Кафедра резидентуры и интернатуры по терапии 2 д.м.н., доцент Шагиева Г.А. Срс на тему: «Безболевая ишемия миокарда» Врач – интерн 609 группы

Безболевая ишемия миокарда (ББИМ) («тихая», «немая», silent ischemia) это эпизоды транзиторной кратковременной ишемии сердечной мышцы с возникновением изменений метаболизма, сократительной функции или электрической активности миокарда, объективно выявляемые с помощью некоторых инструментальных методов исследования, но не сопровождающиеся приступами стенокардии или ее эквивалентами (одышкой, аритмией и другими неприятными ощущениями), возникающими при физической нагрузке.

Распространенность ББИМ варьирует в пределах 9-57%. Такой широкий диапазон значений связан с неоднородностью обследованных групп пациентов (возраст, продолжительность основного заболевания, включение или исключение из исследования лиц с факторами высокого риска или симптомами ишемической болезни сердца), разнообразием используемых методов диагностики. У совершенно здоровых людей бессимптомная ишемия миокарда обнаруживается в 2-5% случаев. При этом ББИМ повышает риск развития инфаркта миокарда в 1,5 раза, угрозу возникновения аритмий в 2 раза, внезапной смерти в 5-6 раз.

В основе ББИМ, как и стенокардии, лежит атеросклеротическое поражение коронарных артерий. У 100% больных с ББИМ имеется тяжелое множественное поражение коронарных артерий. Для нее характерны преимущественно поражение основного ствола левой коронарной артерии, хорошее развитие коллатералей в регионе кровоснабжения пораженных артерий и большая протяженность коронарного стеноза

Основные патогенетические факторы ББИМ те же, что и стенокардии. Однако существенную роль в патогенезе ББИМ играют нарушения болевой чувствительности, а именно уменьшение количества и чувствительности внутримиокардиальных рецепторов к аденозину, который является главным стимулятором болевых рецепторов и выделяется при ишемии миокарда. Причины отсутствия боли также могут быть обусловлены как нарушением формирования потока ноцицептивных (болевых) импульсов, так и повышением активности антиноцицептивной (противоболевой системы). Существует предположение о роли эндогенных опиоидов в патогенезе ББИМ. Они действуют центрально, вызывая селективное подавление ноцицептивных нейронов

I тип БИМ: встречается у лиц с доказанным (с помощью коронарной ангиографии – КАГ или аутопсии) гемодинамический значимым стенозом (сужение просвета на 50–75% и более) КА, не имеющих приступов стенокардии, инфаркта миокарда (ИМ) в анамнезе, нарушений сердечного ритма или застойной сердечной недостаточности; II тип БИМ: встречается у лиц с ИМ в анамнезе, не имеющих приступов стенокардии; III тип БИМ: встречается у лиц с типичными приступами стенокардии или их эквивалентами.

I тип: полностью БИМ; II тип: сочетание БИМ и болевых эпизодов ишемии миокарда.

при стабильной стенокардии у 5085% больных; при нестабильной стенокардии у 74 80% больных; при перенесенном инфаркте миокарда у 5379% больных; при застойной сердечной недостаточности у 6065% больных; при нарушении сердечного ритма у 6874% больных после аортокоронарного шунтирования у 16 20% больных

частота выявления безболевой ишемии миокарда зависит от чувствительности и специфичности метода диагностики, а также времени суток, в которое производилось исследование. установлено, например, что большинство эпизодов безболевой ишемии миокарда регистрируется в ранние (7:0010:00) утренние часы эпизоды безболевой ишемии миокарда, как и стенокардия, могут провоцироваться физической нагрузкой, эмоциональным напряжением, курением, отменой нитратов

ЭКГ-исследование (амбулаторное часовое мониторирование во время обычной физической нагрузки, обычной трудовой деятельности или ВЭМ); радиоизотопная сцинтиграфия миокарда (оценка перфузии миокарда); эхокардиография, радиоизотопная вентрикулография при пробе с дозированной физической нагрузкой (определение сократительной функции миокарда); позитронная эмиссионная томография (изучение метаболизма миокарда).

Наиболее специфичным маркером ишемии миокарда у пациентов с ИБС является горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST на 1 мм и более на расстоянии 0,08 с от точки J и длящееся более 1 мин (более жесткие критерии – отклонение ST на 2 мм продолжительностью не менее 1 мин и расстояние между эпизодами не менее 1 мин).

В настоящее время наиболее распространенным, доступным и достаточно надежным методом диагностики является СМЭКГ по Холтеру (2 суточное). Оно позволяет обнаружить эпизоды БИМ, оценить эффективность проводимой терапии. Метод дает ценную информацию о времени начала эпизода БИМ, его продолжительности и величине смещения ST, характере сердечного ритма, позволяет выявить эпизоды БИМ в амбулаторных условиях, максимально приближенных к обычной действительности.

По данным СМЭКГ, подавляющее число эпизодов БИМ возникает в дневное время (7:30–19:30), что, по-видимому, обусловлено увеличением частоты сердечных сокращений (ЧСС). Эпизоды БИМ, как правило, диагностируют во время проб с функциональной нагрузкой (ФН) и при СМЭКГ, а также при обычных ЭКГ-исследованиях.

В диагностической оценке тяжести БИМ нагрузочные пробы и СМЭКГ взаимно дополняют друг друга. Тредмил-тест, ВЭМ- проба, чреспищеводная электростимуляция (ЧПЭС) позволяют обнаружить БИМ и возможность связать ее с артериальным давлением (АД), ЧСС, ФН.

Наличие безболевой ишемии миокарда является прогностическим неблагоприятным у больных всем формами ИБС. В значительной степени прогноз при безболевой ишемии миокарда зависит от ее типа в соответствии с классификацией Conn. Установлено, что у больных с безболевой ишемией II и III типов прогноз наиболее неблагоприятный.

наличие безболевой ишемии; продолжительность ишемии за сутки 60 минут и более; глубина депрессии интервала ST 3 мм и более при ЧСС в начале эпизодов ишемии менее 100 мин.