Лучевая диагностика травматических повреждений лёгких, плевры. Выполнила: врач-интерн Власюк Мария Викторовна Сибирский государственный медицинский университет. Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии.

Повреждения легких – это нарушение целостности, либо функции легких, вызванное воздействием механических или физических факторов и сопровождающееся расстройствами дыхания и кровообращения.

Актуальность. За последние десятилетие отмечается рост удельного веса травмы груди - с 12,5% в 90-е годы ХХ века, до 35-50% в настоящее время. В мирное время травма груди составляла до 35% всех травм, из них тяжёлая не менее 10,2%. От 35-75% пострадавших, погибших вследствие травмы, имели торакальные повреждения. В 25% наблюдений торакальные повреждения являлись непосредственной причиной смерти, а в 25-50% случаев способствовали летальному исходу.

Причины повреждения грудной клетки. тупые ( удар, падение, взрыв, сдавление); проникающие ( огнестрельные, ножевые ранения); инородные тела бронхов; ятрогенные (вентилятор- индуцированные).

Лучевая диагностика травматических повреждений лёгких и плевры. Из инструментальных методов наиболее информативными являются рентгенологическое исследование и компьютерная томография, которые дают возможность оценить состояние костного каркаса грудной клетки, мягких тканей, средостения, плевральных полостей, легких. Рентгенография легких при закрытой травме груди выполняется у всех поступивших в стационар пациентов и считается одним из основных при распознавании повреждения легких.

Рентгенография: Снимок в прямой и боковой проекции в вертикальном или горизонтальном положении. Латерография в положении больного на трохоскопе. Снимки на вдохе и на выдохе.

Бронхография или бронхоскопия. При небольших надрывах стенки трахеи или бронха без серьёзного нарушения проходимости. Позволяет определить место разрыва трахеи или бронха.

Компьютерная томография. Показание: любые неопределенные данные рентгенографии. Позволяет точно определить локализацию повреждения.

Дополнительные методы исследования. УЗИ плевральной полости; Рентгеноскопия пищевода с использованием водорастворимых контрастных препаратов (гастрографин, пропилйодон и др.); Рентгенография органов брюшной полости;

Классификация повреждений легких: Закрытые: -ушибы легкого (ограниченные и обширные) -разрывы легкого (одиночные, множественные; линейные, лоскутные, многоугольные) -размозжение легкого Открытые: с нарушением целостности париетальной, висцеральной плевры и грудной клетки. По виду ранящего оружия они делятся на колото-резаные и огнестрельные. Ранения легких могут протекать с закрытым, открытым или клапанным пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом, с разрывом трахеи и бронхов, с эмфиземой средостения или без них. Повреждения легких могут сопровождаться переломом ребер и других костей грудной клетки; быть изолированными или сочетаться с травмами живота, головы, конечностей, таза.

Повреждение трахеи и бронхов. Встречается относительно редко, обычно они сопровождаются переломами 2-3 верхних ребер. Место разрыва чаще всего бифуркация трахеи. В зависимости от тяжести травмы наблюдаются различной степени повреждения воздухоносной трубки - от небольшого надрыва до полного разрыва трубки с расхождением ещё фрагментов. При этом, как правило, наблюдается вхождение воздуха с поступлением его в средостение и плевральную полость и коллабированием соответствующего лёгкого.

Клиника. загрудинные боли, кашель, кровохарканье, одышка, цианоз, эмфизема мягких тканей области шеи, втяжение межреберных промежутков.

Рентгенологическая картина напряженный пневмоторакс ( редко гемопневмоторакс); коллапс лёгкого; повышения прозрачности легочного поля; диафрагма смещается книзу; смещение органов средостения в здоровую сторону; пневмомедиастинум; эмфизема мягких тканей шеи и грудной клетки, тканей головы и живота.

Компьютерная томография. при КТ может быть выявлен воздух в средостении, разрыв трахеобронхиального воздушного столба, отклонение дыхательных путей или специфическое место разрыва дыхательных путей.

Бронхография или бронхоскопия При небольших надрывах стенки трахеи или бронха без серьёзного нарушения проходимости. Позволяет определить место разрыва трахеи или бронха.

Дифференциальная диагностика: Разрыв пищевода. Определяют путём введения водорастворимого контрастного препарата (гастрографин или пропилйодон).

Повреждения лёгкого: ушиб легкого; контузия лёгкого; травматические кисты; гематомы; интерстициальное и клапанное вздутие; обтурационный ателектаз; термические повреждения лёгких.

Ушиб легкого пристеночное локальное затенение округлой, неправильной формы, с нечеткими контурами и множественными очаговыми тенями, субстратом которых являются дольковые кровоизлияния и дольковые ателектазы Осложнение: медиастинальная, межмышечная, подкожная эмфизема, пневмоторакс или гемоторакс.

Ушиб лёгкого.

Гемоторакс

УЗИ: анэхогенная зона между легочной тканью, с одной стороны, и диафрагмы и грудной стенки - с другой.

Контузия лёгкого. Причина: тупая травма грудной клетки. Следствие: перелом ребер. Морфология: отек, множественные кровоизлияния в альвеолах, бронхиолах и межуточной ткани, мелкие периферические ателектазы.

Клиника: зависит от тяжести повреждения. При тяжёлой травме одышка, кровохарканье, иногда шоковое состояние.

Рентгенологическая картина: чаще характеризуется односторонними изменениями, на стороне травмы, редко на коллатеральной стороне по типу противоудара (contrecoup). мелкопятнистые тени, склонные к слиянию, различные по протяженности. Для них характерно несоответствие долевым или сегментарным границам. кратковременное расширение сосудистых ветвей в прикорневых областях.

Дифференциальная диагностика: очаговая пневмония; жировая эмболия.

Интерстициальное вздутие лёгкого. возникает при субплевральнойм разрыве альвеол. может возникать интерстициальная эмфизема. рентгенологически характеризуется наличием тонких линейных и сетчатых просветлений. Осложнение: пневмоторакс или пневмомедиастинум.

Травматические кисты лёгкого. Возникают при скоплении большого количества воздуха в лёгких. Рентгенологически представляют округлые участки просветления окруженные тонкой кольцевидной полоской затемнения. возникают в периферических отделах лёгкого, нередко базальных. могут быть одиночными или множественными (не превышая 2-3). Исход: пневмоторакс или пневмомедиастинум.

Гематома лёгкого. Наряду с разрывом легочной паренхимы могут возникать массивные легочные кровотечения вследствие повреждения или разрыва мелких сосудистых ветвей, при этом образуется гематома. может располагаться в полости кисты и имеет округлую или овойдную форму с четкими границами, или в интерстиции и паренхиме лёгкого имеющего вид диффузного затемнения, с неровными и нечеткими границами. возникает сразу после травмы. Исход: рассасывание, организация или обызвествление.

Дифференциальная диагностика: врожденные или воспалительные кисты; доброкачественная опухоль; буллезная эмфизема; клапанное вздутие легкого ( характерен симптом Гольцкнехта-Якобсона).

Ателектаз лёгкого. возникает при полной обтурации просвета солответсвующего бронха. на рентгенограмме в прямой проекции определяется участок затемнения, граница средостения в этом месте размыта, смещение доли или сегмента кнутри, кпереди и книзу, а междолевые щели смещаются по направлению друг к другу. на рентгенограмме в боковой проекции определяется участок затемнения, имеющий треугольную форму.

Ателектаз лёгкого.

Повреждение плевры. Пневмоторакс является результатом открытого или закрытого повреждения плевры, при котором имеется или отсутствует сообщение плевральной полости с атмосферным воздухом. Клиника: боль в грудной клетке, резкая одышка, тахикардия, тахипноэ, ослабленное дыхание, тимпанит, иногда шоковое состояние.

Классификация пневмоторакса. открытый наружу; открытый кнутри; сквозной, открытый кнаружи и кнутри; вентильный и клапанный; закрытый: - с давлением в плевральной полости ниже атмосферного; -с давлением в плевральной полости выше атмосферного; -с давлением в плевральной полости равным атмосферному. спонтанный (первичный, вторичный) полный или тотальный; частичный ; ятрогенный ( вследствие: трансторакальной игольчатой аспирации постановки подключичного катетера торако-центеза или биопсии плевры баротравмы (во время ИВЛ).

Диагностика пневмоторакса: Рентгенологические признаки: у больного в вертикальном положении: -визуализация тонкой линии - висцеральной плевры (менее 1 мм), отдаленной от грудной клетки; -смещение тени средостения в противоположную сторону; -плевральный выпот (в приделах синуса); -спадение лёгкого на стороне поражения; понижение прозрачности фона лёгкого и усиление легочного рисунка на стороне поражения, вне поражённого лёгкого наоборот.

в горизонтальном положении: -признак глубокой борозды (deep sulcus sigh) - углубление реберно-диафрагмального угла.

Определение размера пневмоторакса:

Компьютерная томография:

Пневмоторакс, открытый кнаружи

Пневмоторакс, открытый кнутри.

Клапанный или вентильный пневмоторакс.

Закрытый пневмоторакс:

Спонтанный пневмоторакс: Причина: разрыв субплевральной расположенных воздушных полостей в легком с нарушением целостности висцеральной плевры при многочисленных заболеваниях органов дыхания, в частности при туберкулезе, инфекционных деструкциях, паразитарных инвазиях, злокачественных опухолей, бронхогенных кист, гистиоцитозе и многих других. наиболее частая причина эмфизема лёгких.

Тотальный пневмоторакс: безвоздушное лёгкое расположено в области корня. На фоне воздуха в плевральной полости виден ровный выпуклый край спавшегося лёгкого. В случае проникновения в плевральную полость жидкости она располагается вдоль задней части грудной стенки.

Частичный пневмоторакс: небольшой объём воздуха в плевральной полости, локализуется вдоль грудной стенки или в области верхушки лёгкого, реже под основанием лёгкого или в междолевой щели. скопление воздуха имеет веретенообразную или лентовидную форму, ограничено от легочной ткани тонкой, ровной полоской висцеральной плевры.

Дифференциальная диагностика: Пневмония; Тромбоэмболия лёгочных артерий; Вирусный плеврит; Острый перикардит; Острый коронарный синдром; Перелом рёбер.

"Шоковое" лёгкое -это прогрессирующее поражение легочной ткани в ответ на ряд экстремальных состояний, сопровождающихся острой легочной недостаточностью и нарушением гемодинамики.

Рентгенологическая картина:

Вывод: Таким образом, по данным литературы, контузия легкого составляет 26% от всех повреждений при сочетанной травме, ушиб легкого обнаруживается у 17-70% пациентов с тяжелой травмой груди. Изменения в легких ведут за собой патологические процессы со стороны сердца и ЦНС.

Своевременная и правильная диагностика объема и характера повреждения способствует улучшению исходов при сочетанной травме. Инструментальные методы – рентгенография и КТ информативны, но, при частом применении, увеличивают лучевую нагрузку на пациента. Вынужденное положение пациента, тяжесть состояния не всегда позволяют в полном объеме выполнить КТ.