БОЛЬ - ЭТО НЕПРИЯТНОЕ ОЩУЩЕНИЕ И ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ, СВЯЗАННОЕ С ДЕЙСТВИТЕЛЬНЫМ ИЛИ ВОЗМОЖНЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ТКАНЕЙ ИЛИ ОПИСЫВАЕМОЕ В ТЕРМИНАХ ТАКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ (IASP)

3-Й ВСЕМИРНЫЙ КОНГРЕСС ПО ПРОБЛЕМАМ БОЛИ (БАРСЕЛОНА, 2004) ПРИЗНАЛ НЕДОСТАТОЧНОЙ ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТАМ С РАЗНЫМИ ВИДАМИ БОЛИ : –ОТ 30 ДО 80% СТРАДАЮЩИХ ОТ БОЛИ В РАЗНЫХ СТРАНАХ МИРА НЕ ПОЛУЧАЮТ ПОЛНОЦЕННОЙ ТЕРАПИИ В США ГГ. ОБЪЯВЛЕНЫ ДЕКАДОЙ НАУКИ О БОЛИ И КОНТРОЛЯ НАД БОЛЬЮ –ПРОВОДЯТСЯ МАСШТАБНЫЕ ПРИОРИТЕТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ЭТОЙ ПРОБЛЕМЕ –НАУКА О БОЛИ ПРИЗНАНА МЕДИЦИНСКОЙ СПЕЦИАЛЬНОСТЬЮ –ПРОВОДЯТСЯ СЕРТИФИКАЦИОННЫЕ ЦИКЛЫ ПО АЛЬГОЛОГИИ

Распространенность боли Боль – ведущая жалоба в 40% всех первичных обращений к врачу В 22% случаев боль становится хронической IASP, 1986

ТЕОРИЯ СПЕЦИФИЧНОСТИ БОЛИ Рене Декарт, 1662 г. ТЕОРИЯ ИНТЕНСИВНОСТИ (Осязание, тепло и холод в случае их чрезмерной интенсивности суммируются, что и воспринимается мозгом как боль) A.Goldscheider, 1894 ТЕОРИЯ ВОРОТНОГО КОНТРОЛЯ БОЛИ Melzak R., 1965

ФИЗИОЛОГИЯ БОЛИ

Кора мозга Таламус Средний мозг Ствол мозга Мышцы Кожа Спин. ганглий Viscera Сосуды Спинной мозг 3-х НЕЙРОННЫЙ ПУТЬ НОЦИЦЕПТИВНОГО (БОЛЕВОГО) СИГНАЛА

НОЦИЦЕПТОР – периферический сенсорный нейрон с аксоном и дендритами, активируемый повреждающими стимулами Периферическая терминаль Центральная терминаль

КЛАССИФИКАЦИЯ НОЦИЦЕПТОРОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕХАНИЗМА ВОЗБУЖДЕНИЯ РАЗЛИЧАЮТ: 1. МЕХАНОНОЦИЦЕПТОРЫ 2. ТЕРМОНОЦИЦЕПТОРЫ 3. ПОЛИМОДАЛЬНЫЕ НОЦИЦЕПТОРЫ КОЖА 1. ВЫСОКОПОРОГОВЫЕ А-ДЕЛЬТА МЕХАНОНОЦИЦЕПТОРЫ (5-50 м/с) 2. А-ДЕЛЬТА МЕХАНО-ТЕРМОНОЦИЦЕПТОРЫ (3-20 м/с) 3. С-ПОЛИМОДАЛЬНЫЕ НОЦИЦЕПТОРЫ (< 2,5 м/с) МЫШЦЫ и СУСТАВЫ НОЦИЦЕПТОРЫ А-ДЕЛЬТА и С-АФФЕРЕНТОВ ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ ОРГАНЫ ИННЕРВИРУЮТСЯ 3-МЯ ТИПАМИ НОЦИЦЕПТОРОВ 1. ВЫСОКОПРОГОВЫЕ МЕХАНОНОЦИЦЕПТОРЫ А-ДЕЛЬТА И С-АФФЕРЕНТОВ 2. РЕЦЕПТОРЫ «ИНТЕНСИВНОСТИ» 3. «МОЛЧАЩИЕ» НОЦИЦЕПТОРЫ

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ МЕДИАТОРЫ НОЦИЦЕПЦИИ - ТКАНЕВЫЕ АЛГОГЕНЫ, ВЫДЕЛЯЮЩИЕСЯ ВО ВНЕКЛЕТОЧНУЮ СРЕДУ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ: а. ТУЧНЫХ КЛЕТОК (ГИСТАМИН, ИОНЫ К + и Н + ) б. ТРОМБОЦИТОВ (СЕРОТОНИН, АДФ) в. МАКРОФАГОВ (ИНТЕРЛЕЙКИНЫ, СЕРОТОНИН) г. ЭНДОТЕЛИЯ (ИНТЕРЛЕЙКИНЫ, ЭНДОТЕЛИНЫ, ПРОСТАГЛАНДИНЫ) - АЛГОГЕНЫ, ЦИРКУЛИРУЮЩИЕ В ПЛАЗМЕ КРОВИ: а. БРАДИКИНИН б. КАЛЛИДИН - АЛГОГЕНЫ, СЕКРЕТИРУЮЩИЕСЯ ИЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ОКОНЧАНИЙ С-АФФЕРЕНТОВ: а. СУБСТАНЦИЯ Р б. НЕЙРОКИНИН А в. КАЛЬЦИТОНИН ГЕН-РОДСТВЕННЫЙ ПЕПТИД

Ноцицептивный сигнал

А- и С- афферен- ты Дорзаль- ные рога спинного мозга Ствол мозга Конечный мозг Перцепция боли Переживание и анализ боли Социальные факторы Психологические факторы Н О Ц И Ц Е П Ц И Я СХЕМА, ОТРАЖАЮЩАЯ ПРОЦЕСС ФОРМИРОВАНИЯ БОЛИ

Эмоциональный Двигательный Вегетативный Сенсорный Когнитивный Б О Л Ь МНОГОКОМПОНЕНТНОСТЬ БОЛИ

Голубое ядро Ядра шва ЦСВ Дорсальный рог НИСХОДЯЩАЯ ТОРМОЗНАЯ АНТИНОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА ОПИОИДЕРГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА БЕТА-ЭНДОРФИН m-, d МЕТ- и ЛЕЙ-ЭНКЕФАЛИНd- ДИНОРФИНk- ЭНДОМОРФИНm- - СЕРОТОНИНЕРГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА СЕРОТОНИН 5HT1, 5HT2, 5HT3, 5HT4-рецепторы - НОРАДРЕНЕРГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА НОРАДРЕНАЛИН a2AAR, a2BAR, A2carAR - ГАМК-ЕРГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ГАМК ГАМКА-Cl(-), ГАМКВ-Gi-белки - КАННАБИНОИДЫ АНАНДАМИД, 2- СВ1, СВ2 АРАХИДОНИЛГЛИЦЕРИН

ОЩУЩЕНИЕ БОЛИ МОЖЕТ ВОЗНИКАТЬ НЕ ТОЛЬКО ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ТКАНИ ИЛИ В УСЛОВИЯХ РИСКА ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНИ, НО ДАЖЕ ПРИ ОТСУТСТВИИ КАКОГО-ЛИБО ПОВРЕЖДЕНИЯ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ЧЕЛОВЕКОМ БОЛЕВОГО ОЩУЩЕНИЯ, ЕГО ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ И ПОВЕДЕНИЕ МОГУТ НЕ КОРРЕЛИРОВАТЬ С ТЯЖЕСТЬЮ ПОВРЕЖДЕНИЯ

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ БОЛЬ ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ БОЛЬ имеет защитное значение: она сигнализирует о действии повреждающего агента, мобилизует саногенетические механизмы организма и вызывает поведение, направленное на ликвидацию повреждающего агента или устранение от его действия ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ БОЛЬ не только не имеет защитного значения, она сама является патогенным фактором, нарушающим деятельность нервной системы и вызывающим соматические расстройства

Классификация боли по временному параметру Острая боль продолжительность – до 3-х месяцев преимущественно ноцицептивная внезапный характер анальгетики эффективны Хроническая боль продолжительность – более 3-х месяцев преимущественно нейропатическая медленно прогрессирующий характер анальгетики неэффективны

Патофизиологическая классификация боли Боль Ноцицептивная НейропатическаяПсихогенная соматическая висцеральная периферическая центральная соматоформные расстройства ипохондрический синдром депрессии

ТИПЫ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ Ноцицептивные Невропатические Психогенные

НОЦИЦЕПТИВНАЯ БОЛЬ

Ноцицептивная боль – боль, возникающая при действии экзогенных и эндогенных факторов на ноцицепторы

Определение ноцицептивной боли острая боль, возникающая вследствие возбуждения периферических болевых рецепторов при травме, растяжении тканей. Может также возникать de novo как результат дегенеративного поражения, воспаления, ишемии или метаболических изменений

Физиологическое назначение ноцицептивной боли Ноцицептивная боль – предупреждающий сигнал о возникновении в организме нарушений (повреждений), который открывает путь к распознаванию и лечению многих заболеваний Ноцицептивная боль выполняет важнейшую защитную функцию в организме

Физиологическая классификация ноцицептивной боли 1. Висцеральные боли – связанные с раздражением рецепторов внутренних органов Локальные Отраженные 2. Соматогенные - связанные с раздражением рецепторов: Кожи Мышц Костей Суставов

Ноцицептивная боль: клинические виды соматической боли Ожог Ушиб Растяжение Мышечный спазм Постоперационная боль Артрит, миозит Дорсопатии без повреждения структур нервной системы

Ноцицептивная боль общая характеристика Острая и хроническая (хр. воспаление) Имеет очерченную локализацию Характеризуется гипералгезией в зоне повреждения Быстро регрессирует после прекращения действия повреждающего фактора Купируется анальгетиками, НПВС

ПАТОГЕНЕЗ СОМАТОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ РАЗДРАЖЕНИЕ НОЦИЦЕПТОРОВ ВЫДЕЛЕНИЕ ТКАНЕВЫХ И ПЛАЗМЕННЫХ АЛГОГЕНОВ ВЫДЕЛЕНИЕ НЕЙРОНАЛЬНЫХ АЛГОГЕНОВ (СР, НКА, КГРП) УСИЛЕНИЕ СИМПАТИЧЕСКИХ ВЛИЯНИЙ НА НОЦИЦЕПТОРЫ УСИЛЕНИЕ НОЦИЦЕПТИВНОГО АФФЕРЕНТНОГО ПОТОКА УВЕЛИЧЕНИЕ СЕКРЕЦИИ ВАК, СР, НКА, КГРП АКТИВАЦИЯ NMDA-, NK1-, NK2-РЕЦЕПТОРОВ УСИЛЕНИЕ ПОСТУПЛЕНИЯ Са 2+ В КЛЕТКУ АКТИВАЦИЯ ГЕНОВ РАННЕГО РЕАГИРОВАНИЯ (c-fos) СЕНСИТИЗАЦИЯ НОЦИЦЕПТОРОВ ПЕРВИЧНАЯ ГИПЕРАЛГЕЗИЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ СЕНСИТИЗАЦИЯ ВТОРИЧНАЯ ГИПЕРАЛГЕЗИЯ РЕФЛЕКТОРНОЕ НАПРЯЖЕНИЕ МЫШЦ

Висцеральная Соматическая Характер боли: острая при повреждении капсул органов, схваткообразная, сжимающая Локализация боли: глубинная в месте повреждения и отраженная, иррадиирующая (зоны Захарьина-Геда) Провоцирующие факторы: усиливается при движении, вибрации, ослабевает в покое Дополнительные характеристики: наличие зоны постоянной болезненности в месте повреждения, выраженное вегетативное сопровождение Характер боли: острая при повреждении поверхностных тканей, тупая, ноющая в случае вовлечения мышц и костей Локализация боли: хорошо локализована и четко ощущается в зоне поражения Провоцирующие факторы: усиливается при движении и ослабевает в покое Дополнительные характеристики: наличие зоны постоянной болезненности и повышение болевой чувствительности (гипералгезия) в месте повреждения Клинические особенности соматогенных болевых синдромов

ЛЕЧЕНИЕ СОМАТОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ –НЕСТЕРОИДНЫЕ И СТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ( ПОДАВЛЕНИЕ СИНТЕЗА МЕДИАТОРОВ ВОСПАЛЕНИЯ В ЗОНЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ) –ИНФИЛЬТРАЦИОННЫЕ И РЕГИОНАРНЫЕ БЛОКАДЫ МЕСТНЫМИ АНЕСТЕТИКАМ ( ОГРАНИЧЕНИЕ ПОСТУПЛЕНИЯ НОЦИЦЕПТИВНОЙ ИМПУЛЬСАЦИИ ИЗ ЗОНЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ В ЦНС) - АНАЛЬГЕТИКИ (АНТАГОНИСТЫ ГЛУТАМАТА И NMDA- РЕЦЕПТОРОВ - КЕТАМИН, КАТАДОЛОН) ( ПРЯМОЕ ПОДАВЛЕНИЕ ВОЗБУДИМОСТИ НОЦИЦЕПТИВНЫХ НЕЙРОНОВ) - НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛГЕТИКИ, БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ, АНТИДЕПРЕССАНТЫ, АГОНИСТЫ АЛЬФА-2-АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ (АКТИВАЦИЯ СТРУКТУР АНТИНОЦИЦЕПТИВНОЙ СИСТЕМЫ) НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ СРЕДСТВА: РЕФЛЕКСОТЕРАПИЯ, ЧРЕЗКОЖНАЯ ЭЛЕКТРОНЕЙРОСТИМУЛЯЦИЯ - ЦЕНТРАЛЬНЫЕ МИОРЕЛАКСАНТЫ, МИДОКАЛМ (СНИЖЕНИЕ БОЛЕЗНЕННОГО НАПРЯЖЕНИЯ МЫШЦ) - НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ: РЕФЛЕКСОТЕРАПИЯ, ФИЗИОТЕРАПИЯ, КИНЕЗИОТЕРАПИЯ.

НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ

Нейропатическая боль – боль, возникающая при органическом поражении или нарушении функции нервной системы

Нейропатическая боль: уровни поражения Кора больших полушарий Зрительный бугор Ствол мозга Проводники спинного мозга Задние рога спинного мозга Нервный корешок Периферический нерв

Нейропатическая боль: уровень поражения и причины Периферический нерв - Полиневропатии - Туннельные с-мы - КРБС - Фантомные боли

Нейропатическая боль: уровень поражения и причины Нервный корешок - Радикулопатии - Постгерпетическая невралгия - Тригеминальная невралгия

Задние рога спинного мозга – сирингомиелия – опухоль Проводники спинного мозга - компрессия (травма, опухоль, артериовенозные мальформации) - рассеянный склероз - миелопатия Нейропатическая боль: уровень поражения и причины

Головной мозг (ствол, зрительный бугор, кора больших полушарий) - рассеянный склероз - сирингобульбия - инсульт - опухоль - ЧМТ - хирургические операции - аномалии строения сосудов головного мозга

Позитивные сенсорные симптомы Симптомы Описание Спонтанные Описываемые пациентом – Спонтанная боль Персистирующая жгучая, иногда простреливающая, ланцинирующая боль – Дизестезии Неприятные, с болевым оттенком, сенсорные ощущения (прострелы, жжение, покалывание) – Парестезии покалывание, «мурашки» (без болевого оттенка) Вызванные Индуцируемые врачом при осмотре – Аллодиния Боль в ответ на не болевой стимул – Гипералгезия Повышенный ответ на болевой стимул (укол) – Гиперпатия Выраженный, с небольшой задержкой, ответ на любой болевой стимул

Причины возникновения и примеры неврогенных болевых синдромов Травма периферических нервов и сплетений Комплексный регионарный болевой синдром, травматическая авульсия плечевого сплетения, фантомно- болевой синдром Сдавление периферических нервов, сплетений и корешков Туннельные мононевропатии, плексопатии, компрессионные радикулопатии Инфекционные заболевания Постгерпетическая невралгия, невропатии при клещевом боррелиозе Интоксикации Алкогольная полиневропатия, полиневропатии при отравлении мышьяком, ртутью, таллием Нарушение метаболизма Диабетическая невропатия Демиелинизирующие заболевания Рассеянный склероз, сирингомиелия Инсульты «Таламический» болевой синдром

Периферические механизмы нейропатической боли - Спонтанная эктопическая активность - Периферическая сенситизация - Эфаптическая трансмиссия - Гиперчувствительность к катехоламинам ПРИ ПОРАЖЕНИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ !

Поврежденный нерв Увеличение Na + каналов НАРУШЕНИЕ МЕХАНИЗМОВ ГЕНЕРАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ НОЦИЦЕПТИВНОЙ ИМПУЛЬСАЦИИ Изменение фенотипа нервных волокон ВИП Появление механочув- ствительности Y Галанин Появление перекрестного возбуждения

Эктопическая активность

Периферическая сенситизация

- центральная дизингибиция - деафферентация ПРИ ПОРАЖЕНИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ! Центральные механизмы нейропатической боли

Методы оценки нейропатической боли 1. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) 2. Многомерная оценка боли (болевой опросник Мак-Гилла) 3. Альгометрия 4. Нейрофизиологические методы: - электронейромиография (ЭНМГ) - регистрация вызванных потенциалов

Клиническая оценка: неврологическое обследование Соматосенсорное обследование Соматосенсорное обследование Сенсорные элементы Сенсорные элементы –Сенсорный дефицит: снижение тактильной, температурной или вибрационной чувствительности –Аллодиния: легкое прикосновение –Гипералгезия: единичные или множественные булавочные уколы

Принцип терапии нейропатической боли Лечение собственно болевого синдрома Воздействие на этиологические факторы Нейропатическая боль А. Б. Данилов. Нейропатическая боль. М., 2003

Немедикаментозное лечение нейропатической боли Массаж Физиотерапия Биологическая обратная связь Нейростимуляция –Чрескожная электрическая стимуляция нерва –Стимуляция спинного мозга –Стимуляция двигательной коры головного мозга Нейрохирургические вмешательства

Медикаментозное лечение нейропатической боли Местные анестетики (лидокаин, мидокалм, капсаицин) Антиаритмические препараты (мексилетин) Опиаты (морфин, фентанил) Антидепрессанты (амитриптилин, СИОЗС) Препараты других групп (ингибиторы NMDA-рецепторов - трамадол, кетамин) Антиконвульсанты (габапентин (тебантин), карбамазепин) А. Б. Данилов. Нейропатическая боль. М., 2003

Поврежденный нерв Блокаторы Na + каналов АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ: Карбамазепин Дифенин (фенитоин) Габапентин АНТИАРИТМИКИ: Мексилетин Лидокаин ТРИЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ: Амитриптилин К дорсальному рогу ТОРМОЖЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ЭКТОПИЧЕСКОЙ ИМПУЛЬСАЦИИ

МЕХАНИЗМЫ ХРОНИЗАЦИИ БОЛИ

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ХРОНИЗАЦИИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА (ПРЕДИКТОРЫ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ по Gatchel et al., 1995) 1. «Прехронизирующие» факторы: а. Демографические б. Психологические в. Социальные 2. «Хронизирующие» факторы: НЕАДЕКВАТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА, СТРАДАЮЩЕГО БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ

МАКСИМАЛЬНАЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ОСНОВНЫХ ВИДОВ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ НАБЛЮДАЕТСЯ У ПАЦИЕНТОВ: 1. С ПЛОХОЙ САМООЦЕНКОЙ СОЦИАЛЬНОГО СТАТУСА 2. С ПЛОХОЙ САМООЦЕНКОЙ МАТЕРИАЛЬНОГО ПОЛОЖЕНИЯ 3. СРЕДИ ВДОВ И ВДОВЦОВ 4. СРЕДИ ЖЕНЩИН 5. СРЕДИ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

СУЩЕСТВЕННОЕ ЗНАЧЕНИЕ В МЕХАНИЗМАХ ХРОНИЗАЦИИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИНАДЛЕЖИТ ФИКСАЦИИ В ПАМЯТИ ИЗМЕНЕНИЙ, ВЫЗВАННЫХ НОЦИЦЕПТИВНОЙ ИМПУЛЬСАЦИЕЙ

МЕХАНИЗМЫ ХРОНИЗАЦИИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА БОЛЬ КАК СИГНАЛ ДИЗРЕГУЛЯЦИЯ СИСТЕМЫ БОЛЕВОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ И ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ НАПРЯЖЕНИЕ ЗАКРЕПЛЕНИЕ НОВЫХ СТЕРЕОТИПОВ ПОСРЕДСТВОМ МЕХАНИЗМОВ ПАМЯТИ БОЛЕВОЕ ПОВЕДЕНИЕ

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ: ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ Диагноз Адаптировано из Turk D.C. Clin J Pain. 2000;16; Терапия лежащей в основе патологии/симптоматическое лечение Редукция боли Профилактика (если требуется) Улучшение физического функционирования Снижение психологического дистресса Улучшение общего качества жизни

Не всё, что с нами происходит, происходит от судьбы. Кое-что находится и в нашей власти. Карнеад из Кирены, древнегреческий философ CARNEADES ( B.C.)