Петров В.Г. д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней с курсом эндоскопии и офтальмологии ИНПР Тюменского государственного медицинского университета

Перитонит в узкой трактовке (от греч. perinaion брюшина), воспаление брюшины. В современном понимании значительно более широкий комплекс патологических процессов, протекающих в просвете брюшной полости, в брюшине, подлежащих тканях (предбрюшинная клетчатка, стенки органов брюшной полости и их просветах), а также на уровне всех жизненно важных органов и систем (системная воспалительная реакция, сепсис, органные и системные дисфункции, шок).

Анатомически выделяют: -верхний этаж брюшной полости (выше брыжейки поперечно-ободочной кишки) -средний этаж брюшной полости -нижний (полость малого таза)

Деление брюшной полости на зоны 1. Эпигастральная 2. Мезогастральная (околопупочная) 3. Гипогастральная (наклонная) 4. Подреберья 5. Боковые области 6. Подвздошные области

КЛАССИФИКАЦИЯ (Российские национальные рекомендации, 2011 г.) Этиологическая характеристика: Первичный - Результат первичного инфицирования брюшной полости при общих инфекционных процессах, спонтанный перитонит у детей, туберкулезный перитонит и т.п., характерны моно или специфическая инфекции Вторичный - Результат вторичного инфицирования брюшины, как осложнения заболеваний, травм или операций на органах брюшной полости, характерна полимикробная эндогенная микрофлора. Третичный - Нозокомиальная трансформация первичного или вторичного перитонита после устранения первичного очага и смена микрофлоры на нозокомиальную. Характерно появление новых источников инфекции в процессе лечения (бактериальная транслокация из просвета кишечника, инфицирование предбрюшинной клетчатки, несостоятельность швов, острые перфорации и т.п.). Типична хронизация воспалительного процесса, стертость клинических проявлений и упорное вялое течение, ослабленная реактивность пациента и преобладание оппортунистической полирезистентной «госпитальной» микрофлоры.

КЛАССИФИКАЦИЯ (Российские национальные рекомендации, 2011 г.) Распространенность: Местный (до 2-х анатомических областей) отграниченный неотграниченный Распространенный (свыше 2-х анатомических областей )

Характеристика экссудата: КЛАССИФИКАЦИЯ (Российские национальные рекомендации, 2011 г.) по форме воспаления. -серозный, -серозно-фибринозный, -фибринозно гнойный -гнойный; по характеру примеси -желчный, -ферментативный (панкреатогенный) -геморрагический -каловый -асцит (асцит перитонит) и др

КЛАССИФИКАЦИЯ (Российские национальные рекомендации, 2011 г.) Фазы течения: Соответствие (по ряду параметров) стадийности перитонита по К.С.Симоняну (приведены для сравнения) -Отсутствие сепсиса Реактивная -Сепсис Токсическая -Тяжелый сепсис Терминальная -Септический (инфекционно- токсический) шок Не выделялась (ранее неоперабельное состояние)

КЛАССИФИКАЦИЯ (Российские национальные рекомендации, 2011 г.) Осложнения: -внутрибрюшные -раневая инфекция -инфекция верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхит, нозокомиальная пневмония), -ангиогенная инфекция -уроинфекция

ПЕРИТОНИТ (без явлений сепсиса) Практически идентичен реактивной стадии перитонита по К.С.Симоняну. В клинической картине преобладают классические признаки перитонита постоянная боль, тоническое напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины. - Предоперационная или периоперационная антибиотикопрофилактика обязательны. - В большинстве ситуаций вполне адекватна инфузионная терапия, осуществляемая в процессе операции. - Одномоментное хирургическое разрешение перитонита и вызвавшего его основного заболевания. - При распространенном перитоните брюшную полость отмыть «до чистой воды». Дренажи располагают в брюшной полости в предполагаемых местах скопления экссудата. Дренажные трубки удаляют сразу после прекращения отделяемого (обычно на 1 3 сутки). - После операции назначают стандартную синдромную терапию, включающую антибактериальные препараты - При местном перитоните и лапароскопическом оперировании - промывание зоны операции физиологическим раствором с последующим орошением этой области 1% диоксидином (доза не должна превышать 70 мл).

Перитонит. Абдоминальный сепсис Основанием для констатации диагноза «сепсис» при наличии инфекционного очага (в данном случае перитонита) является наличие 2 х и более критериев SIRS: температура тела свыше 38° или ниже 36°, число сердечных сокращений 90 и более в минуту (исключение пациенты, страдающие заболеваниями, сопровождающимися тахикардией) частота дыханий свыше 20 в минуту или рСО2 менее 32 Hg, количество лейкоцитов в циркулирующей крови 12 х 109/л или наличие более 10% незрелых нейтрофилов. Присоединение признаков системной воспалительной реакции и сепсиса существенно меняют клиническую картину заболевания. Болевой синдром, тоническое напряжение мышц брюшной стенки и ясные симптомы раздражения брюшины стихают, уступая место гнойнорезорбтивной интоксикации.

Перитонит. Абдоминальный сепсис - Короткая предоперационная подготовка (2 4 часа) на этой стадии перитонита являются стандартом. Предоперационная или периоперационная антибиотикопрофилактика обязательны. - Предпочтительна классическая операция из широкого лапаротомного доступа наиболее простой и быстрый способ оперирования, не сопровождающийся повышением внутрибрюшного давления. -После устранения причины перитонита следует отмыть брюшную полость «до чистой воды» и тщательно осушить все ее отделы. Дренажи располагают по стандартной схеме. -В дальнейшем, проводится комплексное лечение перитонита.

Перитонит. Абдоминальный сепсис Повторные операции большинство релапаротомий у этой категории пациентов носит контрольный характер («second look») или предпринимается для ликвидаций послеоперационных осложнений (кровотечение, ранняя спаечная непроходимость, несостоятельность швов, послеоперационный панкреонекроз и т.п.). Преобладающий вариант определения показаний к выполнению повторных санаций брюшной полости релапаротомия «по требованию». Критериями для подобных операций определяются в ходе ежедневного мониторинга общего состояния пациента (оценка в баллах по шкалам), наблюдения за динамикой перитонеальной симптоматики и тяжестью септических проявлений. Затягивающийся парез кишечника, сохраняющиеся признаки септической реакции, повышение внутрибрюшного давления являются весьма настораживающими признаками некупирующегося перитонита и должны служить основанием для немедленной попытки подтвердить или исключить такую вероятность.

Перитонит. Абдоминальный сепсис Релапаротомия «по программе» также может применяться у данной категории больных. Основанием для ее назначения могут служить констатация высокой степени бактериальной загрязненности тканей на первичной операции: интраоперационная оценка характера и степени загрязненности, степень запущенности гнойно- воспалительных или деструктивных изменений, которые не позволяют уверенно рассчитывать на достаточность однократной санации брюшной полости. Отсутствие убедительных данных, свидетельствующих в пользу возможности одномоментного разрешения перитонита (тяжесть общего состояния, грубые наложения фибрина, выраженная гиперемия брюшины и инфильтрация подлежащих тканей, т.п.) должно служить основанием для назначения плановой релапаротомии. Решение о назначении релапаротомии (ре лапароскопии) «по программе» должно быть внесено в протокол операции. Наиболее рациональный срок ее первого выполнения через 24 часа.

Объективная оценка тяжести состояния больных и прогноза при абдоминальном сепсисе Фактор риска Оценка тяжести, баллы Возраст старше 50 лет 5 Женский пол 5 Наличие органной недостаточности 7 Наличие злокачественной опухоли 4 Продолжительность перитонита более 24 часов 4 Толстая кишка как источник перитонита 4 Перитонит диффузный 6 Экссудат (только один ответ): прозрачный мутно-гнилостный каково-гнилостный Мангеймский индекс перитонита Billing et al. в 1994 году была предложена формула для расчета прогнозируемой летальности на основании MPI: Летальность (%) = (0,065 х (MPI – 2) – (0,38 х MPI) – 2,97. При индексе менее 21 балла (первая степень тяжести) летальность -2,3%, от 21 до 29 бал- лов (вторая степень тяжести) – 22,3%, более 29 баллов (третья степень тяжести) – 59,1%.

Индекс брюшной полости при перитоните Кафедра факультетской хирургии РГМУ под руководством академика РАМН В.С. Савельева Признак Баллы Распространенность перитонита Местный (или абсцесс)1 Разлитой 3 Характер экссудата Серозный 1 Гнойный 3 Геморрагический 4 Каловый 4 Наложения фибринаВ виде панциря 1 В виде рыхлых масс 4 Состояние кишечника Инфильтрация стенки 3 Отсутствие спонтанной и стимулированной перистальтики 3 Кишечный свищ или несостоятельность анастомоза 4 Состояние п/о раны Нагноение или некроз п/о раны 4 Эвентерация 3 Неудаленные девитализированные ткани 3

Прогностический индекс релапаротомий J. Pusajо (1993 г.) с соавторами Критерии Баллы Выполнение первой операции по экстренным показаниям 3 Дыхательная недостаточность 2 Почечная недостаточность 2 Парез кишечника спустя 72 часа после операции 4 Боль в животе спустя 48 часов после операции 5 Инфекционные осложнения в области операции 8 Нарушения сознания 2 Патологические симптомы, возникающие спустя 96 часов после операции 6 Абсолютным показанием к релапаротомии является индекс более 20 баллов.

Перитонит. Тяжелый абдоминальный сепсис. Характеризуется присоединением выраженных органных или системных дисфункций (по меньшей мере, одной). Одной из первых развивается энтеральная недостаточность (паралитическая непроходимость кишечника), что сближает этот этап развития перитонита с «терминальной» стадией по К.С. Симоняну Первичная диагностика перитонита на этой стадии еще более усложняется. Боль и классические перитонеальные знаки в этот период становятся малозаметными, уступая место прогрессирующему ухудшению общего состояния, полиорганной недостаточности и «пастозности» передней брюшной стенки. Данная группа признаков, в комплексе с неспокойным по перитониту анамнезом (эпизод абдоминальных болей или операции, перенесенные несколько дней назад) являются базовыми критериями распознавания перитонита на стадии тяжелого абдоминального сепсиса.

Перитонит. Тяжелый абдоминальный сепсис. -Предоперационная подготовка должна проводиться в сжатые сроки до стабилизации состояния пациента. -Предпочтительными являются широкая лапаротомия и классический способ оперирования. При наличии благоприятных условий и соответствующего состояния пациента первичное вмешательство может сочетать полноценную санацию брюшной полости с одномоментным (в том числе радикальным) устранением причины перитонита - Методом выбора является комплексное лечение с применением санаций брюшной полости «по программе» и «открытым» ведением брюшной полости в перерывах между санациями. - Число программных санаций больше и период открытого ведения брюшной полости у больных этой группы требуется больше, чем у пациентов без полиорганной недостаточности. Это обусловлено большей выраженностью воспалительных и гнойно-резорбтивных изменений.

Перитонит. Тяжелый абдоминальный сепсис. Септический шок. Явления септического шока наиболее грозный признак крайней запущенности перитонита и угрожающего состояния пациента Возникает - в результате позднего обращения за медицинской помощью наименее социально адаптированных пациентов (старческий возраст, инвалидность по психическим заболеваниям, алкоголизм и наркомания, больные из домов престарелых, перестающие реагировать на изменение своего состояния, лица без определенного места жительства или медицинской страховки и пр.). - у больного с послеоперационным перитонитом (в большинстве случаев свидетельствует о недостаточной эффективности послеоперационного наблюдения, и означает, что перитонит, замаскированный наркозом и последующим обезболиванием, болью и послеоперационным парезом кишечника, оставался не диагностированным в течение значительного времени. Были пропущены все предшествующие стадии перитонита с соответствующей симптоматикой !

Предоперационная подготовка. Возможности предоперационной подготовки н а фоне прогрессирующего перитонита ограничены. Поэтому она должна быть короткой (лучше не более 2 4 часов) и продолжаться лишь до стабилизации состояния пациента. Перитонит. Тяжелый абдоминальный сепсис. Септический шок. Основным механизмом формирования шоковой реакции у больных перитонитом является прорыв перитонеальной (септической) агрессии через кишечный и печеночный барьеры продолжающаяся массивная транслокация микроорганизмов, резорбция бактериальных токсинов, метаболитов и медиаторов воспаления. Поэтому первичное хирургическое пособие следует рассматривать как элемент противошоковых мероприятий. Управлять лечебным процессом на этом этапе должен реаниматолог, который должен определять продолжительность предоперационной подготовки, время начала операции, ее продолжительность и травматичность.

При выполнении абдоминальной операции на фоне шока следует помнить, что любые манипуляции с воспаленными тканями сами по себе разрушают последние барьеры, способствуя резкому ухудшению состояния пациента Перитонит. Тяжелый абдоминальный сепсис. Септический шок. Первичное хирургическое пособие, предпринимаемое на фоне септического шока, должно быть минимальным по травматичности продолжительности (лучше не более минут). Учитывая вынужденно недостаточный объем первичного хирургического пособия, следующую более полноценную санацию брюшной полости рекомендуется предпринимать не позднее часов после выведения больного из шокового состояния.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Операция состоит из семи последовательно выполняемых этапов: - Оперативный доступ. - Новокаиновая блокада рефлексогенных зон. - Устранение или надёжная изоляция источника перитонита. - Санация брюшной полости. - Декомпрессия кишечника. - Дренирование брюшной полости. - Ушивание лапаротомной раны.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Оперативный доступ. Оптимальный доступ ко всем отделам брюшной полости обеспечивает срединная лапаротомия, так как в зависимости от локализации очага рану брюшной стенки можно расширить вверх или вниз. Если распространённый перитонит выявлен в процессе операции, выполняемой из иного разреза, то следует перейти на срединную лапаротомия

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Новокаиновая блокада рефлексогенных зон. Вводится до 100,0 мл 0,5% р-р новокаина в область чревного ствола, корня брыжейки поперечноободочной, тонкой и сигмовидной кишек, чем обеспечивается снижение потребности в наркотических анальгетиках, устраняется рефлекторный сосудистый спазм, чем создаются условия для более раннего восстановления перистальтики.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Устранение или надёжная изоляция источника перитонита. -При перитоните без шока (соответствует реактивной стадии перитонита) фазе возможно проведение радикальных операций (резекции желудка, гемиколэктомии) так как вероятность несостоятельности анастомозов незначительна. -В стадии шока (токсической и терминальной) – объем операции должен быть минимальным – аппендэктомия, ушивание перфоративного отверстия, резекция некротизированного участка ЖКТ с наложением энтеро- или колостомы, или отграничение очага от свободной брюшной полости. Все реконструктивные операции переносят на второй этап и выполняют в более благоприятных для пациента условиях.

Интраоперационная санация брюшной полости. -Промывание снижает содержание микроорганизмов в экссудате ниже критического уровня (105 микробных тел в 1 мл), создавая тем самым благоприятные условия для ликвидации инфекции. -Плотно фиксированные отложения фибрина не удаляют из-за опасности десерозирования. -Удаление экссудата путём протирания марлевыми салфетками из-за травматизации серозной оболочки неприемлемо. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ -Промывная жидкость должна быть изотонична. -Применение антибиотиков не имеет смысла, так как кратковременный контакт с брюшиной не может оказать должное действие на перитонеальную флору. -Большинство антисептиков обладают цитотоксическим действием, что ограничивает их применение. Этого недостатка лишен электрохимически активированный раствор натрия хлорида (0,05% гипохлорит натрия), он содержит активированный хлор и кислород, поэтому особенно показан при наличии анаэробной

Декомпрессия кишечника. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ -При сепсисе при перитоните (токсическая и терминальная стадии), когда парез кишечника приобретает самостоятельное клиническое значение проводят назогастроинтестинальную интубацию тонкой кишки хлорвиниловым зондом. Протяжённость интубации – на см дистальнее связки Трейтца. -Толстую кишку при необходимости дренируют через заднепроходное отверстие. -В редких случаях для проведения зонда накладывают гастро-, или еюно, или аппендикостому. -В послеоперационном периоде проводится зондовая коррекция энтеральной среды, включающая декомпрессию, кишечный лаваж, энтеросорбцию и раннее энтеральное питание. Это снижает проницаемость кишечного барьера для микрофлоры и токсинов, приводит к раннему восстановлению функциональной активности ЖКТ.

Дренирование брюшной полости ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ производят хлорвиниловыми или резиновыми трубками, которые подводят к гнойному очагу и выводят наружу кратчайшим путём.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Ушивание лапаротомной раны -зашивании раны наглухо без дренажей, может быть применено только при местном неотграниченном серозном перитоните при некритическом уровне бактериальной обсемененности. -дренажи используют для промывания (лаважа) проточного и фракционного. (Метод практически не применяется из-за сложности коррекции белковых и электролитных нарушений и снижения эффективности уже через часа применения). -сближение краев раны (полузакрытый метод) с установкой дренажей у задней стенки брюшной полости, для дорзовентрального промывания с аспирацией оттекающей жидкости через срединную рану. -сближение краев раны с помощью различных устройств с повторными ревизиями и санациями. -открытый способ (лапаростомия по Н.С. Макохе или Штейнбергу – Микуличу) с целью оттока экссудата через рану прикрытую тампонами с мазью. Следует применять при наличии множественных несформированных кишечных свищей, обширного нагноения раны или флегмоны брюшной стенки.

Принципы антибактериальной терапии при абдоминальной хирургической инфекции Абсолютным показанием к проведению антимикробной терапии являются следующие заболевания: -перитонит; -деструктивный аппендицит; -гангренозно-перфоративный холецистит; -холангит с механической желтухой; -перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки с дав- ностью заболевания более 6 часов; -перфорация или некроз тонкой или толстой кишки любой этиологии; -кишечная непроходимость с признаками перитонита; -инфицированные формы панкреонекроза

Принципы рационального применения антибиотиков в абдоминальной хирургии: -Антибактериальная терапия должна быть начата неотложно после уста- новления диагноза абдоминальной инфекции, не дожидаясь результатов микробиологического исследования. -Выбор стартового эмпирического режима терапии должен быть стан- дартизован с учетом вероятных возбудителей инфекции и их возможной устойчивости к антибиотикам (данные локального микробиологического мониторинга). -При тяжелых абдоминальных инфекциях следует придерживаться принципа максимальной (деэскалационной) стартовой эмпирической терапии, обеспечивающей более высокую вероятность достижения адекватности терапии и клинического эффекта. -Первоначальную оценку эффективности антибактериальной терапии следует проводить через 48 – 72 часа после ее начала на основании динамики системной воспалительной реакции и интоксикации. Если в указанные сроки не отмечен положительный эффект, то режим анти- бактериальной терапии следует скорректировать.

-В послеоперационном периоде при адекватной санации очага инфекции и отсутствии клинических признаков инфекции нецелесообразно продолжать применять антибиотики профилактически – из-за риска осложнений и селекции антибиотикорезистентной микрофлоры. -Наличие внутрибрюшных катетеров, при отсутствии ССВР и других при- знаков инфекции, не является основанием для продолжения антибак- териальной терапии. -Введение антибиотиков следует осуществлять в соответствии с офи- циальной инструкцией. Основные пути введения – внутривенный, внутримышечный и пероральный. Другие пути введения антибиотиков (внутриартериальный, эндолимфатический, внутрибрюшной) не имеют доказанных преимуществ перед традиционными и не имеют официального разрешения. Принципы рационального применения антибиотиков в абдоминальной хирургии: