В большинстве случаев контакт врача-стоматолога с больным непродолжительный, и за это время он должен разобраться в эмоциональном состоянии своего пациента. Болевой синдром, бессонные ночи, неудобства приема пищи, ожидание приема врача и другие факторы изменяют реак­тивность организма человека. Как будет реагировать на них больной, страдающий неврозом или психопатией? По каким признакам ориентироваться врачу-стоматологу, ка­кую тактику избрать, чтобы, решив стоматологическую за­дачу, не усугубить общее состояние пациента?

Весьма трудно однозначно ответить на вопрос о распро­ страненности неврозов среди здорового населения, об их удельном весе в пределах того или иного соматического забо­левания. По некоторым наблюдениям, разнообразные невротические и психопатические (в том числе кратковременные) проявления среди больных стоматологического профиля встречаются не менее чем в 50 % случаев.

Врачи-стоматологи обычно соизмеряют свои контакты с эмоциональным состоянием пациента, то есть ориентируют­ся в ситуации. Однако этого недостаточно, так как невроти­ческие реакции легче предупреждать, чем дезактуализировать. Рассмотрим общие и частные признаки невротических реакций и состояний.

В настоящее время общепринято деление всех функционально-нервных расстройств на две группы: 1) неврозы (невра­стения, истерический невроз, невроз навязчивых состояний, системные неврозы) 2) неврозоподобные состояния, то есть соматогенной обусловленные функционально-нервные рас­стройства. Эти состояния трактуются как синдромы, сопут­ствующие основному заболеванию (неврастенический, исте­рический, астенический, фобический, депрессивный, ипохон­ дрический и различные их сочетания). Неврозоподобная симптоматика наблюдается и при тяжелых стоматологичес­ких заболеваниях. Неврозы развиваются вследствие психи­ческой травмы (чаще всего хронической) в основном микро- социальной природы. Любой невроз тяжело переносится больным, проявляясь в эмоционально-вегетативной и соматической сферах. Эти проявления могут быть различной вы­раженности и значимости у каждого конкретного индивиду­ума. Кроме весьма богатой субъективной картины имеются и внешние признаки невроза. Это повышенная раздражи­тельность, плаксивость, сосудистая лабильность, потливость ладоней, склонность к обморокам и т. д.

Неврастения Среди неврозов первое место по частоте занимает неврастения, чаще всего развивающаяся на фоне хронической психической травмы или психического перенапряжения. В клинике неврастении выделяются три фазы: гиперстени­ческая, переходная и гипостеническая, и каждая из них име­ет свои нюансы. Наиболее специфичными являются три группы расстройств: головная боль, нарушение сна и раздражительная слабость. Головная боль чаще всего носит каско образный, сжимающий характер, но при аллергическом синдроме одонтогенной природы приобретает иную специ­фику, становится буквально непереносимой и тотальной. Нарушения сна проявляются в затруднении засыпания, его поверхностности, ночных пробуждениях, отсутствии чувства отдыха. Наряду с этим больные испытывают сон­ливость днем, причем чем больше больной актуализирует свою бессонницу, тем более ухудшается сон. Раздражительность выражается в повышенной чувстви­тельности к свету, звукам, температуре, боли. Следует от­метить постоянную изменчивость и психотерапевтическую податливость перечисленных синдромов.

Для неврастении весьма характерен комплекс неприятных ощущений со стороны сердца, который может проявляться как при подготовке к стоматологическим манипуляциям, так и при их реализации. Перечисленные симптомы смягчаются при соответствующей психокорригирующей тактике врача, в том числе стоматолога.

Истерический невроз Истерический невроз характеризуется значительной кли­нической полиморфностью. В последнее время он все более проецируется на соматическую сферу, что обусловлено со­знательным подавлением таких внешних проявлений исте­рии, как припадки, громкий плач и т. д. Истерические проявления обычно возникают вслед за психогенией, которую не всегда легко определить, так как она также может формироваться по типу самовнушения. Следует помнить, что лица, склонные к формированию истерического синдрома, обладают избирательной внушаемо­стью и тотальной самовнушаемостью. Существует мнение, что истерия более присуща женщинам. Но в настоящее вре­мя она все больше распространяется также среди мужчин. Что касается клинических проявлений заболевания, то не­обходимо отметить, что среди неврозов нет более многосин­дромной и сложной болезни. Эмоциональные расстройства у этих больных носят крайне разнообразный и полярный ха­рактер, сопровождаются массивными вегетативными и со­матическими включениями. Наибольшую трудность для вра­чей представляет дифференциальная диагностика психосо­ матических и неврологических проявлений истерии.

В стоматологической практике требуется ориентация на наличие у больного истерии в случае атипичных расстройств чувствительности, непонятного характера алгий, гиперкинезов, нарушений жевательной- глотательной функции, обморочных состояний и др. Нельзя забывать о том, что лица, склонные к истерическим реакциям и состояниям, весьма чувствительны к любым оскорбляющим личность психологическим воздействиям. Психокорригирующая тактика по отно­шению к данной категории больных может быть определена однозначно: требовательность в сочетании с уважением и с учетом индивидуальных личностных особенностей.

Неврозы навязчивых состояний Неврозы навязчивых состояний представляют собой группу психогений, с которыми довольно часто сталкивается врач-стоматолог. Типичные для них нарушения в эмоцио­нальной и мыслительной сферах выражаются в навязчивых мыслях и представлениях, а чаще всего в страхах, сопро­вождающихся эмоциональными сдвигами. Содержание на­вязчивых страхов (фобии) может быть самым разнообраз­ным. Чаще всего наблюдаются: страх смерти (танатофобия), закрытых помещений (клаустрофобия), одиночества (монофобия), загрязнения (лизофобия), заболевания ра­ком (канцерофобия), сифилисом (сифилофобия) и др. Не­редко у взрослых людей на фоне астении оживляются стра­хи, перенесенные ими в детстве.

Комплекс висцеро-вегетативных ощущений может прояв­ляться со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и пи­щеварительной систем. Ввиду того что фобии носят перио­дический характер, висцеро- вегетативные ощущения также возникают в виде пароксизмов, являющихся источником установочного страха. Таким образом, навязчивости создают предпосылки для новой волны переживаний, последние вызывают астению, являющуюся фоном, на котором возни­ кают новые фобии, и круг замыкается.

Учитывая частоту невротических страхов одонтогенного происхождения, я сделала попытку их дифференциации по синдромам, способам профилактики и дезактуализации с учетом возраста пациента и совокупности невротических симптомов.

Первичные, или установочные, фобии Чаще всего формируются у детей в процессе первичного осмотра полости рта, санации, а также вследствие устрашающих рассказов окружающих. Предупредить и устранить подобные негативные явления можно путем индивидуальной тактики педиатра-стоматолога во время профосмотра и первых манипуляций в полости рта. От такого щадящего подхода нередко зависит стомато- психологическое благополучие пациента и при последующих посещениях врача.

Фиксационные (паторефлекторные) фобии. Они стаби­лизируются сразу, носят ярко выраженный характер в силу своей эмоциогенной значимости; не поддаются коррекции путем простого разъяснения или убеждения, нередко гене­рализируются до обще невротических состояний (истеричес­ких, психопатоподобных и др.). Любые насильственные дей­ствия, резкое слово могут иметь здесь двоякий исход: усу­губить или дезактуализировать проявления фобии. При подобных состояниях необходима компетенция стоматоло­га, владеющего приемами психотерапии, или специалиста- психотерапевта.

Фобии общения с врачом- стоматологом. Чаще всего сочетаются с недоверием к врачу, подозрительностью, ожи­данием «нецелесообразных» действий с его стороны. Для их предупреждения необходимы достаточное обезболивание, правильная тактика. Многое зависит от стиля работы врача в целом. Иногда рационально коренным образом изменить тактику или перевести пациента к другому врачу во избе­ жание усугубления симптоматики и возможного конфликта.

Ятрогенно обусловленные фобии Чаще всего возникают на фоне астении, обусловленной такими осложнениями, как кровотечения, инфекции, интоксикация и т. п. Высокая восприимчивость к психогении у больных этой категории часто затрудняет выяснение причин данной фобии. Она мо­жет сформироваться на основе ошибок организационного плана (попадание в историю болезни пациента чужих сним­ков, анализов, заключений), неправильной трактовки разго­воров между собой медперсонала, отрывков заключений, непонятных выражений, а то и вследствие эмоциональной переработки деонтологических артефактов.

Конституционально обусловленные фобии. Специфи­ческой их особенностью является связь с характерологичес­кими свойствами пациента: с его неуверенностью в себе, мни­тельностью, склонностью к навязчивостям, самокопанию, самоунижению. Распознать перечисленные характероло­гические особенности при кратковременном контакте стома­толога с больным практически невозможно. Однако в про­ цессе лечения эти качества в той или иной мере находят свое выражение в своеобразии жалоб, отношении к опреде­ленным манипуляциям. В подобных случаях каждый опыт­ный врач располагает самостоятельно отработанным комп­лексом коррекции тех или иных негативных явлений, осложняющих адекватные отношения с больным. Следует помнить, что характер человека не корригируется лекарственными препаратами, к нему следует адаптироваться. У этой кате­гории пациентов любые конфликты могут провоцировать негативные аффективные реакции, обострять преморбидные черты характера, усиливать тревожно- фобический симптомокомплекс и другие психопатологические проявления.

Фобии обще невротического состояния. Характерной их особенностью является парциальность фобического синдро­ма на фоне диффузной функционально-нервной патологии. Стоматологическая помощь больным этой категории должна быть максимально щадящей, сочетаться с приемами «малой» психотерапии или участием врача- психотерапевта. Следует подчеркнуть высокую реактивность, ранимость, сенситивность этих пациентов. Любая болезненная манипуля­ция при нечутком отношении к больному, а тем более гру­бости со стороны врача может привести к аффективной реакции или явиться причиной конфликта.

Системные неврозы Представляют собой группу пато­логических состояний функционально-нервной природы с во­влечением в патологический процесс одной из систем или функций организма. Патофизиологические механизмы этих состояний обусловлены врожденной или приобретенной недостаточностью той или иной системы, нарушение которой является основным, часто единственным проявлением невроза. В дальнейшем это нарушение становится стержнем, вокруг которого формируется общеневротический симптомокомплекс. Нет единого мнения о том, какие заболевания относятся к этой группе. Однако большинство специалистов сюда от­носят: логоневроз, ночной энурез, писчий спазм, психоген­ные расстройства половой функции. В. Д. Карвасарский (1980) полагает, что все данные нарушения в конечном сче­те трансформируются в невроз. стоматологической практике к этой группе расстройств можно отнести наруше­ния жевательной-глотательной функции и другие системные паторефлекторные расстройства.