Купирование одышки в паллиативной медицине Заведующая кафедрой онкологии КГМУ Сирота В.Б. КРЕДО Общественное объединение

Определение Одышка –это субъективное ощущение тяжести и дискомфорта при дыхании -результат взаимодействия множественных физиологических, психологических, социальных факторов, а также, факторов окружающей среды Две причины: - субъективная–затруднение дыхания - объективная –физиологические изменения дыхания

Нормальное дыхание Дыхательный центр в продолговатом мозге получает информацию от: Коры головного мозга и таламуса Рецепторов легких Хеморецепторов (центральные и периферические) механический рецепторов Передает информацию для: дыхательных мышц Легких

Хемореценторы Центральные расположенные в костном мозге чувствительные к рН и рСО2 Периферические расположенные в дуге аорты и сонных артериях чувствительные к pO2

Причины одышки при распространенном раке - обструкция/ сдавление дыхательных путей (рак глотки, трахеи, лёгких, лимфомы, средостенные аденопатии) - плевральные мезотелиомы, плевриты - канцерогенный лимфангит - пневмоторакс - обструкция бронхов - ателектаз легких - бронхиальная астма, ХОБЛ - легочной фиброз после РТ/ХТ - легочная эмболия, свищи - опухоли стенки грудной клетки/диафрагмальные

Причины одышки при распространенном раке Желудочно-кишечные -массивные асциты -гепатомегалия Нарушения метаболизма -уремия -физическая нагрузка Психогенные факторы -испуг -депрессия -синдром гипервентиляции

Причины одышки при распространенном раке Сердечно-сосудистая патология -Ишемическая болезнь -Сердечная недостаточность -Перикардиты -Синдром ВПВ -Анемия Нейромышечные расстройства -Болезнь двигательного нейрона -Прогрессирующая нейромышечная дистрофия -Кахексия вследствие рака

Оценка одышки анамнез дыхание при физической нагрузке, в покое Оценка обследования * Искать обратимые причины выше и ниже диафрагмы * Обратить внимание на эмоции

ESAS (Симптомная оценочная система Едмонтона) Серия 9 визуальных аналоговых шкал (ВАШ), для: боли усталости тошноты депрессии страха сонливости питания хорошего настроения одышки + одна дополнительна ВАШ Пациент определяет интенсивность каждого симптома 2 раза в день, в и Изображает графически

Непрерывная или прерывистая? В какой момент суток? непрерывная Приступообразная – утром, вечером, ночью Как часто? Два /или более раз в день /несколько раз в неделю /один раз в неделю /реже, чем один раз в неделю другие (укажите): Оценка одышки

Провокационные факторы. Что вызывает одышку? Ходьба пешком, по ступеням / склонам, поднятие тяжестей, мытьё, одевание, работа по дому, погода, эмоции, активность, всё вместе Что НЕВОЗМОЖНО делать из-за одышки? Дома–работа по дому, приготовление пищи. За пределами дома–садоводство, покупки, ведение машины, работа. Социальная жизнь, отдых, танцы, спорт. Влияние на личную жизнь и личность –сложности в поддержании сексуальных отношений, невозможность что-либо делать, невозможность выполнять обычную роль в семье.

Оценка одышки Облегчающие факторы Что делать для предотвращения одышки? Ходьба с небольшой скоростью, отдых, массаж, кислород, небулятор, ингаляторы, открывание окна, вентилятор, позитивное отношение, беседы, отдых, визуализация, ничего не помогает. Можете ли Вы описать Ваши ощущения в момент появления одышки? Страх, паника, гнев, страх, одиночество, неминуемая смерть, удушье, потеря контроля, слабость, истощение. Социальные / семейные /жилищные условия (условия жизни, семьи, другая поддержка, лестницы, ванная /душ, окна, лифт).

Трудности в оценке одышки у пациентов раком в терминальной стадии заболевания Нарушение когнитивной функции Усталость Множественные сопутствующие симптомы

Контроль одышки и принципы лечения Определить и лечить причины, вызвавшие одышку – насколько возможно -Уменьшить одышку, не вызывая других реакций (побочные эффекты, экономическое / социальное бремя) -Оценить насколько назначенное лечение подходит пациенту / семье (учитывая прогноз, побочные эффекты, социальную / финансовую стоимость) -Обсудить с пациентом / семьёй все существующие возможности разумного лечения.

Контроль одышки у онкологического пациента 1. Одышка вызвана обратимой причиной? 2. Одышка является следствием лечения (противоопухолевого, лекарственного)? 3. Одышка вызвана непосредственно опухолью? Возможно ли воздействовать на рак?

Симптоматическое лечение одышки Опиоиды Анксиолитики Кортикостероиды Кислород Бронходилататоры

Симптоматическое лечение одышки Опиоиды снижают вентиляторный ответ на гиперкапнию, гипоксию и физическую активность, уменьшая дыхательные усилия и одышку морфин уменьшает одышку на 20% за меньший интервал или максимальный, который равен 4 часам малая доза

Пациент, не принимавший опиаты Морфин 2,5-5 мг п/о при необходимости; титровать в зависимости от эффекта, длительности, побочных эффектов. Если возникла необходимость в 2-х и большем количестве доз/24 часа Морфин назначается регулярно.

Пациент, принимающий опиаты: Дополнительная доза составляет 10-30% от рекомендуемой дозы принимаемой каждые 4 часа; следите за достижением желаемого эффекта. При выраженной одышке может потребоваться доза равная или увеличенная по отношению к той, которая назначалась каждые 4 часа. Срочное состояние: опиоид В/В или П/К, эквивалентная доза

Опиоидное лечение одышки соответствует постулату не навреди. Если следовать общим принципам принятых доз, вероятность что они ускорят смерть или приведут к тяжёлым последствиям крайне мала!

Симптоматическое лечение одышки Анксиолитики Бензодиазепины -Диазепам -Лоразепам -Мидазолам Фенотиазины

23 Повышенное возбуждение Страх смерти Одышка Отсутствие информации Цикл появления паники и одышки

Симптоматическое лечение одышки Кортикостероиды Снижают отечность вокруг опухоли, что может снизить одышку, вызванную множественными метастазами в легких и лимфангиитом. Положительный эффект должен наблюдаться в течение 7 дней. Препарат выбора - дексаметазон 4-8 мг в день перорально, пробный курс 1 неделя. Если нет улучшений, препарат следует отменить.

Нефармакологические методы лечения одышки Знание ощущений пациента и тех, кто за ним ухаживает Создание ощущения контроля за одышкой Поощрение физической активности и поддержка Уменьшение чувства индивидуальной и социальной изоляции

Благодарю за внимание!