Кома. Диагностикалық алгоритмі. Алғашқы көмек көрсету

Кома грек тілінен аударғанда «қатты ұйқы» дегенді білдіреді. Бірақ команың, ұйқы және сопордан айырмашылығы, ешқандай тітірккендіргіштер ( ауырсыну, күшті дыбысты есту және көру) науқасты есіне келтірмейді.

КОМА б ұ л ессіз жа ғ дай, сырт қ ы тітірккендіргіш- терге реакциялары жойыл ғ ан.

Естің бұзылысы: Естің бұзылысы үш сатыға бөлінеді- ступор, сопор, кома Естің бұзылысы үш сатыға бөлінеді- ступор, сопор, кома Есеңгіреу (ступор)– ес бұзылудың бастапқы фазасы, ми қыртысының қорғау қызметінің тежелуі себебінен дамиды. Науқас ұйқышыл, сұраққа бір –екі сөзбен жауап береді, дезорентация байқалады, рефлекстері сақталынған Есеңгіреу (ступор)– ес бұзылудың бастапқы фазасы, ми қыртысының қорғау қызметінің тежелуі себебінен дамиды. Науқас ұйқышыл, сұраққа бір –екі сөзбен жауап береді, дезорентация байқалады, рефлекстері сақталынған.

Сопор – есі анық емес, бірақ мимикалық реакция түрінде күшті дыбыстарға, жарық және ауырсыну тітірккендіргіштерге реакциясы сақталған, сұрақтарға жауап жоқ немесе айқын емес бір буынды жауап береді.

Осы екі түрді ( ступор,сопор )ПРЕКОМА дейміз

Кома (грекше κ μα тере ң ұ й қ ы сон) – есті ң толы қ жойылуы, сырт қ ы тітіркендіруді қ абылдау толы қ жойылады, тыныс алу, қ ан айналу функциялары ж ә не бас қ а ө мірде ма ң ызды қ ызметтер біртіндеп т ө мендейді.

Кома мен сопорды ң негізгі айырмашылы ғ ы- кома кезінде ауырсыну тітіркендіргішіне ба ғ ыттал ғ ан қ ор ғ аныс реакциясы толы қ жойылады. Ал ба ғ ытсыз, ма қ сатсыз қ ор ғ аныс қ оз ғ алысы команы ң ал ғ аш қ ы сатысында са қ талынуы м ү мкін

Есті ң қ алыпты болуына миды ң мына б ө ліктері жауап береді: 1. Есті ң толы қ ты ғ ына ми қ ыртысында ғ ы к ү рделі нейрондарды ң ансамблі жауапты 2. ретикулярлы қ формацияны ң жо ғ ар ғ ы б ө лігі (орта ңғ ы миды ң парамедианды қ б ө лігі, варолиев к ө піріні ң б ө лігі гипоталамусты ң арт қ ы б ө лігі ), б ұ лар ми қ ыртысын белсендіріп, есті ң «жа ғ у» ж ә не « ө шіру» т ә різді «де ң гейін, м ө лшерін» ай қ ындайды. 3. Лимбикалы қ ж ү йе эмоциональды қ ж ә не аффективтік реакциялар ғ а жауап береді, «сапасын» аны қ тайды.

ЖІКТЕЛУІ: Біріншілік немесе церебарльды қ кома Біріншілік немесе церебарльды қ кома Екіншілік немесе соматогенді кома Екіншілік немесе соматогенді кома

. Команы ң ү ш д ә режесі бар: беткей, тере ң, атониялы қ I.Беткей кома. Жары ққ а ж ә не дыбыс қ а реакциясы жойыл ғ ан. Ө те қ атты ауырсыну ғ а ма қ сатсыз координациясы б ұ зыл ғ ан қ оз ғ алыс реакциясы бар. Қ арашы қ ты ң жары ққ а, қ аса ң қ абы қ реакциясы са қ талынады. Т ү шкіру, ж ұ тыну ж ә не сі ң ірлік реакциялары са қ талын ғ ан. Бабинский рефлексі болу м ү мкін. Жамбас қ уысы а ғ заларыны ң қ ызметі б ұ зылады, витальды қ а ғ заларды ң функциясы са қ тал ғ ан.

II д ә режесі. Тере ң кома. Барлы қ тітіркенулерге реакциясы жойыл ғ ан. Қ арашы қ ты ң жары ққ а, қ аса ң қ абы қ реакциясы жойыл ғ ан. Т ү шкіру, ж ұ тыну ж ә не сі ң ірлік реакциялары жойыл ғ ан Қ арашы қ с ә л ке ң ейген, тыныс алуды ң реттілігі, қ ан айналысы б ұ зыл ғ ан ( гипо- или гипертензия, аритмия, цианоз ) Гипотония, горметонии. Ми қ ыртысы ж ә не қ ыртыс асты т ү йіндері рефлекстері жойыл ғ ан, тек ми ба ғ аныны ң т ө менгі рефлекстері болуы мумкін

Команы ң III д ә режесі ми ба ғ аныны ң т ө менгі б ө лігіні ң қ ызметі жойыл ғ ан: тыныс алу, қ ан тамырлары тонусы т ө мендеген, артериальды қ гипотензия, мидриаз, цианоз, дене температурасы т ө мен, б ұ лшы қ еттер тонусы т ө мен. (ИВЛ, вазопрессорлар).

Команың негізгі себептері Біріншілік комалар – ми тамырының жарылуы, бассүйек-ми жарақаты, ми ісігі, нейроинфекциялар-менингит және энцефалит (мидың және оның қабықтарының қабынулары) комалары Біріншілік комалар – ми тамырының жарылуы, бассүйек-ми жарақаты, ми ісігі, нейроинфекциялар-менингит және энцефалит (мидың және оның қабықтарының қабынулары) комалары Екіншілік комалар – туу жарақатық, инфекциялық аурулар,, эндокринді аурулар, уланулар, термиялық зақымдар, метаболиялық бұзылыстар, бауыр, бүйрек және т.б.аурулары Екіншілік комалар – туу жарақатық, инфекциялық аурулар,, эндокринді аурулар, уланулар, термиялық зақымдар, метаболиялық бұзылыстар, бауыр, бүйрек және т.б.аурулары

Шұғыл жағдайларды бағалау Шұғыл жағдайларда естің деңгейін ересектерде Глазго шкаласы бойынша, ал нәрестелерде Апгар шкаласы бойынша бағалауға болады. Шұғыл жағдайларда естің деңгейін ересектерде Глазго шкаласы бойынша, ал нәрестелерде Апгар шкаласы бойынша бағалауға болады.

Глазго шкаласы Клиникалы қ белгілер Реакция сипаты Ұ пай бойынша ба ғ алау К ө зін ашу Ө зі ашады 5 спонтанды4 С ұ рау бойынша 3 Ауырсыну тітіркендіруіне 2 Жауап жо қ 1

Глазго шкаласы Клиникалы қ белгілер Реакция сипаты Ұ пай бойынша ба ғ алау Сөйлеу реакциясы Анық жауап береді 5 Анық сөйлеу қыйындаған 4 Жауап дұрыс емес 3 Түсініксіз дыбыс 2 Сөзбен жауап жоқ 1

Глазго шкаласы Клиникалы қ белгілер Реакция сипаты Ұ пай бойынша ба ғ алау Қ оз ғ алыс белсенді- лігі команданы орындайды қозғалыс толық6 Ауырсынған жерді қозғалту5 Ауырғанда қол-аяғын тартып алу4 ауырғанда бүгу3 ауырғанда созу жазу2 жауабы жоқ1

Глазго шкаласының нәтижесі 15 ұпай - есі анық 15 ұпай - есі анық ұпай – есеңгіреу ұпай – есеңгіреу 9-12 ұпай – сопор 9-12 ұпай – сопор 4-8 ұпай – кома 4-8 ұпай – кома 7-8 – кома – кома кома кома ұпай – соңғы терминальді кома 3- 4 ұпай – соңғы терминальді кома

Міндетті түрде команың себебін және мидың зақымдану деңгейін анықтау қажет: 1. Мидың жарты шарының ошақты зақымдалуы 2. Ми бағанының зақымдалуы 3. Ми бағанының және ми қыртысының қызметінің жалпы бұзылуы Жоғарғы аталған 2 себебі – біріншілік комаларға жатады, ал соңғысы екіншілік комаларға.

Комалардың даму себептері : 1. Интракраниальдық процесстер (ми тамырларының патологиясы, қабыну, ісік т.б ) 2. Соматикалық патология қортындысындағы гипоксиялық жағдайлар (респираторлық гипоксия, циркуляторлық бұзылыстар) 3. Тыныс алу бұзылыстары (тіндік гипоксия), 4. Зат алмасудың бұзылуы 5. Интоксикация (экзо-, эндогенды) бұзылыстар

Комалардың диагностикасы мыналарған негізделеді Естен тануды аны қ таудын негізгі алгоритмі : 1. Естен тануды ж ә не оны ң сатысын аны қ тау 2. Глазго шкаласын қ олдану 3 Тыныс алудын б ұ зылыстарын аны қ тау 4 Қ арашы қ реакцияларын аны қ тау (анизокария) 5 К ө з алмасы қ оз ғ алтуды аны қ тау 6 Б ұ лшы қ еттерді ң тонусын, айырмашылы ғ ын, патологиялы қ рефлексті аны қ тау

Комалардың ерекшеліктері Команың жедел дамуы инсульттерге тән Баяу дамыйтын комалар мидың инфекциялық зақымдануларына тән (энцефалиттер, менингиттер, жалпы инфекциялар); Кома белгілерінің біртіндеп көбейе түсуі эндогендік интоксикацияларға тән(диабеттік, бауыр және бүйрек аурулары себебінен дамитын комалар)

Комалардың түрлері: Диабеттік (гипергликемиялық, гипогликемиялық) Эпилепсиялық Ми жарақаттық Цереброваскулярлық Токсикалық (алкогольдық, препараттармен улану және т.б.) Уремиялық және т.б.

Диабеттік комалар: Гипергликемиялық: 1. Гипергликемиялық: Кетоацидоздық Кетоацидоздық Гиперосмолярлық Гиперосмолярлық Лактацидемиялық Лактацидемиялық 2. Гипогликемиялық

Гипергликемиялық кетоацидозды кома: Қант диабетінің асқынуы Аз тамақ ішу, жұқпалы аурулар, физикалық және психикалық жарақаттар, жүктілік болуы мүмкін. Біртіндеп дамиды. Қанда қант жоғары (19ммоль/л және көбірек). Инсулин дозасының төмендеу немесе инсулин еңгізуінің тоқтату.

Команың алдында байқалады: әлсіздік, бас ауру, іш ауру сезімі, шөлдеу күшейеді, диурез жоғарылайды, құсу, лоқсу, шулы дем, тері және шырышты қабаттардың құрғақтығы, терінің қышуы, дене қызуын төмендеуі, анорексия т.б.

Тері және шырышты қабаттардың құрғақтығы. Бұлшықетің гипотониясы. Сіңір рефлекстердің диффуздық төмендеу. Қарашықтар тарылған. Артериальдық гипотензия, тахикардия, брадипноэ Куссмауль тынысы, Ауыз қуысынан ацетон иісі шығу, несептегі жоғары тығыздық, қант, ацетон. Қанында гипергликемия Комадан шығуы баяу

Гипергликемиялық гиперосмолярлы комада: терінің құрғақтығы, қандағы қант өте жоғары (40ммоль/л және жоғары), гипернатриемия, гиперазотемия, церебральді сұйықтықтың осмотикалық қысымы төмендейді, ми ісінуі дамиды, кома мен эпилепсиялық ұстама жылдам үдейді. Гипергликемиялық гиперосмолярлы комада: терінің құрғақтығы, қандағы қант өте жоғары (40ммоль/л және жоғары), гипернатриемия, гиперазотемия, церебральді сұйықтықтың осмотикалық қысымы төмендейді, ми ісінуі дамиды, кома мен эпилепсиялық ұстама жылдам үдейді.

Гипогликемиялық кома қантты диабетпен ауыратын науқастарда инсулинді мөлшерінен көп салып қойғанда немесе инсулин енгізгеннен кейін дамиды Басталуы шұгыл, жіті

Әлсіздік, бас ауру, тері боздығы, кенеттен аштық сезімі, өлімнен қорқу, салқын тер, қол-аяқ қалтырауы, қосарланып көріну, есінен тану, тырысулар, аритмиялар тахикардиясыз, кей кезде – брадикардия, барлық дене дірілдеу

Корқыныш, психикалық бұзылулар. тынысы өзгерiссiз терi бозарыңқы, дымқыл. Дене қызаруы қалыпты немесе төмендеген. Гипогликемия. Қарашықтардың тарылуы, Мойын арты бұлшықетінің тартылуы, гиперрефлексия, Бабинский белгісі Глюкозаны енгізген соң жағдайды жақсарады

Эпилептикалық кома(статус) Қайталамалы эпилепсиялық ұстамалар Тоникалық-клоникалық жиі ұстамалар 1 кезең 1 кезең Бет терісі цианозы Бет терісі цианозы Қарашықтары кенейген жарыққа реакциясы жоқ * Қарашықтары кенейген жарыққа реакциясы жоқ * Ауыз манында ақ көбік қан араласуы мүмкін Ауыз манында ақ көбік қан араласуы мүмкін Тыныс алуы жиі, үстірт, тахикардия, мойын қөктамырлары кеңейген Тыныс алуы жиі, үстірт, тахикардия, мойын қөктамырлары кеңейген Ерексіз зәр шығу, дефекация Ерексіз зәр шығу, дефекация

2 кезең 2 кезең еттердің гипотониясы, арефлексия, Бабинский симптомы еттердің гипотониясы, арефлексия, Бабинский симптомы гиперемия немесе беттің бозаруы гиперемия немесе беттің бозаруы менингеальдық белгілері менингеальдық белгілері

Жарақаттық кома Бас жарақатынан пайда болады тез дамиды және де «жарық мезгіл» болуы мүмкін(біреше сағаттан тәулікке дейін), яғни жарақат алған уақыт пен жалпы милық симптомдарының басталу арасында, науқастың жағдайы жақсарады. бас ауру құсу, лоқсу

брадикардия және сирек тыныс алу болады, кейінгі сатыларында бұлар тахикардия мен тахипноэға ауысады психомоторлық қоздыруы жалпы милық симптомдар менингеальдық белгілер және мидың зақымдалуының белгілері (ошактық неврологиялық симптоматикасы, жиі анизокория)

Токсикалық кома Беттің, көз қабықтарының, шырышты қабықтардың қызаруы, құсу, зәр мен нәжісі еріксіз бөліну, қызару кейін бозаруға ауысады Қарашықтың жарыққа реакциясы жойылады. Көздің қарашықтары тарылады, ал тынысы бұзылған сайын, қарашықтар кеңейе түседі.

Бронхорея, тері жамылғылары суық, жабысқақ тер шығуы, дене қызуы төмендей түседі, құсады, ауыртқыш тітіркендіргіштерге реакциясы төмендейді. Патологиялық рефлекстер пайда болады. Сіңір рефлекстері мен тері рефлекстері жойылған. Артериальдық гипотензия, тахикардия. Тынысы сиреп, пульсі жиіленеді, әлсіз болады. Эпилепсиялық ұстама байқалып, құсу, ларингоспазм болуы мүмкін, алкогольдың иісі шығуы мүмкін Қанда лейкоцитоз пайда болады

Цереброваскулярлық кома Артериальная гипертензия және тамырлар зақымдану негізінде дамиды, оған атеросклероз себебінен үлкен ишемиялық ошақтар, үлкен ми тамырлары аневризмасы жарылу, ми тамырларының васкулиттері, себеп болады Жалпымилық және ошақты неврологиялық менингеальдық симптоматика үдей түседі, гипертензия, гидроцефалия, ми ісіну, дислокация дамиды

Уремиялық кома Жедел немесе созылмалы бүйрек жетіспеушілігінің соңғы сатыларында ағзада токсикалық метаболиттердің - мочевина, креатинин және басқа азоттық шлактардың жиналуы және де Na, K, судың ағзада ұсталып қалуы және гиперосмолярлы синдром нәтижесінде дамиды.

Клиника: Әлсіздік,ұйқышылдық, жүрек айну, құсу, іш өту Бас ауру, көру бұзылады амавроз дамиды Біртіндеп науқас селқостық жағдайға болып сопор, терең комаға түседі Тері жабыны бозғылт, құрғақ, Беті,қабағы, аяқ қолдары ісінген Көрінетін шырышты қабаттары құрғақ

Ауызынан аммиак иісі шығады Терең тыныс (Куссмауль), бірақ кейде соңғы сатыларында Чейн Стокс тыныс бүзылу түрінде болады Жүрек тондары қатты, перикард үйкеліс шуын естеуге болады Тахикардия, АҚҚ жоғары Олигурия немесе анурия тән

Неврологиялық статуста: Қарашықтар кішірейген, жарыққа реакциясы әлсіз Менингеальды симптомдар Сіңірлік рефлекстердің асимметриясы Патологиялық табан белгілері пайда болады (Бабинский және т.б.рефлекстері) Оральді автоматизм рефлекстері Эпилептикалық ұстамалар байқалады

Терапия: 1. Реанимация бөліміне шұғыл госпитализация қажет 2. Өмірге маңызды ағзалардың қызметтін қалыптастыру: 3. Тыныс алу Қанайналымын жақсарту

Жедел жәрдемдің жалпы принципттері: 1. Тыныс жолдардың өткізгіштігін қамтамасыз ету, аспирацияның алдын алу, жеткілікті оттегін беру (интубация арқылы) 2. Пульсті, АҚҚ бақылау, ЭКГ мониторингі 3. Қан тамыр ішілік құю үшін система орнату

1. Гипогликемияны жоққа шығара алмасақ мл Глюкоза - 40% + 2 мл В1 5 % витамин көктамырға қолданамыз 2. Асқазанды тазарту және жуу(қажеттілік болса) 3. Су электролиттік тепе теңдікті сақтау.

1. Зәр бөлінуін бақылау, катетеризация, антисептиктерді енгізуі 2. гипертермияда: сыртқы салқындатқыштар, анальгетиктер, вазодилятаторлар, дроперидол, антибиотиктер көрсеткіш бойынша 3. Ұстамаларда: реланиум 10 мг, психомоторлық қозуларда бензодиазепиндер, натрий оксибутираты 4. Интоксикацияда: уға қарсы дәрілер: есірткілерді көп пайдаланғанда 0,5 мг налоксон көктамырға қолданамыз

Диагностика белгілері: себебіДиагностикалы қ белгілері Милық патология жарақат Сыртқы жабындыларының немесе бассүйегінің зақымдалуы, мұрын мен құлақтардан қан кету немесе ликворея Тамырлық бұзылыстар Гемиплегия, гиперестезия, мойын бұлшықеттерінің ригидттілігі ісік ОЖЖнің ошақтық симптоматикасы, зақымдалған жағында көру нерві дискінің ісінуі жұқпа Мұрын немесе құлақтардан іріңнің ағуы, мойын бұлшықеттерінің ригидттілігі, қызба эпилепсия Қарап тексергенде немесе анамнезінде ұстамалардың болуы, тілді тістеудің жаңа іздері немесе тыртықтардың болуы

себебіДиагностикалы қ белгілері Метаболиялық патология уремияАуыздан уремиялық иістің шығуы, дегидратация, бұлшықеттік жұлқынулар, ретинопатия, протеинурия диабетАуыздан ацетон иісінің шығуы, дегидратация, ретинопатия, зәрде қант пен кетон деңелерінің болуы гипогликем ия Тершендік, діріл, Бабинский белгісі болуы мүмкін Баурлық кома Сарғаю, спленомегалия, қанды құсық, тремор

себебіДиагностикалы қ белгілері интоксикация алкогольАуыздан алкоголь иісінің шығуы, беттің қызаруы (бас ми жарақатын мұқият іздеу қажет) Психотро пты препаратт ар Тыныстың бұзылысы, орташа гиперсаливация Газбен улану Тыныстың бұзылысы, гиперемия тән

« Үш катетердің ережесі» (шеткі көктамырдың және зәрлік қуыктың катетеризациясы мен асқазандық немесе назогастральдық зонды орнату Кома жағдай болғанда дәрілер тек қана парентеральдық немесе көктамырға енгіземіз. Катетерді шеттік көктамырға қоямыз. Кома жағдай болғанда дәрілер тек қана парентеральдық немесе көктамырға енгіземіз. Катетерді шеттік көктамырға қоямыз. Қуық катетеризациясы Қуық катетеризациясы Құсу рефлекс сақталған асқазандық зонды егу Құсу рефлекс сақталған асқазандық зонды егу

А ҚҚ т ү скенде Артериалды қ гипертензия болса, А ҚҚ т ү скенде к ө ктамыр ғ а мл 0,9% NaCl ерітіндісі, 40% глюкоза ерітіндісі мл декстранды енгіземіз Егер Артериалды қ гипертензия болса, 10 мл магний сульфаты 7-10 мин болюс ар қ ылы енгіземіз немесе тамшылап енгіземіз магниді қ олдану ғ а қ арсы к ө рсетім болса мг (болюсно 3-4 мл 1% ) бендазол енгіземіз аритмиялар кезде ж ү рек қ а ғ ысын қ алпысына қ ажет

Антидоттарды қолдану Опиатты рецепторлардың антагонисті: Налоксон 0,4-1,2 мг 2 мг дейін (к/т немесе эндотрахеальді) егер жалпы жағдайы қайтадан нашарланса минуттан кейін қосымша енгізуге болады Енгізуге тағайындалу: 1. ТАЖ 10-нан төмен 2. Қарашактары нүкте сияқты 3. есірткілер интоксикацияға сезік

Бензодиазепин рецепторлардың антагонисті Осы сап препараттарымен (реланиум, седуксен)улану немесе оларға сезік болса флумазенил 0,2 мг к/т 15 сек арасында енгіземіз егер қажет болса 0,1 мг минут сайын енгізу керек 1 мг жалпы дозаға дейін Флумазенил қолданғанда тырыспа синдромы дамуы мүмкін

Интракраниальді гипертензия, мидың және қабықтардың ісінуіне қарсы терапиясы Өқпенің жасанды вентиляция гипервентиляция тәртібінде өткізіледі Өқпенің жасанды вентиляция гипервентиляция тәртібінде өткізіледі Жоғарған қанның осмолярлы қысымы болмаса, дегидратация осмолярлық диуретикпен - маннитол 500 мл 20% мин арасында енгізіледі Жоғарған қанның осмолярлы қысымы болмаса, дегидратация осмолярлық диуретикпен - маннитол 500 мл 20% мин арасында енгізіледі Интракраниальді қысымың және ми ісіну жоғарылуын («рикошет синдромын») алдын алу мақсатымен маннитол инфузиядан кейін фуросемид 40 мг –ға дейін еңгізіледі

Огранизмге токсин түсуін тоқтататын іс-шаралар Сорбентпен зонд арқылы асқазанды жуу Тазартқыш клизмалар

Симптоматикалық терапия Ұстамаларды тоқтату (диазепам 10 мг) Құсу тоқтату (метоклопрамид 10 мг к/т немесе б/е) Көктамырға мл 40% - ды глюкоза ерітіндісін енгізу. Гипогликемиялық кома болса, науқас есін жинайды. Барлық басқа жағдайларда қоректік зат ретінде сініріледі.

НАЗАР АУДАРЫНЫЗҒА РАХМЕТ!