Травма грудной клетки Доктор медицинских наук ПЕТРОВ ВИКТОР ГЕННАДЬЕВИЧ

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ Изолированные - травма одного органа в пределах одной анатомической области. Изолированные - травма одного органа в пределах одной анатомической области. Множественные - травма нескольких органов в пределах одной анатомической области. Множественные - травма нескольких органов в пределах одной анатомической области. Сочетанная травма - повреждение нескольких органов в разных анатомических областях. Сочетанная травма - повреждение нескольких органов в разных анатомических областях. Комбинированная травма - повреждения, возникающие при воздействии на организм этиологическийй разных травмирующих факторов. Комбинированная травма - повреждения, возникающие при воздействии на организм этиологическийй разных травмирующих факторов.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ открытые открытые закрытые закрытые

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ Открытые повреждения груди По странности повреждения : односторонние и двухсторонние. По странности повреждения : односторонние и двухсторонние. По виду ранящего оружия : колото-резанные и огнестрельные. По виду ранящего оружия : колото-резанные и огнестрельные. По характеру раневого канала : слепые и сквозные. По характеру раневого канала : слепые и сквозные. По характеру раны : проникающие и непроникающие. /Критерием служит повреждение париетального листка плевры/. По характеру раны : проникающие и непроникающие. /Критерием служит повреждение париетального листка плевры/. Проникающие раны делятся на 2 группы : с повреждением органов и без повреждения внутренних органов. Проникающие раны делятся на 2 группы : с повреждением органов и без повреждения внутренних органов.

Отдельной группой выделяются, при которых повреждается диафрагма и раневой канал проходит через 2 полости : плевральную и брюшную. Отдельной группой выделяются торакоабдоминальные ранения, при которых повреждается диафрагма и раневой канал проходит через 2 полости : плевральную и брюшную.

Торакоабдоминальные ранения делятся на следующие группы : Торакоабдоминальные ранения делятся на следующие группы : без повреждения органов брюшной и грудной полостей без повреждения органов брюшной и грудной полостей с повреждением органов грудной полости с повреждением органов грудной полости с повреждением органов живота и забрюшинного пространства с повреждением органов живота и забрюшинного пространства с повреждением органов груди, живота и забрюшинного пространства. с повреждением органов груди, живота и забрюшинного пространства.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ Закрытая травма груди Закрытая травма груди 1. Без повреждения костного каркаса грудной клетки /ушибы, гематомы, разрывы мышц/ 1. Без повреждения костного каркаса грудной клетки /ушибы, гематомы, разрывы мышц/ 2. С повреждением костного каркаса грудной клетки /переломы ребер, грудины, ключицы, лопатки/ 2. С повреждением костного каркаса грудной клетки /переломы ребер, грудины, ключицы, лопатки/ - Без повреждения внутренних органов. - Без повреждения внутренних органов. - С повреждением внутренних органов - С повреждением внутренних органов /легкое. сердце и крупные сосуды. трахея и бронхи, пищевод и органы заднего средостения/. /легкое. сердце и крупные сосуды. трахея и бронхи, пищевод и органы заднего средостения/.

Диагностика повреждений грудной клетки

Основные принципы диагностики 1. Быстрота и оперативность постановки диагноза в условиях ограниченного времени. 1. Быстрота и оперативность постановки диагноза в условиях ограниченного времени. 2 Одновременное сочетание диагностических мероприятий с лечебными, особенно у тяжелых больных. 2 Одновременное сочетание диагностических мероприятий с лечебными, особенно у тяжелых больных. 3 Соблюдение определённого алгоритма в диагностике, в зависимости от тяжести состояния пострадавшего. 3 Соблюдение определённого алгоритма в диагностике, в зависимости от тяжести состояния пострадавшего. 4. Выявить основное нарушение, обусловливающее тяжесть состояния пострадавшего и, создающее прямую угрозу для его жизни. 4. Выявить основное нарушение, обусловливающее тяжесть состояния пострадавшего и, создающее прямую угрозу для его жизни. 5 Слаженность и взаимодействие всех членов дежурной бригады при проведении диагностических мероприятий. 5 Слаженность и взаимодействие всех членов дежурной бригады при проведении диагностических мероприятий.

Методы диагностики 1 Жалобы и выяснение обстоятельств травмы. 1 Жалобы и выяснение обстоятельств травмы. 2 Осмотр пострадавшего, пальпация, перкуссия, аускультация. 2 Осмотр пострадавшего, пальпация, перкуссия, аускультация. 3 Рентгенологические методы диагностики: 3 Рентгенологические методы диагностики: а) рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки. а) рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки. б) томография. б) томография. в) рентгеноконтрастные методы исследования. в) рентгеноконтрастные методы исследования. 4Ультразвуковая диагностика. 4Ультразвуковая диагностика. 5 Э К Г. 5 Э К Г. 6 Лабораторная диагностика. 6 Лабораторная диагностика. 7 Плевральная пункция. 7 Плевральная пункция. 8 ПХО и ревизия раны. 8 ПХО и ревизия раны. 9 Торакоскопия. 9 Торакоскопия. 10 Трахеобронхоскопия. 10 Трахеобронхоскопия. 11 Специальные методы исследования. 11 Специальные методы исследования.

Симптомы повреждения груди 1 Общие симптомы: 1 Общие симптомы: а) признаки шока а) признаки шока б) симптомы кровотечения б) симптомы кровотечения в) признаки нарушения дыхания и кровообращения. в) признаки нарушения дыхания и кровообращения. 2 Местные симптомы: 2 Местные симптомы: а) боль а) боль б) наличие и характер раны б) наличие и характер раны в) наружное кровотечение. в) наружное кровотечение. г) признаки перелома костей грудной клетки. г) признаки перелома костей грудной клетки. д) данные перкуссии и аускультации. д) данные перкуссии и аускультации. 3 Специфические симптомы: 3 Специфические симптомы: а) пневмоторакс а) пневмоторакс б) гемоторакс б) гемоторакс в) подкожная эмфизема в) подкожная эмфизема г) эмфизема средостения г) эмфизема средостения д) ателектаз легкого д) ателектаз легкого е) кровохарканье е) кровохарканье

Специфические симптомы (симптомы, связанные с повреждением легкого) 1-пневмоторакс 1-пневмоторакс 2-пневмогемоторакс 2-пневмогемоторакс 3-эмфизема мягких тканей груди 3-эмфизема мягких тканей груди 4-эмфизема средостения. 4-эмфизема средостения.

Пневмоторакс Это скопление воздуха между париетальным и висцеральным листками плевры. Это скопление воздуха между париетальным и висцеральным листками плевры. Причина: проникающие ранения грудной клетки, повреждения легких, бронхов. Причина: проникающие ранения грудной клетки, повреждения легких, бронхов.

Классификация: Закрытый пневмоторакс- воздух в плевральной полости не сообщается с атмосферным воздухом. Закрытый пневмоторакс- воздух в плевральной полости не сообщается с атмосферным воздухом. Открытый пневмоторакс- воздух плевральной полости сообщается с атмосферным через рану грудной стенки. Открытый пневмоторакс- воздух плевральной полости сообщается с атмосферным через рану грудной стенки. Клапанный ( напряженный ) пневмоторакс - образуется клапан, который способствует поступлению воздуха только в одном направлении - в плевральную полость. Клапанный ( напряженный ) пневмоторакс - образуется клапан, который способствует поступлению воздуха только в одном направлении - в плевральную полость. Пневмоторакс

Классификация: Ограниченный - лёгкое сдавлено на 1/3 объёма. Ограниченный - лёгкое сдавлено на 1/3 объёма. Средний - лёгкое сдавлено на половину объёма. Средний - лёгкое сдавлено на половину объёма. Большой - лёгкое сдавлено более чем на половину объёма. Большой - лёгкое сдавлено более чем на половину объёма. Тотальный- коллапс всего легкого. Тотальный- коллапс всего легкого. Пневмоторакс

Правое легкое колобировано на 1/3. Установлен плевральный дренаж Правое легкое колобировано на 1/3. Установлен плевральный дренаж

Левое легкое колобировано на половину объема (средний пневмоторакс) Левое легкое колобировано на половину объема (средний пневмоторакс)

Напряженный пневмоторакс. Напряженный пневмоторакс.

Пневмоторакс справа. Установлен плевральный дренаж

Гемоторакс Это - скопление крови между париетальным и висцеральным листками плевры. Это - скопление крови между париетальным и висцеральным листками плевры.

Классификация Малый гемоторакс - скопление крови в плевральных синусах.( количество крови мл.) Малый гемоторакс - скопление крови в плевральных синусах.( количество крови мл.) Средний гемоторакс- скопление крови до угла лопатки ( VII межреберье). Количество крови от 500 до 1000 мл. Средний гемоторакс- скопление крови до угла лопатки ( VII межреберье). Количество крови от 500 до 1000 мл. Большой гемоторакс - скопление крови выше угла лопатки.( количество крови более 1 литра) Большой гемоторакс - скопление крови выше угла лопатки.( количество крови более 1 литра) Тотальный гемоторакс – кровь заполняет всю плевральную полость Тотальный гемоторакс – кровь заполняет всю плевральную полость Гемоторакс

Классификация 1 а,1 б – малый гемоторакс, 2-средний гемоторакс, 3-большой гемоторакс, 4-тотальный гемоторакс. Гемоторакс

Подкожная эмфиземе Это скопление воздуха в подкожной клетчатке грудной стенки, распространяющегося на другие области тела. Это скопление воздуха в подкожной клетчатке грудной стенки, распространяющегося на другие области тела. Является патогномоничным симптомом повреждения лёгкого. Является патогномоничным симптомом повреждения лёгкого.

Эмфизема средостения Это скопление воздуха в клетчатке средостения. Это скопление воздуха в клетчатке средостения. Возникает при повреждении трахеи, главных бронхов, пищевода. Возникает при повреждении трахеи, главных бронхов, пищевода.

Правое легкое колобировано почти на весь объем. (Тотальный пневмоторакс). Видна эмфизема средостения. Правое легкое колобировано почти на весь объем. (Тотальный пневмоторакс). Видна эмфизема средостения.

Медиастинальная эмфизема Медиастинальная эмфизема

Перелом ребер

Классификация по количеству - единичные по количеству - единичные - множественные - множественные -флотирующие. -флотирующие. по странности поражения - односторонние, - двусторонние по странности поражения - односторонние, - двусторонние не осложненные переломы рёбер и осложнённые(с подкожной эмфиземой, гемотораксом, пневмотораксом) не осложненные переломы рёбер и осложнённые(с подкожной эмфиземой, гемотораксом, пневмотораксом) Перелом ребер

Множественный перелом ребер Рентгенограмма (а) и электрорентгенограмма (б) больного с множественным переломом ребер Рентгенограмма (а) и электрорентгенограмма (б) больного с множественным переломом ребер Перелом ребер

Флотирующий перелом ребер Летальность: % [J.L.Long, 2002; L.N.Bysenkov, 1997] Проф., д.м.н. К.Г.Жестков, 2005

Основные принципы лечения переломов ребер 1. Купирование болевого синдрома: новокаиновые блокады, анальгетики, наркоз, длительная перидуральная анестезия. 1. Купирование болевого синдрома: новокаиновые блокады, анальгетики, наркоз, длительная перидуральная анестезия. 2. Инфузионная, противошоковая терапия. 2. Инфузионная, противошоковая терапия. 3. Лечение осложнений переломов ребер (дренирование плевральной полости) 3. Лечение осложнений переломов ребер (дренирование плевральной полости) 4. Восстановление проходимости дыхательных путей и лечение острой дыхательной недостаточности: вспомогательная вентилляция лёгких, инсуфляция кислорода, И.В.Л., трахеостомия с адекватным дренированием и санацией трахеобронхиального дерева., лечебная бронхоскопия 4. Восстановление проходимости дыхательных путей и лечение острой дыхательной недостаточности: вспомогательная вентилляция лёгких, инсуфляция кислорода, И.В.Л., трахеостомия с адекватным дренированием и санацией трахеобронхиального дерева., лечебная бронхоскопия 5. Антибактериальная терапия. 5. Антибактериальная терапия. 6. Стабилизация костного каркаса грудной клетки. (Внешняя и внутренняя стабилизация) 6. Стабилизация костного каркаса грудной клетки. (Внешняя и внутренняя стабилизация)

Флотирующие переломы и методы их лечения Z.Ahmed [1995], G.Voggenreiter [1998], H.Tanaka [2002], A.E.Balci [2004] Хирургический ИВЛ Нагноение ран 50% Сепсис 4% РДСВ до 8% Летальность 26% ИВЛ 18,3 дня Пневмония 58-77% Сепсис до 24% РДСВ до 29% Летальность 29-42%

Метод торакоскопической фиксации ребер Шов, проведенный под контролем торакоскопа Флотирующий сегмент Спица Проф., д.м.н. К.Г.Жестков, 2005

Перелом грудины. Классификация: по количеству - единичные и множественные по количеству - единичные и множественные по виду - поперечные, продольные, т-образные. по виду - поперечные, продольные, т-образные. со смещением и без смещения. со смещением и без смещения. не осложненные и осложнённые (ушиб сердца, повреждение перикарда, сердца, крупных сосудов). не осложненные и осложнённые (ушиб сердца, повреждение перикарда, сердца, крупных сосудов).

Перелом грудины на границе рукоядки и тела Перелом грудины на границе рукоядки и тела

Раны грудной клетки

Классификация проникающие и непроникающие (Критерием служит целостность париетального листка плевры). проникающие и непроникающие (Критерием служит целостность париетального листка плевры). Проникающие ранения делятся на две группы : без повреждения органов и с повреждением органов. Проникающие ранения делятся на две группы : без повреждения органов и с повреждением органов. По виду раны делятся на : колотые, резанные, рубленные, рвано - ушибленные, огнестрельные. По виду раны делятся на : колотые, резанные, рубленные, рвано - ушибленные, огнестрельные. По странности повреждения - односторонние и двусторонние. По странности повреждения - односторонние и двусторонние. По количеству ран - единичные и множественные. По количеству ран - единичные и множественные. По характеру раневого канала - слепые и сквозные. По характеру раневого канала - слепые и сквозные. Отдельной группой выделяются торакоабдоминальные ранения. Отдельной группой выделяются торакоабдоминальные ранения. Раны грудной клетки

При осмотре пострадавшего с раной грудной стенки перед хирургом стоят следующие задачи: 1. Выявить признаки угрожающих жизни повреждений ( клиника повреждения сердца, крупных сосудов и профузного внутриплеврального кровотечения.) При наличие этих признаков производится без промедления торакотомия. Какие- либо диагностические мероприятия, п.х.о. раны не проводятся. Диагноз ставится на основании осмотра пострадавшего. 1. Выявить признаки угрожающих жизни повреждений ( клиника повреждения сердца, крупных сосудов и профузного внутриплеврального кровотечения.) При наличие этих признаков производится без промедления торакотомия. Какие- либо диагностические мероприятия, п.х.о. раны не проводятся. Диагноз ставится на основании осмотра пострадавшего. 2. Выявить признаки повреждения внутренних органов. 2. Выявить признаки повреждения внутренних органов. 3. Установить: является ли рана проникающей или она не проникает в плевральную полость? 3. Установить: является ли рана проникающей или она не проникает в плевральную полость? 4. Исключить торакоабдоминальное ранение. 4. Исключить торакоабдоминальное ранение.

Тактика при ранениях груди 1. Клинический осмотр больного Рентгенография органов грудной клетки ПХО раны грудной клетки. Непроникающее ранение грудной клетки: 2 Профилактика столбняка, амбулаторное лечение Проникающее ранение грудной клетки 2 Госпитализация в хирургический стационар

Проникающие ранения грудной клетки Пневмоторакс. ПХО раны, дренирование плевральной полости (4-5 м/р) Активная аспирация (дренаж по Бюллау) Сохранение сброса воздуха и рентген-картина пневмоторакса в течение 2-х суток Диагностическая видеоторакоскопия с визуализацией и устранением источника сброса воздуха (аэростаз, индукция плевродеза)

Проникающие ранения грудной клетки Гемоторакс МАЛЫЙСРЕДНИЙ БОЛЬШОЙ Дренирование плевральной полости (4-5 м/р) Диагностическая и санационная ВТС Торакотомия

Ранение сердца Клиническая картина ранения сердца 1. Ранение в «сердечной зоне» 2. Триада Бека (снижение АД, глухость сердечных тонов и набухание шейных вен)

Ранение сердца Рана в «сердечной» зоне Триада Бека Отсутствие гемодинамических расстройств ТОРАКОТОМИЯ Диагностическая ВТС, ревизия перикарда

Ранение диафрагмы Ранение в «диафрагмальной» зоне Диагностическая ВТС, ревизия диафрагмы и перикарда Без повреждений диафрагмы Санация и дренирование Ранение диафрагмы без повреждения брюшины Ушивание диафрагмы Ранение диафрагмы с повреждением брюшины Чрездиафрагмальное вмешательство, лапароскопия, лапаротомия

Показания к торакотомии при проникающих ранениях грудной клетки. 1. Признаки ранения сердца или подозрение на ранение сердца. 1. Признаки ранения сердца или подозрение на ранение сердца. 2. Средний и большой гемоторакс. 2. Средний и большой гемоторакс. 3. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение: 3. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение: а ) если по плевральному дренажу одномоментно выделяется 0,5 литра и более крови а ) если по плевральному дренажу одномоментно выделяется 0,5 литра и более крови б) если по плевральному дренажу выделяется 300 мл. крови в час и более, при положительной пробе Рувилуа Грегуара. б) если по плевральному дренажу выделяется 300 мл. крови в час и более, при положительной пробе Рувилуа Грегуара. 4. Некупирующийся консервативно пневмоторакс при выраженном воздухотечении по плевральному дренажу. 4. Некупирующийся консервативно пневмоторакс при выраженном воздухотечении по плевральному дренажу. 5. Подозрение на ранение диафрагмы. 5. Подозрение на ранение диафрагмы.

Показания к экстренной торакоскопии при травме груди: 1. Раны в «сердечной зоне» при отсутствии признаков ранения сердца 2. Ранения в проекции «плащевой зоны» легкого 3. Пневмо- и гемоторакс 4. Ранения в «торакоабдоминальной зоне», без клинических и инструментальных признаков повреждения органов брюшной полости 5. Второй этап операции при торакоабдоминальном ранении с целью адекватной ревизии, санации и дренирования плевраль- ной полости 6. Удаление инородных тел 7. Множественные ранения груди с малым и средним гемото- раксом 8. Хилоторакс

Противопоказания к торакоскопии, связанные с травмой: 1. Прямые и косвенные признаки ранения сердца, аорты, подключичных сосудов 2. Значительное расширение средостения, подозрение на гематому средостения 3. Большая экстраплевральная или внутрилегочная гематома 4. Напряжённый, клапанный пневмоторакс со смещением средостения и интенсивным поступлением воздуха 5. Превалирующая клиника «катастрофы в брюшной полости» при торакоабдоминальном ранении 6. Множественные сочетанные ранения с большой наружной кровопотерей

Шов диафрагмы

Шов легкого

Остановка кровотечения из грудной стенки