ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ Выполнила: Абдурахманова Камила Проверила: Горлова Тамара Н г. АО «Медицинский Университет Астана» Кафедра внутренних болезней

Определение Это важно помнить для того, чтобы не путать их с кровотечениями, источником которых являются органы ЖКТ, но излияние крови происходят в брюшную полость. Такие кровотечения будут называться полостными, например, при тупой травме живота, разрыве кишечника, проникающих ранений в брюшную полость. Желудочно-кишечными кровотечениями называют те кровотечения, которые происходят в просвет желудочно-кишечного тракта.

Классификация Разграничение между ними проходит на уровне связки Трейца. Выделяют кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта Пищевод Желудок 12-перстная кишка и нижнего отдела тонкий и толстый кишечник прямая кишка).

Синдром желудочно-кишечных кровотечений разной тяжести возникает как осложнение различный заболеваний, которых насчитывают более 200. (Вrасу W., Peterson W.L., 1997; Aabakken S., 2001; Karanicolas P.J. et oth., 2008; Neu B. et al. 2005). Этиология

Клиника Гиповолемия Кровавая рвота Алая кровь при дефекации, стул угольно-черного цвета (мелена)

От желудочного кровотечения следует отличать легочное! КРОВОХАРКАНЬЕКРОВАВАЯ РВОТА Во время кашля Во время рвоты Алого цвета, щелочная реакция Как правило, тёмно-красная, иногда коричневая, кислая реакция Часть крови пенистая Пенистая кровь не выделяется Мелена после кровохарканья очень редко Мелена после кровавой рвоты очень часто Незадолго до начала в горле появляется ощущение щекотания или бульканья Перед началом кровавой рвоты часто наблюдается обморок Продолжается несколько часов, иногда даже дней Как правило, кратковременная и обильная

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ 1. Кровотечения при заболеваниях пищевода 1.1. Язвы пищевода Чаще пептические, при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, в нижней 1/3 пищевода, не связаны с агрессивностью кислотно-пептического фактора в желудке. Клиника: изжога, боли за грудиной, рефлекторная стенокардия, дисфагия, кровотечения не часты. Диагностика – эзофагоскопия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ 1.2. Варикозное расширение вен пищевода при портальной гипертензии Варикозное расширение вен пищевода и желудка при циррозах печени (портальная гипертензия, коллатерали). Клиника: увеличенная пролная печень, спленомегалия, расширение вен передней брюшной стенки, геморроидальных вен. Кровотечение – остро, массивное, – рвота со сгустками крови, затем обильный дегтеобразный зловонный стул – мелена. После кровотечения – признаки печеночной недостаточности (желтуха, печеночный запах изо рта, асцит нарастает). Диагностика – фиброэзофагогастроскопия, гематокрит, коагулограмма, функция печени (билирубин, щелочная фосфатаза, АЛТ, глюкоза, белковые фракции).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ 1.3. Рак пищевода Дисфагия, истощение, срыгивание пищи с примесью крови или массивные фатальные геморрагии. Диагностика – рентгеновские методы и эзофагоскопия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ 1.4. Синдром Маллори-Вейса Продольные разрывы слизистого иногда подслизистого слоя в нижней 1/3 пищевода и кардиального отдела желудка – при сильной продолжительной рвоте (морская, воздушная болезнь, беременность, алкогольное опьянение). Кровавая рвота, затем мелена, часто находят хронический гастрит и ГПОТ. Диагностика – фиброэзофагогастроскопия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ 1.5. Спонтанный разрыв пищевода, синдром Бурхаве (Boerhaave) Редкое заболевание, после переедания, рвоты, кашля, эпиприступа, при родах – разрыв пищевода рядом с кардией, полный или частичный. Есть мнение, что это то же заболевание, что и синдром Маллори-Вейса. Клиника: острая боль за грудиной и дисфагия, бледность, холодный липкий пот, потеря сознания. Затем – пневмо- и гидропневмоторакс, подкожная эмфизема, гнойный медиастинит. Симптом Хаммана (Hammans sign) - признак спонтанного или травматического пневмомедиастинума: хрустящий, синхронный сердечному ритму перикардиальный шум.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ 2. Кровотечения при заболеваниях желудка и 12-перстной кишки 2.1. Язвенная болезнь В фазе обострения – из острой язвы и из хронической, обильное кровотечение при каллезных язвах малой кривизны желудка, при пенетрирующих язвах. Клиника: неожиданно, часто вечером или ночью, если были боли – они прекращаются (симптом Бергманна), появляются признаки коллапса. Кровавая рвота, мелена, резкая слабость, бледность кожи и слизистых, страх смерти.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ 2.2. Острые (симптоматические) язвы желудка При сердечной недостаточности, инфаркте миокарда, травматическом шоке, уремии, ожоговой болезни, лейкозах. Лекарственные язвы (НПВП, кортикостероиды, цитостатики) даже посте однократного приема. Язвенная болезнь, алкоголь – усиливают вероятность кровотечения. Клиника: неожиданный коллапс, рвота кровью, мелена. Диагностика – фиброгастроскопия, исследование крови Рецидивирующая пептическая язва после операций по поводу язвенной болезни Те же симптомы, что и до операции, сильная изжога, язвы в культе или соустье.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ Диагностика: экстренная фиброгастродуоденоскопия, рентгеноскопия желудка и 12-перстной кишки, анемия, снижение гематокрита, лейкоцитоз, пальцевое исследование прямой кишки (мелена), определение ОЦК.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ 2.4. Эрозивный геморрагический гастрит и дуоденит Часто у злоупотребляющих алкоголем, больных лейкозами, почечной и сердечной недостаточностью, часто в пилороантральном отделе и луковице 12-перстной кишки, после физического напряжения, натуживания – кровотечение.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ 2.6. Полипы желудка Условно доброкачественные, полипоз (аденоматоз) – склонен к раковой трансформации. Множественные полипы при синдроме Пейтц-Егерса и в тонком и в толстом кишечнике, на слизистой аппендикса, сопровождаются пигментацией кожи и слизистой зева. Массивные кровотечения редки. Bleeding Polyp Spontaneous bleeding from one of several inflammatory gastric fundic polyps.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ Разрастание до 4 см в высоту и до 1 см в ширину складок слизистой желудка, локализовано и диффузно, чаще у мужчин. Клиника: тяжесть в эпигастрии, тошнота, гипопротеинемические отеки, боли при пролабировании и ущемлении складок в привратнике, у 1/3 – кровотечения. Диагностика та же, дифференцировать с опухолью желудка Гигантский гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ 2.8. Дивертикулы желудка и 12- перстной кишки Чаще у пожилых, истинные и ложные (не через все слои, а внутрь мышечного слоя), при повышении внутрижелудочного давления и нарушенной трофике слизистой. Пульсионные – на фоне врожденных дефектов, тракционные – после воспалительных процессов. Клиника: бессимптомно или симптомы гастрита, опухоли, язвенной болезни, при дивертикулите – боли изнурительные в эпигастрии, за грудиной, плохо переносится твердая пища, повышение температуры тела. При изъязвлении – кровотечение. Диагностика – рентгеновские методы в основном.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ Туберкулез желудка Чаще в пилорическом отделе. Клиника: слабость, исхудание, боли, частый жидкий стул с кровью, рвота при стенозе привратника. Диагностика – поиск микобактерий в кале, реакция Манту, снижение кислотности, язвенная форма, туморозная форма, диффузно склеротическая – соответственно и рентгеновская картина. ФГС с биопсией.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ 3. Кровотечения из желудка, вызванные заболеваниями других органов и систем 3.1. Гастринома поджелудочной железы (синдром Золлингера-Эллисона) Злокачественная опухоль поджелудочной железы, продуцирует гастрин, упорные язвы желудка и 12-перстной кишки, боли постоянные в эпигастрии, эзофагиты, рвота, упорные поносы, стеаторея, похудание, язвы не заживают, у 1/3 – кровотечение. Диагностика – базальная секреция желудочного сока до 25 ммоль/л (ночью – до 100 ммоль/л), в желудке при рентгеновском исследовании – ниши, слизь, гипертрофия складок и гипотония стенок, ФГС. При УЗИ поджелудочной железы, КТ-сканировании – опухоль.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ 3.2. Гиперпаратиреоз (болезнь Реклингхаузена) Аденома паращитовидной железы – сочетание язвенных кровотечений с нефролитиазом и остеопорозом Множественный эндокринный аденоматоз I типа (синдром Вермера) Аутосомнодоминантное заболевание – доброкачественная опухоль аденогипофиза, поджелудочной железы с пептическими язвами тонкой кишки и кровотечениями, спонтанные гипогликемии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ 3.4. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Кровотечение при ущемлении, инвагинация пищевода, пролабировании слизистой желудка. Часто при рефлюкс- эзофагите. Изжога, срыгивание пищи, болезненное глотание, при натуживании или подъеме тяжести – интенсивная боль в эпигастрии, рвота с кровью, дисфагия, загрудинные коронароподобные боли. Диагностика – рентгеновское в положении Тренделенбурга, проба Вальсальвы, ФГДС, эзофаготонокимография – запись давлений.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ 4. Кровотечения при заболеваниях тонкого кишечника 4.1. Злокачественные опухоли – рак, саркома, карциноид Чаще в начальном отделе тощей и терминальном отделе подвздошной кишки, в 1/3 – кровотечения. Диагностика – илеоскопия, селективная ангиография, рентгеновское исследование.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ 4.2. Дивертикулы В любом отделе, множественные, диагностика трудна. Эндоскопия, радиоизотопное исследование, илеоскопия, селективная ангиография.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ 4.3. Дивертикул Меккеля Недалеко от слепой на подвздошной кишке, у молодых мужчин, кровотечения незначительные (умеренная мелена или скрытая кровь в кале). Иногда диагностика только при лапаротомии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ 4.4. Острые язвы кишечника Первичные пептические, идиопатические и вторичные – симптоматические. Диагностика трудна. Все методы Туберкулез кишечника Вторичный при туберкулезе других органов. Бугорки, язвы, грануляции, в аппендиксе, дистальном отделе подвздошной и слепой кишок. При перфорации – кровотечение.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ 5. Кровотечения при заболеваниях толстого кишечника 5.1. Полипоз толстой кишки Аденоматозные, кистозные, гиперпластические, Фиброзные – в анальном канале. Во всех отделах. Диффузный полипоз – предрак. Полипоз в сочетании с остеомами черепа, эпидермоидными кистами и опухолями кожи, нарушение строения зубов – синдром Гарднера (львиное лицо при локализации в придаточных пазухах).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ 5.3. Рак толстой кишки Кровотечение из аррозированных сосудов, выделение крови перед актом дефекации. Диагностика – пальцевое исследование, ректороманоскопия, ирригоскопия, колоноскопия, прицельная биопсия. Right: Extensive sessile carcinomatous mass in the rectum and distal sigmoid colon of a 61 year-old woman with a history of polyps several years previously (but no recent follow-up), who had been experiencing intermittent hematochezia for a year.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ 5.6. Дивертикулы толстой кишки В пожилом возрасте. Чаще поражаются дивертикулами сигмовидная и нисходящая ободочная кишки. Процесс иногда распространяется на всю толстую кишку. Неосложненный дивертикулез протекает бессимптомно. 87 year-old woman who presented with lower gastrointestinal bleeding. The bleeding was finally localized to a single diverticulum, shown here.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ Типичные осложнения – дивертикулит, пенетрация или перфорация с развитием перитонита, внутренние свищи, сужение просвета кишки. Причины кровотечения – травма слизистой оболочки дивертикула, изъязвление или возникновение колита. Диагностика – ирригоскопии обнаруживаются характерные выпячивания вдоль контура кишки. Фиброколоноскопия, селективная ангиография.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ 6. Гемобилия при заболеваниях печени и желчных путей Особая форма кишечного кровотечения, когда его источник обнаруживается в желчевыводящей системе. Причины – травма печени, воспалительные процессы, опухоли, камни и сосудистые расстройства, иногда – некоторые заболевания поджелудочной железы (воспаления, кисты, рак, добавочная железа). Выраженность кровотечения: от скудных выделений крови до массивных кровопотерь.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ 7. Геморрагические диатезы Могут быть самостоятельным заболеванием. Также сопровождают лейкозы, гипопластическую анемию, гемофилию и другие болезни крови. При гемофилии желудочные и кишечные кровотечения бывают спонтанными или обусловлены приемом ульцерогенных препаратов. Опасны не только профузные, но и диффузные капиллярные кровотечения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ Стенка кишечника на большом протяжении пропитывается кровью, что вызывает развитие анемической комы. Подобные тяжелые желудочно-кишечные кровотечения возникают при болезни Виллебранда. Кишечные кровотечения могут возникнуть при редком синдроме Мортенсена – эссенциальной тромбоцитемии. При этом типичны тромбозы сосудов. При тромбозе селезеночной и воротной вен – гепатомегалия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ Диагностика – радионуклидное сканирование с мечеными эритроцитами, компьютерная томография и энографическое сканировани. Болезнь Виллебранда устанавливается определением уровня антигена, связанного с фактором Виллебранда, либо по совокупности многих признаков (при неполном типировании). При синдроме Мортенсена обнаруживают полиглобулию с резким увеличением содержания тромбоцитов. Миелограмма. Idiopathic Thrombocytopenic Purpura View of gastric mucosal lesions in an 81 year- old man with ITP undergoing endoscopy for evaluation of gastrointestinal bleeding.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ 8. Кровотечения при заболеваниях сосудов 8.1. Синдром мезентериальной сосудистой недостаточности Брюшная жаба – приступы ишемических болей в животе при возникновении недостаточности сосудистого русла. Очаги преходящей ишемии, в случае тромбоза – некрозы с кровоизлияниями в кишечную стенку. Распространенный атеросклероз, реже – неспецифический аортоартериит. Стенозы могут возникать и в сосудах толстой кишки.