Южно-Казахстанская Государственная Фармацевтическая Академия Кафедра хирургических дисциплин СРС НА ТЕМУ: ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА ПОДГОТОВИЛ: НУРБАБА Р.К ХГ ШЫМКЕНТ

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА Методы лучевого исследования Лучевое исследование занимает значительное место в диагностике заболеваний и повреждений органов пищеварительной системы. Появление новых высокоинформативных методов, таких как КТ, МРТ, значительно повысило достоверность лучевой диагностики заболеваний и повреждений органов желудочно-кишечного тракта, но основным методом лучевой диагностики заболеваний пищевода, желудка, кишечника по-прежнему остается рентгенологический.

Рентгенологическое исследование органов желудочно-кишечного тракта включает рентгенотелевизионное просвечивание и рентгенографию под контролем просвечивания. Рентгенотелевизионное просвечивание используется для изучения моторной функции органов пищеварения, а также для выбора оптимальной проекции, момента заполнения и моторики и степени компрессии для прицельных снимков. Рентгенологическое исследование желудка, пищевода и тонкой кишки проводится натощак, пациенту запрещается пить и курить в день исследования Желудочно-кишечный тракт представляет собой непрерывную полую трубку, строение и функция которой зависят от отдела. И в связи с этим для исследования пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки применяются различные методики. Однако имеются и общие правила рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта. Известно, что пищевод, желудок, кишечник поглощают рентгеновское излучение так же, как и соседние органы, поэтому в большинстве случаев применяется искусственное контрастирование – введение в полость пищеварительного канала рентгеноконтрастных средств. Каждое исследование органов желудочно-кишечного тракта обязательно начинается с обзорной рентгеноскопии органов грудной и брюшной полости, поскольку многие заболевания и повреждения могут вызвать реакцию легких и плевры, а заболевания пищевода – сместить соседние органы и деформировать средостение.

На обзорных рентгенограммах брюшной полости можно обнаружить рентгеноконтрастные камни, инородные тела, признаки перфорации полого органа (появления свободного газа в брюшной полости) и др.. Если диагноз остается неясным, применяют искусственное контрастирование органов желудочно-кишечного тракта. Основной контрастный препарат для исследования – водная взвесь сульфата бария, который хорошо поглощает рентгеновские лучи. Сульфат бария нерастворим в воде и пищеварительных соках и безвреден для организма. Для исследования может быть использована жидкая бариевая взвесь (соотношение с водой 1:1) или густая (1:3). Вводят через рот или через зонд в желудок. Для исследования толстой кишки взвесь вводят в клизме (ирригоскопия). Побочное действие. Запоры, развитие бариевых гранулем и бариевых перитонитов (воспаления брюшины). В последние годы появились новые готовые формы препаратов для контрастирования пищевого канала: Сульфобар, БАР-ВИПС и препарат отечественного производства Диабар. и др.

В некоторых ситуациях применяются также современные водорастворимые контрастные средства: ультравист, оптирей, омнипак, визипак и т.д. Рентгенография полых органов с дополнительным введением газа после применения сульфата бария или его современных аналогов является исследованием в условиях двойного контрастирования. Классическое рентгенологическое исследование обязательно включает три этапа: 1 – исследование рельефа слизистой оболочки; 2 – тугое наполнение (изучение формы, размеров, положения, и контуров органов); 3 – двойное контрастирование. Среди дополнительных методов исследования органов пищеварения наиболее экономичным и доступным является УЗИ. Основное назначение трансабдоминального УЗИ – выявление заболеваний паренхиматозных органов, определение толщины стенки желудка или кишки, выявление метастазов в лимфатические узлы или печень. Перспективными методиками исследования органов ЖКТ также являются внутриполостное и лапароскопическое УЗИ. Чреспищеводное и эндоскопическое УЗИ превосходит другие методы визуализации. В то же время, по данным УЗИ не всегда можно отличить нормальную кишку от опухоли брюшной полости или определить органную принадлежность пальпируемого образования к кишке.

КТ, МРТ позволяют более точно, чем УЗИ оценить толщину стенки органов пищевого канала (при условии ее адекватного растяжения) и выявить ее инфильтрацию, обнаружить интрамуральные и экстра органные патологические изменения, дифференцировать первичные поражения ЖКТ от давления извне и от инвазии стенки при опухолях соседних органов. УЗИ, КT и МРТ также могут быть использованы для определения распространенности злокачественных опухолей ЖКТ, определения их стадии, обнаружения рецидивов, в распознавании глубины и протяженности опухолевого прорастания стенки. Показания к рентгенологическому исследованию: заболевания пищевода, желудка, тонкого и толстого кишечника, диагностика неотложных состояний, вопросы трудовой экспертизы, эффективность проводимой терапии. Противопоказания: нарушение целостности стенки пищеварительного канала.

Объем и методика лучевого и инструментального исследований зависят от задач, сформулированных гастроэнтерологом, и от результатов предшествовавших клинических и параклинических исследований Удельный вес рентгенологического исследования в диагностической системе неодинаков. В любой ситуации необходимо учитывать данные анамнеза и клинические проявления. Надо отметить, что в рентгенодиагностике заболеваний органов пищеварения особую роль играют опыт врача-рентгенолога, его общая клиническая подготовка и профессиональная квалификация. Они позволяют составить рациональный план исследования, выбрать оптимальную методику и наиболее целесообразную последовательность рентгенологических процедур

МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО КАНАЛА Рентгенологическое исследование пищевода позволяет выявить большую часть заболеваний пищевода. Основными показаниями к рентгенологическому исследованию пищевода являются дисфагия и неопределенные боли в грудной клетке. В качестве контрастных веществ, в основном, используется бариевая взвесь различной консистенции или, по показаниям, другие контрастные вещества. Водорастворимые контрастные вещества показаны при обтурации пищевода или его перфорации. Для двойного контрастирования пищевода используют бариевую взвесь, вместе с воздухом, кислородом. Существует много способов получения изображения пневмо рельефа: быстрое проглатывание жидкой бариевой взвеси большими глотками, прием контрастного вещества через перфорированную трубочку, применение "шипучих" смесей. Метод контрастного завтрака. Исследование проводят натощак. Начинают с обзорной рентгеноскопии грудной клетки и брюшной полости. При этом можно выявить наличие воздуха и жидкости в просвете пищевода, дивертикулах или грыже пищеводного отверстия диафрагмы, оценивают состояние газового пузыря желудка.

Затем пациент принимает 1-2 глотка жидкой бариевой взвеси, при этом оценивают проходимость пищевода, функцию кардии и расправление желудка, а так же изучают состояния рельефа слизистой оболочки желудка. После этого переходят к исследованию пищевода при «тугом» наполнении. Затем следует фаза «пневмо рельефа», при которой хорошо выявляется строение внутренней стенки пищевода. После прохождения глотка бариевой массы на поверхности его слизистой оболочки, между складками остаются следы контрастной взвеси. На этом этапе изучаются складки слизистой оболочки пищевода (рис. 10.1). Рис Рентгенограмма нормального пищевода. А – тугое наполнение, Б – рельеф слизистой оболочки.

Рентгенологическое исследование желудка (метод контрастного завтрака) проводят натощак без специальной подготовки обследуемого, в различных проекциях и положениях. Исследование желудка начинают в вертикальном положении пациента. Первые один – два глотка жидкой бариевой взвеси используют для изучения рельефа слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка. Затем проводится исследование при «тугом» наполнении желудка, для чего больной принимает остальную часть бария. При «тугом» наполнении оценивают положение, форму, размеры, контуры желудка, его смещаемость (рис. 10.2). При этом оценивается также моторно-эвакуаторная функция: перистальтика, эвакуация бариевой взвеси из желудка в 12- перстную кишку. Исследование желудка и 12-перстной кишки проводят под контролем экрана и сопровождают серией рентгенограмм в различных проекциях и при различных положениях пациента – вертикальном, горизонтальном и, при необходимости, в положении Тренделенбурга.

А – рельеф слизистой оболочки, Б – тугое наполнение. Рис Рентгенограмма желудка. Методика двойного контрастирования заключается в использовании при исследовании двух контрастных веществ – бария и воздуха. Воздух в просвет желудка вводят либо с помощью зонда, либо используют газообразующую смесь. Снимки выполняют в различных положениях больного для того, чтобы бариевая взвесь покрыла тонким слоем все стенки. Для первичного двойного контрастирования желудка применяют специальную бариевую взвесь, которая не выпадает в осадок в кислом содержимом желудка и плотность которой в 4-5 раз выше обычной. Оценка состояния двенадцатиперстной кишки проводится при поступлении первой порции бариевой взвеси – оценивают наличие содержимого, рельеф слизистой оболочки. Детальное исследование луковицы и остальных отделов 12-перстной кишки проводят в тот момент, когда они хорошо заполнены контрастным веществом.

Пищевод представляет собой трубчатый орган длиной около см. Расстояние от рта пищевода до передних резцов составляет около 15 см. В пищеводе различают три отдела – шейный, грудной и брюшной. Основная функция пищевода – проведение пищи. Стенки пищевода имеют следующее строение – слизистая оболочка с продольными складками; – подслизистый слой с железами; – мышечная оболочка с внутренним циркулярным слоем и наружным продольным слоем – адвентиция. У взрослых нижний отдел глотки и пищевод вне акта глотания находятся в спавшемся состоянии и без искусственного контрастирования на рентгенограмме не видны. У детей и стариков в просвете пищевода может содержаться воздух. Рентгенологическое изображение контрастированного пищевода характеризуется непостоянностью и динамичностью. Выделяют несколько фаз контрастирования пищевода. В первой фазе наблюдается тугое заполнение просвета бариевой взвесью. Во второй фазе, движущийся вслед за контрастной массой воздушный столб вместе с осевшей на стенках пищевода бариевой взвесью, образует картину пневмо рельефа или двойного контрастирования. В третьей фазе пищевод частично спадается и возникает изображение рельефа слизистой оболочки, в четвертой фазе пищевод полностью спадается и освобождается от бариевой взвеси. НОРМАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА

При тугом наполнении пищевод имеет вид слегка изогнутой лентовидной тени шириной 2-3 см, являющейся продолжением глотки (рис. 10.1). В шейном отделе пищевод располагается у передней поверхности тел позвонков, позади трахеи. В грудной полости пищевод находится в заднем средостении. Брюшная часть пищевода суживается до 1-1,5 см, постепенно отклонятся влево в направлении пищеводного отверстия диафрагмы. Абдоминальный отдел пищевода впадает в желудок под острым углом (Гиса), величина которого непостоянна, но в нормальных условиях не превышает 90°. Контуры тени пищевода ровные и четкие, в местах перистальтических сокращений – волнистые. На всем протяжении пищевода после прохождения контрастной взвеси определяется 2-4 продольные узкие складки слизистой оболочки. Толщина складок слизистой на протяжении исследования меняется. Положение и конфигурация пищевода определяются окружающими органами, некоторые из которых вызывают нормальные вдавления или сужения просвета. Различают следующие физиологические сужения пищевода: первое – у входа в пищевод, второе – на уровне дуги аорты, третье – на уровне пищеводного отверстия диафрагмы и четвертое – кардиальное (пищеводно-желудочный переход).

Желудок расположен в верхнем отделе брюшной полости, в основном в левой половине. До приема пищи или контрастной взвеси желудок находится в спавшемся состоянии и содержит небольшое количество воздуха, который находится при вертикальном положении пациента в области свода. Контрастное вещество, принятое пациентом, постепенно переходит из пищевода в желудок и опускается из кардиального отдела в тело и антральный отдел желудка, при этом вырисовываются складки слизистой оболочки желудка. Рельеф слизистой оболочки изменчив и отражает физиологическое состояние желудка. В области свода наблюдаются различные варианты хода складок. В теле желудка определяется 3-4 продольные складки, идущие параллельно друг другу и малой кривизне. У большой кривизны складки имеют косое направление, т.к. переходят с передней на заднюю стенку желудка. В антральном отделе складки имеют продольное и косое направление, они сходятся к привратнику, продолжаются в его канале и в луковице двенадцатиперстной кишки. Ширина складок в рентгеновском изображении составляет от 0,8 до 1,0 см., но при прохождении перистальтической волны может меняться. После приема всей порции бария (200 мл) желудок расправляется и в вертикальном положении исследуемого по форме напоминает крючок. Форма желудка зависит от конституции человека и от тонуса желудка и может выглядеть в виде удлиненного крючка (астеник) или рога (гиперстеник). При перемене положения пациента меняется и положение желудка. Бариевая взвесь всегда располагается в наиболее низко расположенных отделах желудка: при вертикальном положении в антральном отделе и нижней трети тела желудка, при горизонтальном положении на спине в области свода и кардиального отдела. При тугом наполнении хорошо определяются все отделы желудка и двенадцатиперстной кишки.

На рентгенограмме в желудке выделяют следующие отделы: кардиальный отдел, свод (дно) желудка, тело желудка, антральный отдел и пилорический (привратник) (рис. 10.6). Изгиб на малой кривизне, отделяющее тело от антрального отдела называют углом желудка. Канал привратника имеет длину 1 см, а ширину – 0,5 см. Поскольку рентгенологическая картина желудка представляет собой «слепок» его полости, контуры желудка находятся в зависимости от рельефа складок внутренней поверхности. Малая кривизна, включая угол, как правило, имеет ровный контур, т.к. вдоль нее расположены продольные складки. Контур большой кривизны желудка выглядит зубчатым из-за наличия косых и поперечных складок. При «тугом» наполнении можно судить о положении, форме и величине полости желудка, а также о характере его контуров. При вертикальном положении пациента в своде желудка в норме всегда находится воздух (газовый пузырь желудка). Рис Схема желудка: 1.- свод желудка 2.- кардиальный отдел 3.- тело желудка 4.- угол желудка 5.- антральный отдел 6.– привратник (0,5 см) 7.- луковица 12-перстной кишки 8.- малая кривизна 9.- большая кривизна

Рентгенологически оценивают и некоторые функции желудка: количество желудочной секреции, а также моторную функцию желудка, которая включает тонус, перистальтику и эвакуацию содержимого из желудка. Проявлением двигательной функции желудка служат перистальтические волны – ритмические сокращения его круговой мускулатуры. Перистальтические волны начинаются в кардиальном отделе и, углубляясь, направляются к привратнику, способствуя перемешиванию и изгнанию содержимого из желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки. В норме контрастное вещество сразу поступает в двенадцатиперстную кишку. Полное опорожнение желудка от бариевой взвеси происходит через 1,5-3,0 часа. В двенадцатиперстной кишке выделяют три части: верхняя горизонтальная (луковица), нисходящая и нижняя горизонтальная. Луковица двенадцатиперстной кишки имеет треугольную форму с четкими выпуклыми контурами. Контуры нисходящей и нижней частей двенадцатиперстной кишки зубчатые, что связано с поперечным ходом складок слизистой оболочки (керкринговы складки).

Экзофитная или полипозная форма рака характеризуется наличием дефекта наполнения с бугристыми контурами. При циркулярном расположении опухоли образуется « раковый канал » с неправильным, изломанным и неравномерным просветом ; складки слизистой оболочки разрушены, перистальтика на уровне опухоли отсутствует. Переход к непораженному участку резкий, ступенькообразный, с обрывом контура ; выражено супрастенотическое расширение ( рис ). КТ дает возможность определить стадию опухолевого роста, выявить метастазы в лимфатические узлы и отдаленные органы. Рис Рак пищевода (экзофитная форма).

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА. Наиболее часто встречаются полипы, это эпителиальные опухоли, растущие из слизистой оболочки и сидящие на широком основании или на ножке. Опухоль обуславливает центральный дефект наполнения (либо множественные дефекты) правильной округлой формы с четкими, ровными или фестончатыми контурами; при наличии ножки дефект наполнения легко смещается (рис ). Рельеф слизистой не изменен, складки обходят дефект наполнения. Эластичность стенки желудка и перистальтика не нарушены. Полипы могут озлокачествляться, при малигнизации полип увеличивается в размерах, изменяется его форма, контуры становятся неровными.

Неэпителиальнвые опухоли (лейомиомы, фибромы) дают центральный дефект наполнения овальной формы с четкими, ровными контурами, гладкой поверхностью. Складки слизистой оболочки сглажены или обходят дефект наполнения. Перистальтика сохранена. Рис Полип желудка (дефект наполнения с фестончатыми контурами).

Опухоли пищевода. Доброкачественные эпителиальные опухоли пищевода ( полипы ) создают одиночный дефект наполнения округлой или овальной формы размером не более 2-3 см с ровными иногда фестончатыми и четкими контурами. Складки слизистой сохранены, огибают полип. Стенки пищевода в области полипа эластичны. Наиболее частым симптомом доброкачественных неэпителиальных опухолей ( лейомиомы, фибромы ) является округлой или овальной формы краевой дефект наполнения с четкими ровными контурами. Складки слизистой сохранены или сглажены. Рак пищевода. Эндофитная, инфильтративная форма рака. В начальной стадии выявляется небольшой ригидный участок на контуре пищевода, в этой зоне исчезают нормальные продольные складки, определяется обрыв складок или их исчезновение. По мере роста опухоли просвет пищевода сужается, со временем сужение становится циркулярным, вплоть до полной непроходимости пищевода. Стенки пищевода на уровне сужения ригидны ( перистальтика отсутствует ); складки слизистой оболочки перестроены, разрушены – « злокачественный » рельеф, Может появиться супрастенотическое расширение.

РАК ЖЕЛУДКА. Раковые опухоли обуславливают самые разнообразные рентгенологические симптомы. К симптомам рака желудка относят атипичный рельеф слизистой оболочки в области расположения опухоли, дефект наполнения (краевой, центральный), отсутствие перистальтики, деформацию желудка, разгибание угла малой кривизны, подрытость контуров («ступенька Гаудека») и др. Ригидность и укорочение малой кривизны желудка являются частыми симптомами рака. Инфильтрация малой кривизны приводит к разгибанию ее угла. Другие деформации (в виде песочных часов, улиткообразный желудок) встречаются значительно реже. Наиболее ранним симптомом рака желудка является изменение рельефа слизистой оболочки. Складки слизистой становятся ригидными, позже выявляется обрыв складок или их отсутствие. Рентгенологическая картина определяется характером роста опухоли. Так классическим симптомом при экзофитной форме опухоли является краевой (углубление на контуре тени желудка) или центральный дефект наполнения, соответствующий по форме и размерам опухолевому узлу, вдающемуся в просвет желудка (рис )). При бляшковидном раке дефект наполнения плоский, при полипозном (грибовидном) раке имеет неправильную округлую форму с неровными, изъеденными контурами. Складки слизистой оболочки в области дефекта разрушены, перистальтика не прослеживается. Этот симптом хорошо выявляется при тугом заполнении желудка. Для обнаружения центрального дефекта, когда опухоль расположена на передней или задней стенке желудка, необходимо использовать дозированную компрессию.

Для инфильтративно-язвенной формы рака характерен т.н. злокачественный рельеф – бесформенные скопления бария в местах изъязвления на фоне подушкообразных и бесструктурных участков. Контуры желудка в области поражения неровные, перистальтика отсутствует. Диффузный фибропластический рак растет в слизистой оболочке, подслизистом и мышечном слоях и приводит к резкому утолщению стенки желудка. При рентгенологическом исследовании выявляется сужение просвета желудка, в области поражения он превращается в узкую ригидную трубку с неровными контурами. На границе суженной части с непораженными отделами на контурах тени желудка отмечаются небольшие уступы. Складки слизистой в зоне поражения неподвижны или отсутствуют. Рельеф внутренней поверхности желудка часто напоминает рисунок шагреневой кожи. Рис Экзофитный рак желудка (на малой кривизне краевой дефект наполнения с изъеденными контурами).

Достаточно типична рентгенологическая картина блюдцеобразного, или чашеподобного рака ( рис ). Эта опухоль имеет приподнятые в виде валика края с распадающейся центральной частью. На рентгенограммах определяется дефект наполнения, в центре которого имеется скопление бария в форме удлиненного пятна с неровными контурами. Особенностью блюдцеобразного рака является сравнительно четкая отграниченность краев опухоли от окружающей слизистой оболочки. Рис Блюдцеобразный рак желудка.

Кроме рентгенологического метода в диагностике опухолей желудка может использоваться ультразвуковое исследование. На сонограммах выделяются участки утолщения стенки желудка, что позволяет уточнить объем опухолевого поражения. УЗД позволяет определить распространенность опухолевой инфильтрации в окружающие ткани и выявить метастазы опухоли в лимфатические узлы брюшной полости, забрюшинного пространства, в печень и другие органы брюшной полости. КТ, МРТ позволяют обнаружить локальное утолщение стенки желудка, увеличение регионарных лимфатических узлов, трансмуральную инфильтрацию желудка. С помощь данных методов можно выявить и отдаленные метастазы.

ОПУХОЛИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Доброкачественные новообразования двенадцатиперстной кишки встречаются редко, злокачественные составляют 1/3 всех опухолей двенадцатиперстной кишки. Доброкачественные опухоли. К числу доброкачественных опухолей относят полип, папиллому, лейомиому, липому, аденому, гемангиому, нейрофиброму и гамартому. Располагаются они обычно в зоне большого дуоденального сосочка. Иногда сочетаются с опухолями других отделов пищеварительного тракта. При рентгенологическом исследовании в вертикальном и горизонтальном (на животе и спине) положениях больного выявляют одиночные или множественные дефекты наполнения правильной округлой или полуовальной формы с четкими ровными контурами. Диаметр дефекта наполнения колеблется от 0,5 до 34 см и более. Со стенкой кишки они обычно связаны широким основанием, но могут иметь узкую ножку, от длины которой зависит степень их смещения во время исследования. Слизистая оболочка вокруг доброкачественной опухоли не нарушена, перистальтика обычно сохранена. Аналогичная рентгенологическая картина наблюдается и при добавочных дольках поджелудочной железы, залегающих в стенке кишки под ее слизистой оболочкой. В ряде случаев дополнительно расположенное втяжение (депо бария) место выхода протока железы в просвет кишки.

Всегда показана дуодепоскопия с биопсией, особенно при обнаружении рентгенологических признаков озлокачествления доброкачественной опухоли: увеличения размеров и изменения формы опухоли в течение короткого времени ее изъязвления, ограничения подвижности при наличии ножки, укорочения и утолщения самой ножки, появления фестончатости, нечеткости контуров, а также признаков инфильтрации стенки кишки у основания опухоли. При отсутствии динамики рентгенологической и эндоскопической картины контрольные исследования осуществляют не реже одного раза в полгода. Злокачественные опухоли. Различают первичные опухоли, исходящие из стеики кишки, обычно из слизистой оболочки устья или ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки, и вторичные, растущие из головки поджелудочной железы и вовлекающие в процесс стенку кишки (опухоли панкреатодуоденальной зоны). По характеру роста опухоли делят па экзофитиые (узловато-бугристые), эндофптиые, имеющие склонность к циркулярному росту, и смешанные опухоли. Иногда выделяют еще первично-язвенные формы рака]. Некоторые авторы за основу анатомического деления опухолей двенадцатиперстной кишки берут их отношение к большому сосочку двенадцатиперстной кишки: сунрананиллярные (2223%), часто приводящие к непроходимости и кровотечению, перипапиллярные (5966%), обычно сопровождающиеся механической желтухой, и интрапапиллярные (1218%), склонные к изъязвлению и кровоточивости. Первичные опухоли двенадцатиперстной кишки встречаются редко: они составляют в среднем 0,3 0,8 % всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта и 1 1,5 % опухолей тонкой кишки; 75% первичных опухолей локализуется в писходящей части кишки (область большого сосочка двенадцатиперстной кишки), 1015% в верхней и 1015% в нижней горизонтальной части кишки. Очень редко первичный рак наблюдается в луковице двенадцатиперстной кишки.