{ СИНДРОМ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ Виконала студентка 5 курсу 26 групи Шпур Інна

Цукровий діабет синдром хронічної гіперглікемії, що розвивається в результаті дії генетичних и екзогенних факторів, обумовлений абсолютним чи відносним дефіцитом інсуліну в організмі і характеризується порушенням всіх видів обміну речовин, в першу чергу вуглеводів.

Синдром діабетичної стопи (СДС) СДС це патологічні зміни периферичної нервової системи, артеріального та мікроциркуляторного русла, кістково- суглобового апарату стопи, що безпосередньо загрожує розвитком виразково-некротичних процесів та гангреною стопи.

Актуальність СДС зустрічається в різній формі у 30-80% хворих цукровим діабетом. Через років після маніфестації ЦД у 50% хворих відмічається оклюзія магістральних артерій, що призводить до розвитку гангрени в разів частіше, чим у хворих без ЦД. Ампутація нижніх кінцівок в данної групи пацієнтів проводиться в 15 разів частіше, ніж в решти населення

Фактори ризику розвитку СДС Діабетична полінейропатія Ураження переферичних кровоносних судин будь-якого генезу Деформації стоп будь-якого генезу Діабетична нефропатія, особливо ХНН Паління, зловживання алкоголем Травмування нижніх кінцівок в анамнезі

Основні ланки патогенезу СДС

Класифікація (по Ф. Вагнеру) Стадія 0 - без візуальних змін шкірних покривів, може бути надмірне лущення шкіри; Стадія 1 поверхневе виразкування, що не поширюється на всю дерму, без ознак запалення;

Стадія 2 супроводжується залученням в патологічний процес шкірного покриву, м'язової тканини і клітковини, сухожиль. Кістки в рамках даної стадії патологічним процесом не уражені;

Стадія 3-виразково- некротичний процес, що супроводжується приєднанням інфекції з розвитком набряку, гіперемії, виникненням абсцесів, флегмони, контактного остеомієліту;

Стадія 4 - гангрена одного пальця і більше або гангрена дистального відділу стопи; Стадія 5 гангрена більшої частини стопи або всієї стопи.

Клінічні форми діабетичної стопи Невропатична (передвиразкові зміни, виразка стопи, діабетична остеоартропатія) 70% Ішемічна форма 10% Нейроішемічна форма 20% Нейропатическая Ишемическая Нейро-ишемическая

Остеоартропатія Остеоартропатія неінфекційна руйнація кістки та суглобових поверхонь. Ознаками цього захворювання є остеоліз, гетеротопна осифікація навколосуглобових тканин, множинні переломи, утворення кісткових фрагментів, деформація стопи. Остеоартропатія стопи отримала назву суглоба Шарко. Формування остеоартропатії за ЦД значною мірою обумовлено вегетативною невропатією. Порушення симпатичної іннервації судин сприяє посиленню кровотоку у стопі. Гіперемія стопи виникає слідом за посиленням скидання крові через артеріовенозні шунти. За посиленого кровотоку у кістках зростає активність остеокластів. Посилення кровотоку сприяє підвищенню локальної температури. Про незапальний характер цього підвищення свідчать відсутність змін у формулі крові та збільшення ШОЕ. Посилюються прояви остеоартропатії через процеси остеопорозу, остеоліз дистальних відтинків кісток плесни, значну кількість переломів. Остаточно повна втрата анатомічного склепіння стопи. На фоні невропатії пацієнтів не турбує біль у стопі.

I гіперемія, гіпертермія, набряк стопи II деформація стопи; рентгенологічно: остеопороз, деструкції кісток, фрагментація кісткових структур III значна деформація стопи зі спонтанними переломами та вивихами IV виразки, інфікування, можливий розвиток гангрени Перебіг діабетичної остеоартропатії до формування суглобу Шарко

Нейропатична форма

Стопа Шарко

Ішемічна форма

Алгоритм огляду пацієнта із ЦД з ураженням нижніх кінцівок Боли Парестезии Судороги Деформации Слабость Язва Язвы Ампутации Заболевания периферических сосудов Травмы Наличие язв Характер деформации пальцев и стоп Расширение венозной сети Явление воспаления Периферическая чувствительность Рентгеног рафия

Діагностика при СДС Лабораторні дослідження Обовязкові: 1. Глікемічний профіль з метою регуляції вуглеводного обміну (рекомендовані рівні глікемії до 7,0 ммоль/л натще і до 10,0 ммоль/л після прийому їжі). 2. Біохімічні дослідження (креатинін, загальний холестерин). 3. Загальний аналіз крові (мета – виявлення показників гострого запалення). 4. Загальний аналіз сечі (мета – виявлення запального процесу в нирках).

Інструментальні дослідження Обовязкові : 1. Допплерометрія (мета – встановити наявність та ступінь гемодинамічних порушень; норма – плече- кісточкового індексу (ПКІ) дорівнює 1, якщо менше 1 – це означає оклюзію або стеноз артерії, на якій проводять вимірювання). 2. Рентгенографія (мета – встановити наявність деструкції кісток стопи, хоча якщо при зондуванні виразки на дні знайдено кістково-суглобові структури, то наявність остеомієліту не підлягає сумніву).

Додаткові: 1. Ангіографія (мета – встановити ступінь та локалізацію стенозу/оклюзії артерій нижніх кінцівок). 2. Транскутанна оксиметрія (мета – встановити життєдіяльність тканин, норма – вище 50 мм рт. ст. у пальцевій артерії та вище 90 мм рт. ст. – в артеріях гомілки). 3. Дуплекс допплерографія (мета – встановити ступінь і локалізацію стенозу/ оклюзії артерій нижніх кінцівок). Даний метод має переваги перед рентгенконтрастною ангіографією за рахунок неінвазивності. 4. Оцінка стану іннервації. Дослідження іннервації проводять за допомогою таких неврологічних тестів: Вібраційна чутливість Больова чутливість Тактильна чутливість Температурна чутливість Дискримінаційна чутливість Сухожильні рефлекси 5. Бактеріологічне дослідження (мета – встановити збудника запального процесу). 6. Радіонуклідна сцинтиграфія (мета – встановити наявність запального процесу).

Консультації спеціалістів Обовязкові Ендокринолог (мета – оцінка стану компенсації ЦД). Найчастіше трофічні виразки розвиваються на тлі декомпенсації захворювання, тому слід призначити адекватну цукрознижувальну терапію. Наприклад, перед оперативним утручанням рекомендується переведення хворих на інсулін. За наявності показань 1. Хірург. Мета обстеження – оцінка перебігу гнійно-некротичного процесу. Розвиток трофічних виразок стоп при ЦД – процес стадійний. Порушення гемодинаміки нижніх кінцівок сприяє швидкому розповсюдженню запального процесу. Понад 45% виразок ускладнюються супутнім остеомієлітом.. Отже, хірург повинен оцінювати ефективність консервативного лікування, проводити обробку виразки (секвестректомії, дренування гнійних запливів, розкриття флегмон, тощо). 2. Ортопед. Показанням для консультації даного фахівця є наявність деформацій стоп, стопи Шарко, тощо. Ортопед призначає спеціальні подокоректори. 3. Судинний хірург. Консультація цього фахівця потрібна у разі порушення в пацієнта геодинаміки нижніх кінцівок. Судинний хірург проводить додаткові методи дослідження (рентгенконтрастну ангіографію, транскутанну оксиметрію тощо) з метою визначення тактики подальшого лікування (реконструктивна судинна операція чи консервативна терапія).

Лікування Основними принципами лікування трофічних уражень нижніх кінцівок у хворих на ЦД є: 1) оптимізація метаболічного контролю; 2) антибактеріальна терапія; 3) місцева обробка виразки; 4) розвантаження ураженої кінцівки (милиці, перебування в ліжку, інвалідний візок, гіпсова лонгета); 5) медикаментозна терапія (корекція макро- і мікрогемодинаміки); 6) фізіотерапія.

Алгоритм хірургічного лікування

Хірургічне лікування 1. Секвестректомія – за наявності секвестрів на дні виразки. 2. Розкриття флегмони (мета – адекватне дренування). 3. Малі ампутації (мета – усунення осередку запального процесу). 4. Ампутація за Гаранжо (при руйнуванні кістково-суглобових структур стопи) - ампутація стопи на рівні плюснефалангових зчленувань з укриттям головок плеснових кісток шкірним клаптем з підошовної поверхні стопи. 5. Видалення врослого нігтя. Перед операцією слід перевірити наявність адекватного кровотоку в кінцівці. У разі критичної ішемії нижніх кінцівок не бажано проведення цієї маніпуляції. Слід призначити адекватну антибактеріальну терапію і забезпечити асептичне середовище в рані.

Оперативне лікування ішемії нижніх кінцівок Показання: неефективність консервативного лікування; можливість виконання реконструктивної судинної операції Відновлення прохідності артеріального русла шляхом ендоваскулярної балонної ангіопластики

Показання до ампутації поширені ішемічні некрози переднього і середнього відділів стопи і пяткової ділянки волога гангрена стопи з розповсюдженням інфекції на проксимальні ділянки кінцівки гнійно-деструктивні артрити стопи поширені трофічні виразки підошвової поверхні стопи, що довго не заживають в поєднані з тяжкими деструктивними формами остеоартропатії критична ішемія кінцівки з вираженим больовим синдромом, що не купується

Лікування 0 стадії СДС алгоритм

Лікування 1 стадії СДС алгоритм

Лікування 2 стадії СДС алгоритм

Лікування 3 стадії СДС алгоритм

Лікування 4 стадії СДС алгоритм

Лікування 5 стадії СДС алгоритм Лікування 5 стадії ураження СДС потребує потребує проведення високої ампутації кінцівки на рівні гомілки або стегна. При виборі рівня проведення ампутації необхідно ретельно оцінити стан кінцівки, характер ураження та кровопостачання. Це необхідно для того, щоб провести ампутацію на максимально нижчому рівні та зберегти якомога довшу куксу кінцівки з перспективою подальшого протезування.

Профілактика ускладнень Компенсація ЦД Раннє виявлення хворих, що мають підвищений ризик СДС Адекватне навчання хворих, попередження про ризики і наслідки Забезпечення якісним ортопедичним взуттям

Дякую за увагу

Література 1. Наказ МОЗ України 356 від р. 2. Заремба В.С. Алгоритм діагностики, прогностичної оцінки та лікування синдрому діабетичної стопи // Хірургія України (30). С Зуева Н.А., Ефимов А.С. Новое в патогенезе и лечении сахарного диабета и его хронических осложнений. К.: ООО ДСГ Лтд, с. 4. Ларін О.С., Горобейко М.Б., Таран Є.В. Організація подіатричної допомоги та профілактика розвитку синдрому діабетичної стопи // Здоровя України (1). С Ляпіс М.О., Герасимчук П.О. Синдром стопи діабетика. Тернопіль: Укрмедкнига с. 6. Міжнародна угода з проблеми діабетичної стопи. К., с. 7. Паньків В.І. Класифікація, діагностика і сучасні підходи до лікування діабетичної поліневропатії // Міжнародний ендокринологічний журнал С Эндокринология: Учебник / Под ред. проф. П.Н. Боднара. Винница: Нова книга, с.