СРС ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Г.СЕМЕЙ Кафедра: Анатомии и гистологии Зав.кафедрой: Кожанова С. К. Дисциплина: Клиническая анатомия головы и шеи Специальность: Стоматология Тема: «Клиническая анатомия врожденных расщелин верхней губы, нёба и дефектов наружного носа» Подготовила: Сейтбекова А. 201 группа Проверила: Мукашева М. М. Семей 2017 г.
Содержание Врожденные расщелины нёба 4 Введение 1 Развитие лицевого черепа 2 Врожденные расщелины верхней губы 3 Клин.анатомия дефектов наружного носа 5 Заключение 6 Список литературы 7
Введение Расщелина лица (РЛ) - это порок развития, который включает в себя широкий спектр различных по степени тяжести анатомических изменений: от минимальных нарушений (например, расщепление язычка, линейная зазубрина губы, субмукозная расщелина мягкого неба), до грубых дефектов костей и мягких тканей. Анатомические деформации во внутриутробном развитии вовлекают в патологический процесс все слои тканей челюстно-лицевой области, включая кожу, мышцы, слизистые, хрящевую и костные структуры.
Развитие лицевого черепа Кости лицевого черепа развиваются из жаберных дуг и лобного отростка, ограничивающего сверху ротовую бухту будущую полость рта. У позвоночных, обитающих на суше, в зародышевом периоде формируются жаберные дуги (скопления мезенхимы), а вместо жаберных щелей между ними образуются жаберные карманы. У человека их 5 жаберных дуг, причем 5-я жаберная дуга развита плохо (рудиментарная). 1-я жаберная дуга называется нижнечелюстной, а остальные 2-5-й жаберными дугами соответственно. В развитии лицевого черепа принимают участие 1-3-я жаберные дуги. Жаберный карман между 1-й и 2-й жаберными дугами у человека дифференцируется в полость среднего уха и слуховую трубу.
Нижнечелюстная жаберная дуга с каждой стороны образует 2 отростка верхнечелюстной и нижнечелюстной, которые ограничивают ротовую бухту снизу и с боков. Между верхнечелюстными отростками находится лобный отросток, который в процессе образования обонятельных ямок делится на 5 частей: непарный лобный отросток и парные латеральные и медиальные носовые отростки. Медиальный носовой отросток образует сошник, перпендикулярную пластинку решётчатой кости и межчелюстную кость. Латеральный носовой отросток является источником образования лабиринта решётчатой кости, носовых и слезных костей. Верхнечелюстной и латеральный носовой отростки ограничивают глазничную впадину, которая вниз и медиально продолжается в слезно-носовую борозду, соединяющуюся с обонятельной ямкой. Впоследствии слезно-носовая борозда замыкается, образуя с каждой стороны слезно-носовой канал.
Из верхнечелюстного отростка развиваются верхняя челюсть (за исключением участка, соответствующего резцам), нёбная и скуловая кости, медиальная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости. От медиальных поверхностей верхнечелюстных отростков выдвигаются нёбные отростки. Они соединяются между собой и с перегородкой полости носа, образуя нёбо. Из нижнечелюстного отростка периостальным путем развивается нижняя челюсть. 1- я жаберная дуга дает также начало молоточку и наковальне, 2-я жаберная дуга стремени, шиловидному отростку височной кости, малым рогам подъязычной кости, 3-я жаберная дуга телу и большим рогам подъязычной кости.
Врожденные расщелины верхней губы Эти врожденные деформации возникают у ребенка еще в утробе матери на 5-7-неделе. Они представляют собой расщепление нёба и верхней губы. Причем, эти две деформации могут встречаться как отдельно, так и вместе. Волчья пасть и заячья губа успешно корригируются хирургическим путем. Частота встречаемости данной патологии среди новорожденных составляет 1 на 600 – 800. Расщелина губы в сочетании с расщелиной неба или без нее встречается примерно у 1 из 1000 новорожденных, причем чаще у мальчиков, тогда как только расщелина неба примерно у 1 из 2500 новорожденных и чаще-у девочек.
В зависимости от степени анатомических изменений различают три формы расщелин верхней губы: скрытую, неполную и полную. При скрытой расщелине верхней губы наблюдается расщепление мышечного слоя с сохранением непрерывности кожного покрова и слизистой оболочки. При неполной расщелине ткани губы не срастаются только в нижних ее отделах, а у основания носа имеется правильно развитый участок или тонкий кожный мостик, соединяющий оба отдела губы между собой. При полной расщелине не срастаются все ткани на всем протяжении губы от красной каймы до дна носовой полости. Независимо от степени выраженности расщелины верхняя губа (срединная часть) всегда укорочена. Ткани подтянуты к вершине расщелины, правильное анатомическое соотношение отделов губы нарушено, красная кайма растянута вдоль краев расщелины. При полных расщелинах верхней губы во всех случаях наблюдается неправильная форма крыла носа, расположенного на стороне расщелины. Крыло уплощено, растянуто, кончик носа несимметричен; искривлена хрящевая часть перегородки носа. Подобная деформация носа может встретиться и при некоторых формах неполных расщелин губы, что объясняется анатомической и функциональной неполноценностью тканевого слоя верхних отделов губы.
Врожденные расщелины нёба Из анатомических нарушений строения неба следует выделить три основных, которые вызывают тяжелые функциональные сдвиги и требуют хирургического устранения: расщелину неба, укороченное мягкое небо и расширенный средний отдел глотки.
Расщелины неба по анатомической форме и размерам могут быть различными. Встречаются скрытые расщелины, расположенные только в пределах мышечного слоя мягкого неба или костной ткани твердого неба при развитой слизистой оболочке. Наблюдаются также расщелины только мягкого неба, которые могут быть неполные и полные. Неполные расщелины мягкого неба не доходят до границы с твердым небом. Видимая часть полной расщелины мягкого неба достигает заднего края твердого неба и довольно часто сопровождается скрытым недоразвитием заднего отдела твердого неба. Различают расщелины мягкого и твердого неба, которые также могут быть неполными и полными. Полные расщелины распространяются до резцового отверстия. Расщелины мягкого и твердого неба всегда располагаются по средней линии неба. При этом основание сошника лежит свободно, не соединяясь с небными пластинками
Дефекты наружного носа Аномалии носа описаны при более чем 140 различных синдромах. К настоящему времени в специализированных периодических изданиях сообщалось о случаях пренатальной ультразвуковой диагностики армении, срединных и латеральных расщелин носа, опухолей, пробосциса, атрезии передних и задних хоан, полиринии и гипоплазии костей носа. Более подробно в литературе представлены армения, пробосцис, гипоплазия костей носа и опухоли.
Под арменией подразумевают полное отсутствие мягких тканей носа. При этом пороке вместо носа определяется впадина в области между лбом и верхней губой. Полная форма армении относится к очень редким врожденным дефектам. К настоящему времени описано не более 20 случаев этого порока у выживших детей. Этиология армении в большинстве случаев неизвестна. Отсутствие носа может встречаться как изолированная аномалия, так и входить в состав различных синдромов (например, синдром Тричера-Коллинза) или сочетаться с другими пороками (голо-прозэнцефалия).
Операции при врожденных пороках верхней губы и нёба
Возрастные показания к пластике верхней губы. Ранняя пластика верхней губы проводится в родильных домах или специализированных хирургических отделениях для новорожденных на 24-й день или после 1114-го дня жизни ребенка. Противопоказаниями к ранней пластике губы у ребенка служат сопутствующие врожденные пороки развития, травма при родах, асфиксия, послеродовой воспалительный процесс у матери. Результаты ранних операций хуже, чем после пластики губы, проведенной в более позднем возрасте. В настоящее время оптимальным для пластики губы считают возраст 46 мес. Новорожденных оперируют только по специальным показаниям.
Пластика верхней губы при односторонних расщелинах. Для восстановления правильной анатомической формы и полноценной функции губы необходимо: 1) устранить расщелину; 2) удлинить верхнюю губу; 3) исправить форму носа. Методы пластики губы, которыми пользуются хирурги- стоматологи в настоящее время, условно можно разделить на три группы в зависимости от формы разрезов на коже губы. К первой группе относятся так называемые линейные методы: Евдокимова, Лимберга, Милларда. Различаются эти методы способом формирования преддверия носа при полных расщелинах губы. Положительной стороной линейного метода является эстетичность линии рубца, совпадающей с границей фильтрума. Однако указанные методы не позволяют получить достаточное удлинение губы, необходимое при широких полных расщелинах. После рубцевания одна- половина «лука Купидона» подтягивается вверх, нарушая симметрию линии красной каймы. Кроме того, через несколько месяцев после пластики наблюдается врастание вдоль рубца слизистой оболочки красной каймы в виде треугольника.
Во вторую группу объединены предложенные Теннисоном (1952) и Л. В. Обуховой (1955) методы, в основу которых положено перемещение на коже в нижней трети губы треугольных кожных лоскутов с различной величиной углов. Они дают возможность получить необходимое удлинение тканей губы, что зависит от величины треугольного лоскута, заимствованного с малой части губы; позволяют сопоставить ткани губы и получить симметричную форму «лука Купидона». Анатомичность методов позволяет четко планировать операцию. Недостатком их можно считать необходимость пересечения линии фильтрума в поперечном направлении. Такое направление послеоперационного рубца снижает эстетический результат операции. Рекомендуется пользоваться указанными методами при неполных расщелинах верхней губы при отсутствии деформации носа.
Окончательный эффект операции определяется отдаленными результатами. Неглубокое рубцовое преддверие рта следует рассматривать как послеоперационное осложнение. Рубцы губы оказывают избыточное давление на альвеолярный отросток, вызывая с годами уплощение переднего отдела альвеолярной дуги верхней челюсти. Тяжелые деформации верхней челюсти вызываются Рубцовыми изменениями тканей губы у детей с полными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба. Плохо сформированное, неглубокое преддверие рта не позволяет проводить ортодонтическое лечение и требует дополнительных хирургических вмешательств
Линию швов на губе оставляют без повязок во избежание мацерации кожи. Кормить ребенка начинают через 2-3 ч после наркоза или через 1-2 ч, если операция проводилась под местным обезболиванием. До снятия швов кормить лучше с ложечки, после снятия швов ребенка можно прикладывать к груди матери или кормить с помощью соски. Соска должна быть больших размеров, из мягкой резины, с небольшим отверстием. Детей с расщелиной неба во время кормления следует держать в вертикальном положении во избежание аспирации жидкой пищи. Для предупреждения воспалительных явлений внутримышечно назначают антибиотики. Ежедневно следует проводить туалет раны в виде смазывания линии швов спиртом. Швы снимают на 68-е сутки после операции. Чем раньше сняты швы, тем эстетичнее получается рубец.
Уранопластика - пластика неба. Эту операцию проводят в два этапа в возрасте до года. Первый этап - пластика мягкого неба в возрасте 6-8 месяцев, которая обеспечивает формирование и развитие нормальной речи. Второй этап - пластика твердого неба в возрасте месяцев - обеспечивает устранение утечки воздуха через дефект твердого неба во время речи.
Радикальную уранопластику рекомендуют выполнять детям в возрасте от трёх лет до момента поступления их в школу, так как раннее избавление от дефекта сокращает период дезадаптации ребёнка и снижает вероятность возникновения рубцовых деформаций верхней челюсти. Где-то с трёх до пяти лет оперируют несквозные нёбные расщелины, а с пяти до шести лет - одно- либо двусторонние сквозные. Малышам до двух лет могут быть осуществлены хирургические вмешательства только по щадящей методике в виду того, что в этом возрасте радикальная уранопластика чревата замедлением роста нижней челюсти. В целом же, оптимальные сроки для проведения уранопластики и её тип в каждом отдельно взятом случае устанавливаются исходя из конкретной клинической ситуации, предполагающей, помимо всего прочего, детальный анализ процессов развития верхней челюсти, а также формирования прикуса, становления речи. При этом чётко определяют этапность и последовательность хирургического, ортодонтического и логопедического лечения. В основном в качестве подготовки к выполнению операции уранопластики больному назначают ношение специального «плавающего» обтуратора, который нормализует процесс кормления, дыхательную функцию и становление речи ребёнка. Снимают такой обтуратор за пару недель до планируемого хирургического вмешательства.
Радикальная уранопластика - это технически сложная и травматичная операция. Она заключается в устранении имеющихся анатомических нарушений путём закрытия расщелины твёрдого нёба на всём её протяжении, удлинения мягкого нёба, сужения среднего отдела глотки. Базовой здесь уже много лет считают методику А.А. Лимберга, предложенную ещё в 1927 году и одномоментно решающую все три перечисленные задачи. Осуществляется уранопластика по Лимбергу с использованием местных тканей, а именно: тканей мягкого нёба и перемещённых слизисто-надкостничных лоскутов. Отдельные элементы этого подхода применяют при проведении щадящих методик. В классическом варианте операция по Лимбергу в настоящее время показана лишь в целях хирургической коррекции отдельных случаев расщелины нёба у детей старшего возраста и у взрослых.
Заключение Расщелины верхней губы и неба в структуре антенатальнои патологии занимают второе место по частоте среди других врожденных уродств человека. По статистическим данным Европейских стран, рождение ребенка с расщелиной составляет один случай на новорожденных. В основном расщелины губы и неба являются полигенными мультифакториальными заболеваниями. Они могут встречаться как изолированный порок развития и быть одним из симптомов врожденных синдромов (синдром Ван-дер-Вуда, Пьера Робена и др.).
Список литературы 1. Дмитриева В.С. "Врожденные расщелины неба и их хирургическое лечение. "Типография Университета дружбы народов им. Патриса Лумумбы. 2. Каган И. И., Чемезов С.В. «Топографическая анатомия и оперативная хирургия» 3. Александров М.Т., Бажанов Н.Н., Медведев Ю.А., Платонова В.В., Сергеев Ю.Н. «Стоматология» 4. y/uraniscoplasty/
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!