1 - передняя стенка матки; 2 - полость матки; 3 - задняя стенка матки.

Эхо структура эндометрия и полости матки Зазубренность проекции базального слоя эндометрия Для аденомиоза характерны изменения в эхо структуре проекции базального слоя эндометрия, т.е. границы между изображением эндометрия и миометрия. Часто наблюдается деформация и зазубренность либо своеобразная изрезанность наружного контура эндометрия. Эти изменения описываются еще как эхо картина «лохматого эндометрия».

Аденомиоз. Трансвагинальное сканирование. Зазубренность проекции базального слоя эндометрия.

Эхо структура эндометрия и полости матки Нечеткость наружного контура эндометрия Многие авторы отмечают нечеткость, своеобразную «размытость» изображения наружного контура эндометрия. В ряде случаев этот признак не позволяет точно измерить толщину эндометрия.

Аденомиоз. Трансвагинальное продольное сканирование, нечеткость наружного контура эндометрия.

Аденомиоз. Трансвагинальное продольное сканирование, зазубренность и нечеткость наружного контура эндометрия.

Эхо структура эндометрия и полости матки Кистозные включения в проекции базального слоя эндометрия. Описаны эхо негативные структуры диаметром 1-2 мм в проекции базального слоя эндометрия.

Аденомиоз. Трансвагинальное продольное сканирование. Мелкие кисты в проекции базального слоя эндометрия

Эхо структура эндометрия и полости матки Гипоэхогенный валик вокруг эндометрия Ряд авторов отмечают возможность визуализации тонкой зоны сниженной эхогенности вокруг эндометрия или так называемого гипоэхогенного валика.

Аденомиоз. Трансвагинальное продольное сканирование. Гипоэхогенный валик вокруг эндометрия (стрелки).

Эхо структура эндометрия и полости матки Дугообразная деформация полости матки. Этот признак наиболее характерен для узловой формы аденомиоза («аденомиомы»). Иногда при аденомиозе дугообразная деформация полости матки появляется на фоне только диффузных изменений миометрия, без четкой визуализации в нем каких-либо очаговых образований.

Трансвагинальное продольное сканирование. Дугообразная деформация полости матки. Узловая форма аденомиоза.

Эхоструктура миометрия Эхогенные «борозды» в миометрии. Уже на начальных этапах заболевания в миометрии могут определяться эрогенные включения обычно неправильной линейной формы, распространяющиеся от проекции базального слоя эндометрия в миометрий. Эти изменения могут приводить к эхокартине «псевдо утолщения» эндометрия. С. Reinhold и соавт. назвали описанный признак «эхогенной бороздчатостью» миометрия. Очевидно, что картина «эхогенной бороздчатости» является более выраженным вариантом описанного выше признака зазубренности проекции базального слоя эндометрия.

Аденомиоз. Трансвагинальное продольное сканирование. Эхогенные «борозды» в миометрии. Просим не путать с признаком «вертикальных полос».

Эхоструктура миометрия Эхогенные очаги в миометрии В миометрии могут визуализироваться включения повышенной и высокой эхогенности, имеющие небольшие размеры (2-4 мм) и неправильную форму. Они могут наблюдаться в толще мышцы без признаков связи с базальным слоем эндометрия. На начальных этапах заболевания эрогенные очаги могут быть единичными, хорошо видимыми на фоне еще практически неизмененного миометрия. Признак проявляется особенно четко при ЗО-реконструкции. С распространением процесса в толщу миометрия признак «теряется» на фоне в целом гетерогенной эхо текстуры миометрия.

Начальная степень аденомиоза. Эхогенный очаг в миометрии (стрелка). 3D-pe- конструкция. а - поперечное сканирование; б - фронтальное сканирование.

Эхоструктура миометрия Неокруглая форма очагов. Неокруглая форма узлов (очагов). При формировании очаговых образований в миометрии (узловая форма аденомиоза) последние обычно имеют не округлую (как при миоме), а близкую к эллипсоидной либо неправильную форму.

Эхоструктура миометрия Кисты миометрия. Кисты миометрия (диаметром 2-10 мм, но бывают и больше) определяются примерно у половины больных аденомиозом (рис. 5.22, a- в). Часто они эхонегативные, но нередко в них определяется густая дисперсная эхогенная взвесь. Форма таких кист может быть любой (округлой, овоидной, неправильной), контур часто утолщен и имеет высокую эхогенность. При относительно больших размерах таких кист (20-30 мм) в них всегда определяется эхогенная взвесь, а эхогенная капсула утолщена до 2-3 мм; таким образом, определяется типичная эхокарти- на эндометриоидной кисты (эндометриомы) миометрия

А - аденомиоз. Трансвагинальное продольное (справа) и поперечное (слева) сканирование. Кисты миометрия (стрелки). Б - аденомиоз. Ретродевиация матки. Трансвагинальное продольное сканирование. Кисты миометрия (стрелка); В - аденомиоз. Трансвагинальное продольное сканирование. Кисты миометрия (стрелки).

Эхоструктура миометрия Изменение эхогенности миометрия. За счет выраженного диффузного процесса эхогенность миометрия в целом отличается от нормы. Чаще всего при аденомиозе наблюдается понижение эхогенности миометрия. Также может наблюдаться разница в эхогенности передней и задней стенок матки, при этом задняя стенка матки имеет относительно пониженную эхогенность, очевидно, за счет ухудшения звукопроводимости миометрия в целом.

Аденомиоз. Трансвагинальное косое сканирование. Изменение эхогенности миометрия. Повышенная эхогенность передней (1) и пониженная эхогенность задней стенки (2). Также определяются асимметричное утолщение стенок матки и признак «вертикальных полос».

Эхоструктура миометрия Признак «вертикальных полос». При аденомиозе III степени имеет место выраженное диффузное снижение звукопроводимости миометрия, что проявляется признаком «вертикальных полос». В миометрии визуализируются многочисленные чередующиеся полосы низкой и высокой эхогенности, ориентированные параллельно оси ультразвукового луча и перпендикулярно плоскости сканирования

Трансвагинальное продольное сканирование, а - признак «вертикальных полос» (стрелки); б - признак «вертикальных полос». Используются современные технологии визуализации (многолучевое сканирование, редукция спекл-шума, расширенная тканевая гармоника), обеспечивающие более высокое разрешение.

Эхоструктура миометрия Гетерогенная эхо текстура миометрия. Это наиболее часто описываемый эхо признак аденомиоза. Имеет многочисленные литературные на звания: «ячеистость», «лунный пейзаж», «швейцарский сыр» и пр. На самом деле это комплекс из большинства описанных выше признаков, приводящий в итоге к эхокартине диффузной неоднородности миометрия. В целом представляет собой неравномерное повышение эхогенности миометрия с гипоэхогенными и эхонегативными включениями, имеющими описанные выше особенности эхоструктуры.

Эхоструктура миометрия Гетерогенная эхо текстура миометрия. По-другому этот признак можно описать как неравномерно чередующиеся в миометрии нечетко очерченные гиперэрогенные (эндометриоидные гетеротопии) и гипоэрогенные (участки гиперплазии гладкомышечной ткани) участки. Признак гетерогенной эхо текстуры миометрия более выражен и соответственно более информативен перед менструацией. В оценке степени неоднородности миометрия может помочь количественный анализ с построением гистограмм.

А аденомиоз. Трансвагинальное продольное сканирование. Гетерогенная эхо текстура миометрия. Неравномерно чередующиеся включения повышенной и пониженной эхогенности (в зоне, ограниченной прямоугольником); Б - аденомиоз с преимущественным поражением задней стенки матки. Трансвагинальное продольное сканирование. Гетерогенная эхо текстура миометрия. Используются современные технологии визуализации (многолучевое сканирование, редукция спекп-шума, расширенная тканевая гармоника), обеспечивающие более высокое разрешение.

Эхоструктура миометрия Попадание эхоконтрастного вещества в миометрий. У больных аденомиозом при соногистерографии с использованием эхоконтрастного вещества отчетливо визуализируется попадание его в миометрий в виде эхогенных включений неправильной линейной формы.

Аденомиоз. Трансвагинальное продольное сканирование. Попадание эхоконтрастного вещества в миометрий в виде мелких гиперэхогенных включений, не визуализировавшихся до введения контрастного вещества.

Маточная гемодинамика Радиальный тип васкуляризации миометрия. Использование цветовой/энергетической допплерографии может иметь существенное значение при дифференциальной диагностике узловой формы аденомиоза и миомы матки. Так, в зоне аденомиоза определяются не новообразованные, а нативные, хоть и нередко деформированные, сосуды миометрия, в основном радиальные. Некоторые авторы называют такую картину «рассыпным типом васкуляризации» при аденомиозе. Такой тип васкуляризации будет сохраняться даже при визуализации «узлов» аденомиоза, радиальные сосуды миометрия как бы проходят через такие «узлы». И напротив, для миомы матки характерен «циркулярный» тип васкуляризации с часто наблюдаемым эффектом «огибания» сосудами узла.

Трансвагинальное продольное сканирование в режиме двойного динамического дисплея (одновременная визуализация изображений в В-режиме и режиме цветовой допплерографии). Справа изображение в В-режиме: определяется узел без четких контуров гетерогенной эхоструктуры (стрелки). Слева изображение в режиме энергетической допплерографии: определяется радиальный тип васкуляризации миометрия (стрелки). Узловая форма аденомиоза.

Миома матки. Трансвагинальное сканирование. Циркулярный тип васкуляризации миоматозного узла в режиме энергетической допплерографии (стрелка).

Практическое использование ультразвуковых критериев аденомиоза В. Bromley э хографический диагноз аденомиоза правомочен при наличии не менее 2 эхо признаков из 4:

Практическое использование ультразвуковых критериев аденомиоза R. Andreotti и A. Fleisher [24] считают, что в диагностике аденомиоза эхография - это 1 -й этап для «симптомных» пациенток (следующий уточняющий этап - МРТ). К основным эхографическим критериям аденомиоза они относят: гетерогенность эхоструктуры миометрия, асимметричную толщину стенок матки, нечеткую визуализацию контуров эндометрия, кисты миометрия, линейную бороздчатость миометрия.

Практическое использование ультразвуковых критериев аденомиоза Предлагаемая нами балльная схема ультразвуковой диагностики аденомиоза позволила диагностировать заболевание с чувствительностью 89% и специфичностью 95%. Ультразвуковой диагноз аденомиоза выставлялся при сумме ультразвуковых баллов 4 и более.

Литература 1. Буланов М.Н. Ультразвуковая гинекология часть I //Видар С Ищенко А.И., Кудрина Е.А. Эндометриоз.//ГЭОТАР Мед С Маусымбаева Н.Б. Эндометриоз.//СГМУ С