Внебольничная пневмония у взрослых. конференция

Под внебольничной пневмонией следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях- то есть вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода ( отделениях длительного медицинского наблюдения >14 суток, - сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей(лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойный, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками свежих очагово- инфильтративных изменений в лёгких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы. Внебольничная пневмония у взрослых

Внебольничная пневмония Нозокомиальная пневмония Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи 1. Типичная ( у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета): а. бактериальная б. вирусная в. Грибковая г. Микобактериальная д. паразитарная 2. У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: а. синдром приобретённого иммунодефицита(СПИД) б.прочие заболевания/патологические состояния 3. Аспирационная пневмония/ абсцесс лёгкого. 1. Собственно нозокомиальная пневмония 2. Вентилятороассоцииро ванная пневмония 3. Нозокоминальная пневмония у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: а. у реципиентов донорских органов б. у пациентов, получающих цитостатическую терапию. 1. Пневмония у обитателей домов престарелых 2. Прочие категории пациентов: Антибактериальная терапия в предшествующие 3 мес. б. госпитализация (по любому поводу) в течение>2 суток в предшествующие 90 дней в. пребывание в других учреждениях длительного ухода г. хронический диализ>30 суток д. обработка раневой поверхности в домашних условиях е. иммунодефицитные состояния/заболевания. Классификация пневмонии

Этиология ВП ЭТИОЛОГИЯ ВП пневмококк (30–50% случаев заболевания). «атипичные» 8 до 30% случаев заболевания: Chlamydophila pneumoniae; Mycoplasma pneumoniae; Legionella pneumophila. К редким (3–5%) возбудителям ВП относят: Haemophilus influenzae; Staphylococcus aureus; Klebsiella pneumoniae; ещё реже другие энтеробактерии; в очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов). нередко у взрослых пациентов выявляется смешанная или коинфекция. Едва ли не у каждого второго больного с пневмококковой этиологией заболевания одновременно удаётся обнаружить серологические признаки активной микоплазменной или хламидийной инфекции [16].

Этиология в зависимости от тяжести заболевания

Диагностика ДИАГНОСТИКА не существует какого-либо специфического клинического признака или комбинации признаков, на которые можно было бы всецело полагаться при подозрении на ВП Подозрение -при наличии лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке. Больные также могут жаловаться на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам. -У пациентов пожилого и старческого возраста респираторные симптомы могут отсутствовать вовсе, а на первый плане симптомы общего характера: сонливость, спутанность сознания, беспокойство, нарушения цикла сна и бодрствования, ухудшение аппетита, тошнота, рвота, признаки обострения/декомпенсации хронических заболеваний внутренних органов

Диагностика Классическими объективными признаками ВП являются -укорочение (тупость) перкуторного звука над поражённым участком лёгкого, -локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, -фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации, -усиление бронхофонии и голосового дрожания. у части пациентов объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе (примерно у 20%).

Диагностика Данные клинического анализа крови не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. -лейкоцитоз более 10×109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, -лейкопения ниже 3×109/л или лейкоцитоз выше 25×109/л является неблагоприятным прогностическим признаком. Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и др.) не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на поражение ряда органов/систем При дыхательной недостаточности, необходимо определение газов артериальной крови альтернативой является пульсоксиметрия с определением SaО2). Гипоксемия со снижением уровня PаО2 ниже 60 мм рт.ст. (перевод в ОИТ)

Диагностика Наиболее важным диагностическим исследованием является рентгенография грудной клетки. Практически всегда для диагностики ВП требуется обнаружить очагово- инфильтративные изменения в лёгких в сочетании с соответствующей симптоматикой поражения органов дыхания. следует иметь в виду, что рентгенография органов грудной клетки не обладает абсолютной чувствительностью в визуализации очагово- инфильтративных изменений в лёгких.

Пневмония

Группы больных ВП и вероятные возбудители заболевания

Характеристика пациентов Место лечения Вероятные возбудители ВП нетяжёлого течения у лиц без сопутствующих заболеваний, не принимавших в последние 3 месяца АМП Возможность лечения в амбулаторных условиях( с медицинских позиций) S.Pneumoniae M. Pneumoniae C. Pneumoniae ВП нетяжёлого течения у лиц с сопутствующими заболеваниями/ или принимавшими в последние 3 месяца АМП Возможность лечения в амбулаторных условиях( с медицинских позиций) S. Pneumoniae H. Influenzae C. Pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae ВП нетяжёлого течения Лечение в условиях стационара: отделение общего профиля S. Pneumoniae H. Influenzae C. Pneumoniae M. Pneumoniae S. Aureus Enterobacteriaceae ВП тяжёлого течения Лечение в условиях стационара: отделение интенсивной терапии S.. Pneumoniae Legionella spp. S.Aureus Enterobacteriaceae

Вероятность диагностики ВП по данным клинического обследования

никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки с началом антибактериальной терапии. ДИАГНОСТИКА не существует какого-либо специфического клинического признака или комбинации признаков, на которые можно было бы всецело полагаться при подозрении на ВП Подозрение -при наличии лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке. Больные также могут жаловаться на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам. -У пациентов пожилого и старческого возраста респираторные симптомы могут отсутствовать вовсе, а на первый плане симптомы общего характера: сонливость, спутанность сознания, беспокойство, нарушения цикла сна и бодрствования, ухудшение аппетита, тошнота, рвота, признаки обострения/декомпенсации хронических заболеваний внутренних органов

Диагностика Классическими объективными признаками ВП являются -укорочение (тупость) перкуторного звука над поражённым участком лёгкого, -локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, -фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации, -усиление бронхофонии и голосового дрожания. у части пациентов объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе (примерно у 20%).

Диагностика Тяжелобольным до начала антибактериальной терапии произвести посевы венозной крови (производится взятие 2 образцов крови из двух разных вен). Необходимо отбирать не менее 10 мл крови на каждый образец, так как это приводит к существенному увеличению частоты положительных результатов гемокультуры. Несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки антибактериальной терапии.

Диагностика Наиболее важным диагностическим исследованием является рентгенография грудной клетки. Практически всегда для диагностики ВП требуется обнаружить очагово- инфильтративные изменения в лёгких в сочетании с соответствующей симптоматикой поражения органов дыхания. следует иметь в виду, что рентгенография органов грудной клетки не обладает абсолютной чувствительностью в визуализации очагово- инфильтративных изменений в лёгких.

Диагностика

Диагностический минимум ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ диагностический минимум -Сбор анамнеза и физикального обследования, -рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях и -общий анализ крови. Диагноз ВП может быть установлен и на основании клинической картины заболевания и данных физикального обследования без проведения рентгенологического исследования. Однако рентгенографию грудной клетки целесообразно проводить, чтобы оценить тяжесть заболевания и решить вопрос о госпитализации

Диагностика Для установления этиологии ВП проводятся бактериоскопия окрашенного по Граму мазка мокроты и культуральное исследование мокроты. Такое исследование является обязательным в стационаре и не обязательным в амбулаторных условиях. Однако ввиду ограниченной чувствительности методов бактериологического исследования этиологию ВП не удаётся установить в 25–60% случаев

ФБС- один из видов диагностики ФБС - с количественной оценкой микробной обсеменённости полученного материала («защищённая» браш-биопсия, бронхоальвеолярный лаваж) или другие методы инвазивной диагностики -транс трахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др. рекомендуются только при подозрении на туберкулёз лёгких при отсутствии продуктивного кашля, при «обструктивной пневмонии» на почве бронхогенной карциномы, при аспирированном инородным телом бронхе и т.д.

Лечение

Лечение Лечение: вопрос о предпочтительности стационарного лечения ВП может быть рассмотрен в следующих случаях: 1. Возраст старше 60 лет. 2. Наличие сопутствующих заболеваний(хронический бронхит/, ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания). 3. Неэффективность стартовой антибактериальной терапии 4. беременность. 5. желание пациента и\ или членов семьи.

пневмония В тех случаях, когда у пациента имеют место признаки тяжёлого течения ВП(тахипноэ>30/мин. Систолическое артериальное давление 4 часов, острая почечная недостаточность) требуется неотложная госпитализация в ОРИТ,

Пневмония Госпитализация

Ведение больных ВП в амбулаторных условиях Респираторные ФХ внутрь Амоксициллин/ клавуланат или амоксициллин/ сульбактам внутрь 2 группа Респираторные ФХ внутрь Амоксициллин внутрь или макролиды* внутрь 1 группа Альтернативные препараты Препараты выбора Группа * - азитромицин, кларитромицин, спирамицин

Ведение больных ВП в амбулаторных условиях Препараты выбора Альтернативные препараты Группа 3 группа Бензилпенициллин в/в, в/м Ампициллин в/в, в/м Амоксициллин/ клавуланат в/в Цефуроксим в/в, в/м Цефотаксим в/в, в/м Цефтриаксон в/в, в/м ± макролид внутрь Респираторные ФХ в/в или Азитромицин в/в

Лечение Цефалоспорины II поколения, Цефалоспорины III поколения без антисинегнойной активности (цефотаксим, цефтриаксон), Беталактамы/ингибиторы бета-лактамаз Нетяжелая, с факторами риска Анаэробная инфекция - клиндамицин или беталактамы/ингибиторы бета- лактамаз, MRSA - ванкомицин, Legionella spp. – макролиды Тяжелая Пиперациллин, Цефтазидим, Имипенем/циластатин, Ципрофлоксацин

Лечение пневмонии

Лечение Лечение антибиотиками при пневмонии. Больным с вирусно-бактериальной ассоциацией необходимо назначать антибиотики широкого спектра действия в комбинации с полусинтетическими и защищенными пенициллинами. Субъективный ответ на антибиотики обычно наблюдается в течение 1-3 сут от начала терапии. Объективный ответ включает оценку лихорадки симптомов, лабораторных показателей и рентгенографических изменений Средняя динамика этих параметров представлена в табл. 4.

Антибиотики

Средняя скорость разрешения клинических и лабораторных признаков при наиболее часто встречающейся внебольничной пневмонии Признак Время (дни) Лихорадка 2-4 Кашель 4-9 Тахикардия 2-3 Тахипноэ 2-4 Гипоксемия 2-6 Крепитация 3-6 Лейкоцитоз 3-4 СРВ1-3 Культура крови (положительный посев) 1-2

Эффективность антибиотиков Эффективность антибиотиков оценивают по прошествии 2-3 дней. При отсутствии клинического эффекта от применения антибиотика в течение 3 дней его следует заменить другим, ориентируясь, если возможно, на чувствительность к антибиотикам выделенной микрофлоры. Несмотря на высокую эффективность препарата, при длительной антибактериальной терапии антибиотик заменяют другим через дней.

Антибактериальный препарат Доля умеренно резистентных/резистентных штаммов, % 1999–2000 гг. (n=210) 2001–2003 гг. (n=581) 2003–2005 гг. (n=919) Бензилпенициллин 7/2 8,3/1,9 6,9/1,2 Амоксициллин 0,5/0 0/0 0,3/0 Амоксициллин + клавулановая кислота 0/0 0,3/0 Цефтриаксон 1/1 0/0 1,1/0,9 Эритромицин 0/6 0,2/8,8 0,2/6,4 Азитромицин 0,5/5,5 0,5/8,3 0,2/6,2 Кларитромицин 0,5/5,5 0,5/8,1 0,3/6,1 Мидекамицин 3/1 0,5/4,0 0/0,1 Клиндамицин 0/2 0,2/3,3 3,6/0 Левофлоксацин 0/0 0,1/0 Тетрациклин 2/25 2,4/25,1 4,8/24,8 Ко-тримоксазол 26/7 26,5/5 29/11,7 Хлорамфеникол 0/5 0/8,6 0/5,9 Ванкомицин 0/0

Критерии тяжёлого течения ВП

Принципы рациональной антибиотикотерапии: Лечение следует начинать, не дожидаясь результатов микробиологического исследования, т.е. эмпирически. По существующим мировым стандартам антибиотик должен быть назначен не позже 8 часов после госпитализации. При получении бактериологических данных лечение корректируют в случае его недостаточной эффективности; - При выборе антибактериального лечения целесообразно использовать также результаты исследования мокроты по Граму; - Исследовать гемокультуру не позже, чем в течение 24 часов после госпитализации; - Перед началом терапии получить образцы для микробиологического исследования, "слепое" назначение антибиотиков при лихорадке неясного генеза обычно приводит к дальнейшим трудностям в постановке диагноза; - При выборе антибактериальных препаратов следуют учитывать: тип возбудителя (вероятный, определяемый по клиническим данным), степень тяжести заболевания, потенциальную токсичность препаратов и возможные противопоказания, а также аллергологический анамнез; - Необходимо решить вопрос о применении монотерапии или комбинации нескольких антибактериальных препаратов;

Принципы рациональной антибиотикотерапии: Очень важно учитывать резистентность микробной флоры к антибактериальной терапии; - Доза и частота введения препарата должны быть соизмеримы с интенсивностью патологического процесса; - Использование пероральной антибактериальной терапии при легких и среднетяжелых формах, ступенчатой терапии при тяжелых пневмониях; - Следует контролировать терапевтическое действие препарата и отслеживать возможные побочные реакции; - При неосложненной пневмонии предпочтительно лечение антибиотиками (лучше - одним препаратом) не более 5-7 дней при условии быстрой нормализации температуры. Сохраняющиеся рентгенологические изменения в виде усиления легочного рисунка и др. не являются показанием к продолжению антибиотикотерапии; - Нельзя игнорировать стоимость используемого препарата.

Пневмония

Лечение

Внебольничная пневмония ВП острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара, либо диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, либо развившееся у пациентов, не находившихся в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения 14 сут и более) и сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадкой, кашлем, выделением мокроты, возможно гнойной, болью в грудной клетке, одышкой) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в лёгких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы [10].

ЭТИОЛОГИЯ ВП пневмококк (30–50% случаев заболевания). «атипичные» 8 до 30% случаев заболевания: Chlamydophila pneumoniae; Mycoplasma pneumoniae; Legionella pneumophila. К редким (3–5%) возбудителям ВП относят: Haemophilus influenzae; Staphylococcus aureus; Klebsiella pneumoniae; ещё реже другие энтеробактерии; в очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов). нередко у взрослых пациентов выявляется смешанная или коинфекция. Едва ли не у каждого второго больного с пневмококковой этиологией заболевания одновременно удаётся обнаружить серологические признаки активной микоплазменной или хламидийной инфекции [16].

Микроорганизмы не характерные для бронхолёгочного воспаления (их выделение из мокроты свидетельствует о контаминации материала флорой верхних отделов дыхательных путей) К ним относятся Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis и другие коагулазонегативные стафилококки, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp. и др. [10].

ДИАГНОСТИКА не существует какого-либо специфического клинического признака или комбинации признаков, на которые можно было бы всецело полагаться при подозрении на ВП Подозрение -при наличии лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке. Больные также могут жаловаться на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам. -У пациентов пожилого и старческого возраста респираторные симптомы могут отсутствовать вовсе, а на первый плане симптомы общего характера: сонливость, спутанность сознания, беспокойство, нарушения цикла сна и бодрствования, ухудшение аппетита, тошнота, рвота, признаки обострения/декомпенсации хронических заболеваний внутренних органов

Классическими объективными признаками ВП являются -укорочение (тупость) перкуторного звука над поражённым участком лёгкого, -локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, -фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации, -усиление бронхофонии и голосового дрожания. у части пациентов объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе (примерно у 20%).

Наиболее важным диагностическим исследованием является рентгенография грудной клетки. Практически всегда для диагностики ВП требуется обнаружить очагово- инфильтративные изменения в лёгких в сочетании с соответствующей симптоматикой поражения органов дыхания. следует иметь в виду, что рентгенография органов грудной клетки не обладает абсолютной чувствительностью в визуализации очагово- инфильтративных изменений в лёгких.

у пациента с очевидной клинической симптоматикой пневмонии изменения в лёгких на рентгенограмме (флюорограмме) отсутствуют; при рентгенологическом исследовании больного с предполагаемой пневмонией выявлены нетипичные для данного заболевания изменения (обтурационный ателектаз, инфаркт лёгкого на почве ТЭЛА, абсцесс лёгкого и др.) рецидивирующая пневмония, при которой инфильтративные изменения возникают в той же доле (сегменте), что и в предыдущем эпизоде заболевания, - затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в лёгочной ткани превышает 4 нед.

положительных результатов гемокультуры. Тяжелобольным до начала антибактериальной терапии произвести посевы венозной крови (производится взятие 2 образцов крови из двух разных вен). Необходимо отбирать не менее 10 мл крови на каждый образец, так как это приводит к существенному увеличению частоты положительных результатов гемокультуры. Несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки антибактериальной терапии.

ФБС - с количественной оценкой микробной обсеменённости полученного материала («защищённая» браш-биопсия, бронхоальвеолярный лаваж) или другие методы инвазивной диагностики -транс трахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др. рекомендуются только при подозрении на туберкулёз лёгких при отсутствии продуктивного кашля, при «обструктивной пневмонии» на почве бронхогенной карциномы, при аспирированном инородным телом бронхе и т.д.

Для установления этиологии ВП проводятся бактериоскопия окрашенного по Граму мазка мокроты и культуральное исследование мокроты. Такое исследование является обязательным в стационаре и не обязательным в амбулаторных условиях. Однако ввиду ограниченной чувствительности методов бактериологического исследования этиологию ВП не удаётся установить в 25–60% случаев

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ диагностический минимум -Сбор анамнеза и физикального обследования, -рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях и -общий анализ крови. Диагноз ВП может быть установлен и на основании клинической картины заболевания и данных физикального обследования без проведения рентгенологического исследования. Однако рентгенографию грудной клетки целесообразно проводить, чтобы оценить тяжесть заболевания и решить вопрос о госпитализации.

Первоначальную оценку эффективности терапии следует проводить через 48–72 ч после начала лечения (повторный осмотр). Целесообразен телефонный контакт с пациентом на следующий день после начала терапии. Основными критериями эффективности являются снижение температуры, уменьшение симптомов интоксикации Если с. сохраняются или прогрессируют, то лечение следует признать неэффективным. необходимо пересмотреть тактику антибактериальной терапии (например, в случае терапии амоксициллином его следует заменить макролидом или добавить к лечению макролид) и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента.

При нетяжёлой ВП антибактериальная терапия может быть завершена при стойкой нормализации температуры тела на протяжении 3–4 дней. При таком подходе длительность лечения составляет 7–10 дней. При клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность терапии должна составлять 14 дней. Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или её модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Рентгенологические проявления ВП разрешаются медленнее клинических симптомов, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии

н Группа Наиболее частые возбудители Рекомендуемые режимы терапии Препараты выбора Альтернативные Пневмони я нетяжёлог о течения 1 S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriac eae Бензилпенициллин в/в, в/м ± макролид 2 внутрь; Ампициллин в/в, в/м ± макролид 2 внутрь; Амоксициллин + клавулановая кислота в/в ± макролид 2 внутрь; Цефуроксим в/в, в/м ± макролид 2 внутрь; Цефотаксим в/в, в/м ± макролид 2 внутрь; Цефтриаксон в/в, в/м ± макролид 2 внутрь Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в Азитромицин в/в 3 Пневмони я тяжёлого течения 4 S. pneumoniae Legionella spp. S. Aureus Enterobacteriac eae Амоксициллин + клавулановая кислота в/в + макролид в/в Цефотаксим в/в + макролид в/в Цефтриаксон в/в + макролид в/в Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в + цефалоспорины III поколения в/в

pneumoniae Legionella Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных пациентов [10]

При тяжёлой ВП назначение антибиотиков должно быть неотложным: отсрочка на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз заболевания (возрастание летальности, удлинение сроков пребывания в стационаре)

Первоначальная оценка эффективности терапии больного ВП в стационаре должна проводиться через 48 ч после начала лечения (в случаях тяжёлого течения заболевания через 24 ч). Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или прогрессируют симптомы заболевания, то лечение следует признать неэффективным и пересмотреть тактику. При нетяжёлой ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела в течение 3–4 дней. При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7–10 дней. При тяжёлой ВП неуточнённой этиологии рекомендуется 10-дневный курс антибактериальной терапии. В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза.

Данные клинического анализа крови не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. -лейкоцитоз более 10×109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, -лейкопения ниже 3×109/л или лейкоцитоз выше 25×109/л является неблагоприятным прогностическим признаком. Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и др.) не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на поражение ряда органов/систем При дыхательной недостаточности, необходимо определение газов артериальной крови альтернативой является пульсоксиметрия с определением SaО2). Гипоксемия со снижением уровня PаО2 ниже 60 мм рт.ст. (перевод в ОИТ)