Нарушение половой дифференцировки

Нарушение половой дифференцировки (гермафродитизм, интерсексуализм, бисексуализм) большая группа заболеваний гетерогенной природы. Главный признак нарушений половой дифференцировки наружные половые органы промежуточного типа у новорожденных.

Эмбриогенез полов ой системы – процесс эмбриональной (зародышевой) закладки и формирования мужских и женских половых органов.

I. Индифферентная стадия (одинакова для плода мужского и женского пола). Наружные половые органы. Неделя 6-7. Появление полового бугорка, уретральной щели, ограниченной уретральными и лабиоскротальными складками (боковые складки с двух сторон от клоакальной мембраны эмбриона, которые в дальнейшем развиваются или в мошонку, или в большие половые губы).

Внутренние половые органы (половые железы). Неделя 3-4. Закладка первичной гонады (индифферентного строения на внутренней поверхности первичной почки), формирование парных вольфовых протоков (структуры в эмбрионе, которые развиваются в мужские внутренние половые органы), а затем мюллерового протока (проток, соединяющий воронку и каналец предпочки с полостью клоаки у эмбриона, из него образуется эпителий матки, маточных труб и влагалища). В индифферентной стадии у зародыша формируются и вольфовы и мюллеров протоки.

До 5-7 недели. Миграция первичных половых клеток (гоноцитов) с участка основы желточного тела (иначе желточный мешок, пузырь – придаток на брюшной стороне зародыша с запасом питательных веществ) в половые тяжи.

II. Стадия становления гонадного пола. Наружные половые органы. Мужской пол. С 8 недели. Из полового бугорка образуется половой член, половая щель закрывается, внешние генитальные складки образуют мошонку. До недели. Заканчивается формирование наружных половых органов. До недели. Процесс опускания яичка в мошонку. На процесс формирования наружных половых органов у плода мужского пола влияет дигидротестостерон, который образуется из тестостерона эмбриональных яичек под влиянием фермента 5 альфа-редуктазы.

Женский пол. С 8 недели. Незначительные изменения. С недели. Быстрое развитие половых губ из лабиоскротальной складки, малых половых губ из уретральной складки, половой бугорок превращается в клитор, мочеполовая бороздка остается открытой, образуя преддверие влагалища. Избыток андрогенов до 14-й недели эмбриогенеза может вызвать гипертрофию клитора, увеличение больших половых губ, иногда их срастание, атрезию (отсутствие, заращение) влагалища, после 14-й недели - гипертрофию клитора.

Внутренние половые органы (половые железы). Мужской пол. С 7 недели. Индифферентная (первичная) гонада под влиянием специфического мембранного белка Н-Y-антигена начинает трансформироваться в яички. С 9 недели. В клетках Лейдига (рассеянные между извитыми семенными канальцами яичек) начинает образовываться тестостерон, под влиянием которого до 14-й недели образуется из ближнего вольтового (мезонефрального) протока придаток яичка, семявыносящий проток, семенной пузырек;тестостерон С 9-10 недели. Клетки Сертоли (входящие в состав эпителиосперматогенного слоя извитых семенных канальцев яичек) вырабатывают антимюллеровый фактор (антимюллеров гормон), под влиянием которого до 12-й недели мюллеров (парамезонефральный) проток дегенерирует до рудиментарных образований (простатической маточки и морганиевой гидатиды – привеска яичка); При недостатке тестостерона (не выделяется яичками) вольфов проток дегенерирует, а если не выделяется антимюллеровый фактор, который рассасывает мюллеров проток, то из протока формируется маточная труба, полу матка (которая позже срастается со второй половиной), 2/3 влагалища.

Женский пол. С 7 недели. Яичники отделяются от первичной почки; неделя. Полностью формируется структура яичников; Яичники в дифференцировании мюллеровых протоков не участвуют, поэтому матка, влагалище и маточные трубы формируются в условиях отсутствия фактора регрессии мюллерового протока до 18-й недели.

Этапы полового дифференцирования Генетический пол зависит от кариотипа зиготы: - Кариотип 46, ХХ соответствует женскому полу; - Кариотип 46, ХY соответствует мужскому полу. Гонадный пол - это формирование мужских или женских половых желез. Фенотипический пол - формирование половых протоков и наружных половых органов по мужскому или по женскому типу.

Эмбриогенез гипоталамо-гипофизарной системы как III-IV уровень регуляции репродуктивной системы. Этапы развития гипофиза. На 5 неделе. С задней стенки зародыша глотки формируется передняя доля гипофиза, а со дна зародыша промежуточного мозга к ней направляется выпячивание нервной ткани будущего нейрогипофиза;гипофиза С 8-9 недели. Начинается секреторная активность гипофиза. На 12 неделе. Аденоциты активно секретируют гонадотропный гормон; После 12 недели Появляются половые различия в секреции фолликулостимулирующего гормона ФСГ и лютеинизирующего гормона ЛГ;фолликулостимулирующего гормона ФСГлютеинизирующего гормона ЛГ С 19 недели. Выделяется гормон пролактин.пролактин

Этапы развития гипоталамуса. С 8 недели. Формируются нейросекреторные ядра гипоталамуса, дифференцировка которых завершается до 20-й недели; С 8-10 недели. Выделяется люлиберин-рилизинг- гормон-лютеинизирующего гормона (ЛГ-РГ) и влияет на секрецию лютеинизирующего гормона гипофизом. Примечание: 1. Тестостерон яичек имеет маскулинизирующее влияние на гипоталамические структуры. 2. Гормоны яичников решающего влияния на дифференцировку репродуктивной системы во внутриутробный период не имеют.

Синдром Клайнфельтера Синдром Клайнфельтера, впервые описан в середине XX века. От остальных подобных мутаций он отличается тем, что поражает исключительно мальчиков, а также бывает практически незаметен внешне до полового созревания. Синдром Клайнфельтера - заболевание, обусловленное аномалией половых хромосом, характерным симптомом которого является нарушение процесса образования зрелых сперматозоидов – сперматогенеза.

Так как обнаружено несколько вариантов полисомии по хромосомам у больных мальчиков, кариотип, свойственный синдрому Клайнфельтера, может быть представлен следующими формулами: 47XXY; 48XXXY; 48XXYY; 47XYY; 49XXXXY; 48XYYY; 49XXXYY.

Однако самый распространённый кариотип больного с синдромом Клайнфельтера из всех вышеперечисленных 47 XXY. Предполагаемые причины возникновения такой генной мутации могут быть следующими: нарушение числа хромосом вследствие их нерасхождения; из-за деления мейоза, происходящего на начальных стадиях формирования зародышевых клеток самая частая причина; за счёт митотического деления клеток на ранних этапах развития эмбриона. Однако самый распространённый кариотип больного с синдромом Клайнфельтера из всех вышеперечисленных 47 XXY. Предполагаемые причины возникновения такой генной мутации могут быть следующими: нарушение числа хромосом вследствие их нерасхождения; из-за деления мейоза, происходящего на начальных стадиях формирования зародышевых клеток самая частая причина; за счёт митотического деления клеток на ранних этапах развития эмбриона. Генетики выяснили, что синдром Клайнфельтера может возникнуть в результате материнского овогенеза (2/3 всех случаев) или отцовского сперматогенеза (1/3 случаев). Фактором риска учёные называют возраст матери. В отличие от других подобных заболеваний, данное не сопровождается повышенным риском выкидыша во время беременности и не может привести к летальному исходу ребёнка при его рождении Генетики выяснили, что синдром Клайнфельтера может возникнуть в результате материнского овогенеза (2/3 всех случаев) или отцовского сперматогенеза (1/3 случаев). Фактором риска учёные называют возраст матери. В отличие от других подобных заболеваний, данное не сопровождается повышенным риском выкидыша во время беременности и не может привести к летальному исходу ребёнка при его рождении

Патогенез Чаще у больных есть одна лишняя Х-хромосома, реже несколько, возможен мозаицизм (наличие в тканях человека генетически различающихся клеток). В связи с наличием В - хромосомы в кариотипе, эмбриогенез яичек и мужских половых органов нормальный, однако в подростковом периоде возникают дегенеративные изменения в яичках с нарушением их развития и функционирования с недостаточным выработкой тестостерона, что вызывает резкое повышение уровня гонадотропинов (гормоны гипофиза, регулирующие эндокринную функцию половых желез), кроме того наблюдается относительная гиперэстрогения (повышенный уровень женских половых гормонов эстрогенов).тестостерона Гормональный дисбаланс способствует слабому развитию вторичных половых признаков, формированию евнухоидного телосложения, развития гинекомастии (увеличение молочных желез у мужчин).

Клинически признаки синдрома Клайнфельтера проявляются после полового созревания, так что диагностируется они относительно поздно. До полового созревания: длинные ноги; высокий рост; высокая талия; пик прибавки роста наблюдается между 5 и 8 годами; размах рук не превышает длину тела это позволяет отличить синдром Клайнфельтера от другого заболевания евнухоидизма; ноги длиннее туловища.

В период полового созревания: двустороннее и безболезненное увеличение грудных желез гинекомастия, которая сохраняется на всю жизнь; маленькие плотные яички; оволосение лобка по женскому типу; недостаточная растительность на лице; при всём при этом размеры полового члена достигают нормальных параметров, как у всех.

Особенности интеллекта и поведения: снижение интеллекта (наблюдается не у всех); ограниченные вербальные способности; трудности в выражении мыслей, составлении грамматических конструкций; отставание в учёбе, особенно по устным предметам; отчуждение от сверстников; криминальные наклонности; повышенная чувствительность; болезненная скромность.

Диагностика наружное обследование мальчика на наличие внешних симптомов заболевания; опрос родителей об особенностях его физического и умственного развития, социальной адаптации; анализ крови, по которому определяется уровень мужских половых гормонов; исследование клеток на определение кариотипа: материал берут из лимфоцитов крови, клеток костного мозга, ткани кожи.

Азооспермия (отсутствие сперматозродов в сперме; В крови: снижение уровня тестостерона,повышение содержания эстрогенов, повышение концентрации фолликулостимулирующего гормона ФСГ, лютеинизирующего гормона ЛГ и соматотропного гормона(СТГ); В моче: снижение экскреции тестостерона, 17-кетостероидов (17-КС), повышение выделения эстрогенов Половой хроматин в буккального мазка (со слизистой оболочки щеки), как правило, положительный, хотя при мозаицизме (наличие в тканях человека генетически различающихся клеток) может быть как положительным, так и отрицательным; Кариотип: 47ХХY, 48ХХY, 49ХХХХY; 46ХY/47ХХY, 45Х0/46ХY/47ХХY.

Рентгенологическое обследование: при краниографии (рентгенография черепа) "турецкое седло" обычной формы и величины, нередко выявляется гиперпневматизация пазухи основной кости, возможна задержка созревания костей скелета без нарушения структуры костей; Биопсия яичка (выполняют при неинформативности лабораторных данных): гиалиноз стенок семенных трубочек (белковая дистрофия с отложением внеклеточных полупрозрачных плотных белковых масс), аплазия (врождённое отсутствие) генеративного эпителия, аспермия (отсутствие или недостаточное образование семенной жидкости). Инструментальные данные

Лечение В препубертатный период (предшествующий половому созреванию) назначают анаболические стероиды, соли цинка (Цинктерал, сульфат цинка), поливитамины с минералами. В пубертатный период: с целью маскулинизации (усиления мужских признаков), развития предстательной железы, обеспечения возможности половой жизни пациента назначают природные андрогены (не метаболизируется в эстрогены ), в частности, андростерон в таблетках или масляный раствор тестостерона короткого действия до появления вторичных половых признаков, после чего переходят на андрогены длительного действия. При выраженной андрогенной недостаточности заместительную терапию андрогенами в достаточных дозах (вследствие снижения к ним тканевой чувствительности) проводят в течение всей жизни. В частности, тестэнат по 1 мл 10 % раствора 2-3 раза в месяц, сустанон -250 по 1 мл внутримышечно 1 раз в месяц и т.д.

Синдром Шерешевского-Тёрнера Синдром Шерешевского-Тёрнера - хромосомное заболевание женщин с характерными нарушениями физического развития и низкорослостью.

Этиология агенезия гонад (врождённое отсутствие развития половых желез); или дисгенезия гонад (недоразвитие половых желез). Причины - генные мутации, влияние токсических факторов во внутриутробном периоде. Зависимости развития синдрома Шерешевского-Тёрнера от возраста или заболеваний родителей не выявлено.

Развитие заболевания связано с хромосомной патологией, генетическим дефектом – отсутствием половой хромосомы, то есть наличием только одной Х-хромосомы вместо двух, так что общее число их составляет 45,X. Частота среди новорожденных составляет в среднем 0,03% (среди больных олигофренией частота его вдвое выше).

Клиника У новорожденных: отек кистей, стоп, короткая шея с вертикальными складками (шея сфинкса, птеригиум-синдромом - широкие крыловидные кожные складки, идущие от затылка к предплечью), широкая, щитовидная грудная клетка. Замедление роста: отмечается с раннего детства, нет скачка роста в пубертатном периоде (периоде полового развития); дифференцировка скелета в препубертатном возрасте заметно отстает от возрастной нормы. Половые железы (яичники) чаще отсутствуют, а на их месте - соединительнотканные тяжи, а при мозаичных вариантах - недоразвитые (дисгенезичные ) ткани половых желез (рудименты яичников или элементы яичек).

Внутренние половые органы: зачаточные матка, трубы, влагалище. Внешние половые органы: женские, инфантильные, иногда с гипертрофией клитора или воронкообразным входом во влагалище. Вторичные половые признаки у не леченных больных отсутствуют.

Пороки физического развития: Бочкообразная грудная клетка, широкое расстояние между сосками; Укорочение шеи и низкий рост волос на ней; Высокое "готическое" небо; Крыловидные шейные складки; Деформация ушных раковин и нарушения слуха; Укорочение пястных и плюсневых костей, неразвитие или недоразвитие фаланг; Бочкообразная грудная клетка, широкое расстояние между сосками; Укорочение шеи и низкий рост волос на ней; Высокое "готическое" небо; Крыловидные шейные складки; Деформация ушных раковин и нарушения слуха; Укорочение пястных и плюсневых костей, неразвитие или недоразвитие фаланг; Деформация локтевых суставов; деформация ногтей; Пигментные пятна; витилиго (белые, депигментированные пятна); Недоразвитие нижней челюсти; Птоз (опущение верхнего века), эпикантус (кожная складка верхнего века от носа к внутренней части глазницы, что создает впечатление "раскосых" глаз); Лимфостаз (застой лимфы, проявляющийся крупными отёками); Аномалии почек (подковообразная почка, удвоение мочеточников); Врожденные пороки сердца (сужение аорты или её какого-либо короткого участка, пороки аортальных клапанов). Деформация локтевых суставов; деформация ногтей; Пигментные пятна; витилиго (белые, депигментированные пятна); Недоразвитие нижней челюсти; Птоз (опущение верхнего века), эпикантус (кожная складка верхнего века от носа к внутренней части глазницы, что создает впечатление "раскосых" глаз); Лимфостаз (застой лимфы, проявляющийся крупными отёками); Аномалии почек (подковообразная почка, удвоение мочеточников); Врожденные пороки сердца (сужение аорты или её какого-либо короткого участка, пороки аортальных клапанов).

Диагностика Высокие уровни гонадотропных гормонов – лютеинизирующего гормона ЛГ и фолликулостимулирующего гормона ФСГ в первые 4 года жизни и подъем их (преимущественно ФСГ ) в периоде полового развития; Низкий уровень женских половых гормонов эстрогенов в зрелом возрасте; Половой хроматин (вещество клеточного ядра) чаще отрицательный или с низким содержанием телец Барра; Кариотип (набор хромосом в половых и соматических клетках) 45ХО; 45ХО/46ХУУ; 45ХО/46ХУ; 45ХО/47ХХХ и др.

Дифференциальная диагностика Проводится с синдромами: Низкорослость (нанизм); Аменорея (отсутствие менструаций); Бесплодие.

Лечение 1. Стимуляция физического развития: Соматотропин (хотя и нет нарушения выделения соматотропоного гормона СТГ, но экзогенное введение гормона способствует росту и развитию скелета); Анаболические стероиды - в строго физиологических дозах под регулярным гинекологическим контролем, поскольку больные очень чувствительны к эстрогенам и андрогенам, а анаболические гормоны обладают андрогенной активностью. При появлении признаков вирилизации (появления мужских черт у женщин) их отменяют.

2. При появлении признаков гипотиреоза (недостаточной функции щитовидной железы) - тиреоидные гормоны. 3. Заместительная терапия эстрогенами или эстрогенами и прогестинами. 4. При наличии В-хромосомы в кариотипе (добавочная хромосома сверх нормального диплоидного числа хромосом), при гипертрофии клитора существует большая вероятность гонадобластомы – опухоли яичника (вследствие наличия элементов яичек в гонадальных тяжах). Остаток полового тяжа удаляют хирургически. 5. Искажение развития со значительными физическими недостатками (крыловидные складки на шее, недоразвитие наружных гениталий) корректируют хирургически. 6. Психологическая поддержка больного и родственников.

Схема гормонотерапии Метандростенолон (неробол, дианабол) - 0,1-0,15 мг/день/кг перорально курсами по 1 мес. с перерывом по 15 дней; Нероболил - 1 мг/кг/месяц внутримышечно (месячная доза делится пополам и вводится через 15 дней; Ретаболил или силаболин - 1 мг/кг/месяц. Цель терапии – стимуляция физического развития. 1. Вид терапии – анаболичные стероиды. Схема лечения:

Назначают в пубертатный и препубертаний периоды: этинилэстрадиол 0,02-0,05 мг/сут или конъюгированные эстрогены по 0,15 мг сутки. Совсем низкие дозы не слишком сильно влияют на эпифизарные зоны роста, поэтому рост не только не замедляется, а может даже ускоряться. После достижения максимально возможного роста дозы эстрогенов постепенно увеличивают, их можно давать двумя способами: 1) при резком половом недоразвитии длительным (6-18 месяцев) непрерывным курсом, а после такой подготовки переходят на циклическую эстрогенотерапию, имитирующую нормальный менструальный цикл, 2) при умеренном отставании в половом развитии сразу назначают циклическую эстрогенотерапию. 2. Вид терапии – эстрогены и эстрогены с гестагенами. Схема лечения:

Цель терапии:Феминизация внешности. Усиление пролиферативных процессов в миометрии, эндометрии, эпителии влагалища, развитие вторичных половых признаков. Появление индуцированных менструаций и обеспечения возможности половой жизни. После появления регулярных индуцированных менструаций, достижения достаточного развития матки и молочных желез эстрогены комбинируют с гестагенами: 11 дней только эстрогены 10 дней их сочетают с гестагеном (медроксипрогестерона ацетатом, 5-10 мг/день, 7 дней перерыв) Заместительная терапия проводится в течение всего детородного периода. Внимание! Если в промежуток времени между менструалоподобными кровотечениями возникают кровянистые выделения из влагалища, следует тщательно обследовать состояние эндотелия.

Агенезия гонад Агенезия гонад – врождённое отсутствие развития половых желез (яичек и яичников). Патология формируется на 6-10 неделе внутриутробного развития плода.

Этиология Хромосомные нарушения (отсутствие или нарушение структуры одной из половых хромосом); Токсические факторы, повреждающие эмбрион (интоксикации, облучение) при миграции гоноцитов (первичные половые клетки, из которых в последствии могут развиваться сперматозоиды и яйцеклетки) к первичной почке (орган выделения на ранних стадиях зародышевого развития) при нормальном в кариотипе (наборе хромосом).

На фоне отсутствия гонад (яичек и яичников) сохраняются мюллеровы структуры (матка, трубы, влагалище) и женский тип строения наружных половых органов. Генетически пол может быть неопределенным; гонадный и гормональный пол отсутствует; соматический, общественный и психический пол - женский

Клинические формы 1) "чистая" агенезия гонад без явных хромосомных нарушений и соматических пороков; 2) синдром Шерешевского-Тернера (наследственное заболевание, обусловленное отсутствием одной Х хромосомы, характерны низкий рост, половой инфантилизм, недоразвитие половых органов)Шерешевского-Тернера

Клиника Клинические признаки: все больные, независимо от генетического пола, с рождения имеют женский пол (по строению наружных половых органов); внутренние гениталии - рудиментарные матка и трубы; инфантильное влагалище; гонады отсутствуют: на их месте есть соединительнотканные тяжи; внешние гениталии: женские инфантильные; вторичные половые признаки спонтанно не развиваются; рост нормальный или высокий; соматических пороков не существует; менструации отсутствуют; необратимое первичное бесплодие; дифференцировка скелета незначительно отстаёт от возрастной нормы; у не леченных больных возможны гипоталамические нарушения: ожирение или истощение, артериальная гипертензия. «Чистая» агенезия гонад.

Диагностика кариотип 46 ХО, мозаичные варианты; половой хроматин может быть отрицательным и положительным (с нормальным или низким количеством телец Барра).

Лечение: Женские половые гормоны (эстрогены или эстрогены и прогестины) с целью имитации женских половых циклов, длительно: начиная с лет и в течение всего детородного возраста. Лечение предупреждает развитие евнухоидных пропорций тела. Приводит к выраженной феминизации и развитию вторичных половых признаков, началу индуцированных менструаций. Обеспечивает возможность половой жизни. Предупреждает развитие гипоталамических нарушений (ожирения, истощения, артериальной гипертензии).

Синдром дисгенезии яичек заболевание, которое характеризуется нарушением развития и функционирования яичек во внутриутробном периоде (неполным развитием, недоразвитием), с разной степенью андрогенной активности яичек в подростковом периоде.

Этиология Мутации хромосом; Влияние токсических факторов, повреждающих эмбрион (интоксикации, облучение).

Патогенез Заболевание возникает в результате низкой андрогенной активности внутриутробного яичка. Клетки Лейдига в яичках (они секретируют андрогены) достаточно активны, герминативный эпителий незрелый (выстилает стенку извитых семенных канальцев яичка, обеспечивая воспроизводство мужских половых клеток). Вследствие нарушения антимюллеровой активности эмбрионального яичка или изменения чувствительности к антимюллеровому гормону мюллеровых структур сохраняются производные мюллеровых протоков, из которых формируются рудиментарные матка, маточные трубы, влагалище.

Клиника половой член недоразвит, похож на гипертрофированный клитор, часто искривленный; уретра (мочеиспускательный канал) открывается в урогенитальный синус или в преддверие несформированного влагалища. У пациентов ( детей или взрослых) наружные гениталии - бисексуальные, с вариантами от близких к женским до приближенных к мужским :

По клиническим признакам выделяют три формы дисгенезии яичек: Тернероидный тип характеризуется низкорослостью, некоторыми соматическими признаками синдрома Шерешевского – Тернера (хромосомная болезнь с аномалиями физического развития, низкорослостью и половым недоразвитием), одним недоразвитым яичком и недифференцированным тяжем вместо второго яичка; Евнухоидный тип отличается высоким ростом, евнухоидными пропорциями тела, строением наружных гениталий и половым оволосением по женскому типу (вследствие низкой активности яичек как во внутриутробном периоде, так и в пубертатном возрасте); Андроидный тип характеризуется строением наружных гениталий, оволосением, архитектоникой тела, приближенными к мужским (благодаря усилению андрогенной активности в пубертатном в возрасте).

Диагностика половой хроматин отсутствует;кариотип: 46ХY или мозаичный - 46ХY/45Х0. Инструментальные данные. Ультрасонография выявляет остатки производных мюллеровых протоков (матку, маточные трубы); Биопсия гонады: гистологическая структура яичка.

Лечение Лечение синдрома дисгенезии яичек зависит от выбора пола и определяется особенностями спонтанного развития. При тернероидном и евнухоидном в типах дисгенезии при рождении чаще определяется женский пол, поэтому лечение проводится в направлении формирования женского фенотипа. Хирургическая коррекция состоит из удаления яичек (особенно при угрозе злокачественной опухоли) и феминизирующей коррекции наружных гениталий. Больным проводится заместительная эстрогенотерапия для феминизации морфотипа, с последующей пожизненной терапией эстроген - гестагенными препаратами (для обеспечения индуцированных менструаций и возможности половой жизни).

При андроидном типе дисгенезии гражданский пол мужской. В юношеском в возрасте заместительной терапии, как правило, не требуется, а в зрелом возрасте у больных, живущих половой жизнью, иногда есть необходимость в дополнительном введении андрогенов с целью усиления половой потенции. По показаниям может быть проведено лечение хорионическим гонадотропином (по Ед раза в неделю внутримышечно, инъекций на курс). У мужчин введение хорионического гонадотропина стимулирует сперматогенез и продукцию половых гормонов.

Синдром Рокитанского-Кюстнера- Майера Аплазия матки и влагалища (синдром Рокитанского-Кюстнера) – редкая врожденная аномалия, характеризующаяся первичным отсутствием матки и 2/3 верхних отделов влагалища. При синдроме Рокитанского- Кюстнера сохраняется нормальное развитие наружных гениталий, яичников и выраженность вторичных половых признаков, отсутствуют хромосомные аномалии (имеется женский кариотип 46ХХ).

Этиология В возникновении спорадических случаев синдрома Рокитанского-Кюстнера играет роль нарушение эмбриогенеза, а именно - развития мюллеровых протоков, являющихся предшественниками женских половых органов. Эти нарушения могут быть спровоцированы недостаточной продукцией биологически активной субстанции MIS в клетках эмбриона, тератогенными факторами (гестационным диабетом, химическими агентами), дефектами формирования мезенхимы и т. д. Эпизоды семейного синдрома Рокитанского-Кюстнера наследуются по аутосомно-доминантному типу передачи с неполной пенетрантностью и экспрессивностью гена.

Клиника Лица с синдромом Рокитанского-Кюстнера сложены по женскому типу, имеют нормально развитые наружные гениталии и вторичные половые признаки. При синдроме Рокитанского-Кюстнера влагалище либо полностью отсутствует, либо определяется в виде укороченного слепого мешка. Недоразвитие внутренних половых органов может проявляться наличием рудиментной матки в виде небольшого тяжа или двух рогов с тонкими неполноценными фаллопиевыми трубами или полным их отсутствием. При этом яичники имеют нормальную архитектонику и полноценно функционируют.

Основной жалобой, с которой девочки лет приходят на консультацию гинеколога, служит отсутствие менструаций. Пациенток более старшего возраста обычно беспокоит невозможность ведения половой жизни. У 40% больных синдром Рокитанского-Кюстнера сочетается со скелетными аномалиями и пороками мочевой системы – подковообразной почкой, дистопией почки, аплазией почки, удвоением мочеточников. Больные с синдромом Рокитанского-Кюстнера бесплодны.

Диагностика Общий осмотр выявляет правильное телосложение, соответствие физического и полового развития возрастным нормам. При гинекологическом осмотре на кресле пациенток с синдромом Рокитанского-Кюстнера определяется нормальное развитие наружных гениталий, оволосение по женскому типу. Исследование влагалища с помощью зонда выявляет за девственной плевой укороченное и слепо заканчивающееся влагалище длиной 1-1,5 см. Ректально-абдоминальное исследование позволяет пальпировать тяж в месте типичного расположения матки и отсутствие придатков.

Показатели уровня гонадотропино в и стероидов в плазме соответствуют норме. Проведение трансабдомина льного УЗИ или МРТ органов малого таза удостоверяет наличие синдрома Рокитанского- Кюстнера. На УЗИ почек нередко выявляются аномалии мочевыводящи х путей. Иногда для уточнения степени аплазии перед проведением кольпопоэза прибегают к диагностическо й лапароскопии. Синдром Рокитанского- Кюстнера дифференциру ют с атрезией влагалища и матки при синдроме тестикулярной феминизации (мужской кариотип 46- XY).

Лечение Единственным способом лечения синдрома Рокитанского- Кюстнера является пластическое формирование неовлагалища – кольпопоэз из тазовой брюшины или сигмовидной кишки. Бужирование и дилятация рудиментного влагалища (кольпоэлонгация) возможна только при его достаточной длине – 2-4 см. Целью вмешательств служит устранение препятствия для нормальной половой жизни.

Синдром неполной маскулинизации Этот синдром называют еще ложным гермафродитизмом. Это врожденная генетическая аномалия. В основе ее лежит снижение чувствительности тканей организма к мужским половым гормонам.

Клиника При этом яички пациента могут быть расположены в области паховых каналов или в мошонке, которая расщеплена. Придатки яичника, семявыносящие протоки, семенные пузырьки развиты нормально. Предстательная железа чаще недоразвита или отсутствует. Наружные половые органы обычно недоразвиты. Половой член искривлен, укорочен. Обычно имеется недоразвитое влагалище, но внутренних женских половых органов не бывает.

В зависимости от того, насколько выражены вторичные половые признаки выделяют: Евнухоидную андроидную формы. При евнухоидной форме телосложение по евнухоидному типу, вторичные мужские половые признаки не развиты, яички маленьких размеров, эрекции не происходит. При андроидной форме внешние мужские половые признаки выражены достаточно хорошо. Имеется эрекция, больные могут совершать половой акт, но они бесплодны.

Лечение При андроидной форме возможно лечение мужскими половыми гормонами. При евнухоидной иногда прибегают к оперативному лечению и проводят хирургическую коррекцию в сторону женского пола, при которой у пациентов может быть возможной достижение половой функции. Бесплодие неизлечимо.

Синдром тестикулярной феминизации Синдром тестикулярной феминизации (синдром Морриса) – заболевание, обусловленное наследственной нечувствительностью периферических тканей к действию андрогенов у плода с генетическим мужским полом, в результате чего развивается женский фенотип. Ложный мужской гермафродитизм у больных с женскими наружными половыми органами. андрогенов

Этиология Причиной заболевания является мутация гена рецепторов к андрогенам. Передается по наследству (по рецессивно-аутосомному типу) от женщин.

Патогенез из-за неспособности рецепторов органов, на которые действуют андрогены, создавать андроген-рецепторный комплекс или из-за дефекта тканевого фермента 5 альфа-редуктазы, что делает невозможным превращение тестостерона в активный 5 альфа-дигидротестостерон. При этом сохранена чувствительность к женским половым гормонам эстрогенам. В основе лежит генетическая нечувствительность периферических тканей плода мужского пола к действию мужских половых гормонов андрогенов. Такая нечувствительность развивается

Наличие мужской гонады (яичек) способствует атрофии производных мюллерова протока (проток у плода, который у девочек развивается в яйцеводы и матку, а у мальчиков атрофируется). У больных отсутствует матка, маточные трубы, верхняя треть влагалища, однако из преддверия влагалища формируется урогенитальный синус - "слепое" влагалище (что позволяет половые отношения). Признаки феминизации отчетливо проявляются в период полового созревания, что обусловлено несколько повышенной секрецией андрогенов яичками вследствие стимулирующего действия гонадотропных гормонов гипофиза.

Клиника В пубертатный период девочки жалуются на задержку полового созревания (отсутствие оволосения и менструаций), а взрослые женщины на отсутствие менструаций и бесплодие. Клинически выделяют две формы синдрома тестикулярной феминизации: полную и неполную.

Полная форма характеризуется полностью женским фенотипом: Телосложение женское; Молочные железы развиты хорошо; Оволосение на лобке в подмышечных участках отсутствует при наличии пышных волос на голове; Наружные половые органы женские: малые половые губы гипоплазированные, урогенитальный синус («слепое» влагалище) глубокий; Яичники отсутствуют, яички могут быть расположены в паховых каналах (девочки могут быть оперированы по поводу паховых грыж, а в паховом мешке обнаруживают яички, размер которых соответствует возрасту пациента), толще половых губ, брюшной полости; Психика женская.

Неполная форма синдрома характеризуется: Телосложение интерсексуальное, евнухоидное Молочные железы недоразвиты; Оволосение лобка отсутствует или по женскому типу; Урогенитальный синус короткий; Пенисоподобный клитор.

Диагностика Содержание тестостерон а в крови соответствует таковому у мужчин, экскреция 17- кетостероидов (17-КС) с мочой и андростерон в норме, а эстрогенов несколько больше, чем у мужчин;тестостерон а 17- кетостероидов (17-КС) Половой хроматин отсутствует; Кариотип: 46ХY Содержание тестостерон а в крови соответствует таковому у мужчин, экскреция 17- кетостероидов (17-КС) с мочой и андростерон в норме, а эстрогенов несколько больше, чем у мужчин;тестостерон а 17- кетостероидов (17-КС) Половой хроматин отсутствует; Кариотип: 46ХY Инструментальные данные. Пневмогинекограма или ультрасонография: яичники, матка и маточные трубы отсутствуют; обнаруживают яички с локализацией чаще у наружных отверстий паховых каналов, иногда в брюшной полости или больших половых губах; Биопсия яичка с определением гистоструктуры. Инструментальные данные. Пневмогинекограма или ультрасонография: яичники, матка и маточные трубы отсутствуют; обнаруживают яички с локализацией чаще у наружных отверстий паховых каналов, иногда в брюшной полости или больших половых губах; Биопсия яичка с определением гистоструктуры.

Лечение В случае диагностики заболевания в детском возрасте яички сохраняют до развития вторичных половых признаков. Однако при подозрении на малигнизацию (приобретение нормальными клетками свойств злокачественной опухоли), в частности при быстром росте, их удаляют. После кастрации назначают эстрогенотерапию до формирования женской внешности с последующим переходом на эстроген-гестагенные препараты. При диагностике заболевания во взрослом возрасте настоящий пол женщине не сообщают (поскольку у нее уже женский гражданский пол, психосексуальная ориентация, телосложение). Яички не удаляют, поскольку они являются источником гормонов. При неполной форме синдрома, мужском самосознании, наличии черт маскулинизации (проявление мужских вторичных половых признаков) проводят андрогенотерапию.