Клиническая диагностика пульпита

Пульпит это воспалительный процесс, возникающий в результате инфицирования или травмы и развивающийся в сосудисто-нервном пучке (пульпе), расположенном в корневых каналах и полости зуба.

Классификация пульпита зубов по МКБ-10 К04.0 Пульпит К04.00 Начальный (гиперемия) К04.01 Острый К04.02 Гнойный (пульпарный абсцесс) К04.03 Хронический К04.04 Хронический язвенный К04.05 Хронический гипертрофический (пульпарный полип) К04.08 Другой уточнённый пульпит К04.09 Пульпит неуточнённый К04.1 Некроз пульпы

Диагностика: Внешний осмотр Перкуссия Зондирование Пальпация Температурные пробы ЭОД Рентгендиагностика

1. Внешний осмотр Конфигурация лица при пульпите не изменена. При осмотре полости рта нельзя акцентировать внимание только на том зубе на который указывает пациент. Надо помнить, что возможно иррадиация боли на соседние зубы, зубы противоположной челюсти, а так же в ухо, висок, лоб и другие части головы. Необходимо осмотреть все полости на данной стороне, зубы под пломбами, состояние пломб, выявить глубокие пародонтальные карманы для не исключения ретроградного пульпита, глубокие клиновидные дефекты, патологическая стираемость, обследовать отпрепарированные под коронки зубы.

2. Перкуссия Не всегда помогает выявить пульпит, но проводить ее необходимо. При хронических формах пульпита в 30% случаев имеются изменения в периодонте в виде расширения периодонтальной щели. В этих случаях сравнительная перкуссия с рядом стоящими здоровыми зубами поможет выявить больной зуб. При остром общем пульпите и обострении хронических форм перкуссия может быть болезненной за счет скопления экссудата в полости зуба и реакции периодонтит. Положение инструмента при осевой (а) и угловой (б) перкуссии.

3. Зондирование При пульпите зондирование по стенкам кариозной полости обычно безболезненно, поэтому пласты размягченного дентина надо удалять, наличия со стенок кариозной полости. Предварительно необходимо убрать нависающие края эмали для расширения полости, что тоже не должна вызывать болезненности у пациента. Для постановки диагноза следует учитывать различие болевой реакции зуба на зондирование стенок или дна полости в одной точке или по всему дну. Очень важно определить, есть ли сообщение кариозной полости с полостью зуба и внешний вид пульпы: розовая ли она, гиперемированная или грязно- серого цвета, кровоточит при зондировании или нет. Сообщение с полостью зуба чаще всего удается обнаружить в местах наиболее близкого расположения рогов пульпы. При затянувшихся формах пульпита дентин в этих участках пигментированный, размягченный, перфорационное отверстие удается обнаружить после удаления некродентина.

4. Пальпация По переходу складке в области пульпитного зуба боли не вызывает.

5. Температурные пробы Дополняют сведения о состоянии пульпы. Их проводят внесением в кариозную полость тампона, смоченного в холодной или горячей воде. Если не удается выяснить, на какой челюсти болит зуб, проводят очередное орошение шеек из шприца. При гнойных и гангренозных процессах (острый общий гнойный пульпит, хронический гангренозный пульпит) пульпа реагирует на горячую воду. Холодная вода боль успокаивает. При остром очаговом и хроническом фиброзном пульпитах болевая реакция больше выражена на холод.

6. ЭОД Является дополнительным методом обследования. Здоровая пульпа зуба реагирует на ток силой 4-6 мкА, При глубоком кариесе до мкА, При остром очаговом пульпите до 20 мкА, При остром общем пульпите до мкА, При хроническом фиброзном пульпите до 35 мкА, Показатели силы тока более 60 мкА говорят о гибели коронковой пульпы, а более 100 мкА - о гибели корневой пульпы.

7. Рентгендиагностика Этот метод используется для выявления скрытых полостей.

Дифференциальная диагностика острого очагового пульпита и глубокого кариеса. Общее: 1). Боли от всех видов раздражителей, особенно от холодного; 2). Пациент точно указывает на больной зуб, иррадиация болей отсутствует; 3). Имеется глубокая кариозная полость, полость зуба в обоих случаях не вскрыта. Различия: 1). При остром очаговом пульпите боли могут возникать от более слабых раздражителей и не проходят сразу после устранения причины. Часто имеют место самопроизвольные боли с длинными без болевыми промежутками; 2). Зондирование при остром очаговом пульпите резко болезненно в проекции воспаленного рога пульпы, а при глубоком кариесе менее интенсивная болезненность выявляется по дентино-эмалевой границе и всему дну кариозной полости.

Дифференциальная диагностика острого очагового и острого диффузного пульпита 1). При остром очаговом пульпите боли чаще возникают от холодного, а при остром диффузном пульпите при переходе в гнойную стадию боли появляются преимущественно от горячего. Холод боль успокаивается; 2). При остром очаговом пульпите без болевые промежутки гораздо длиннее болевых, а при остром диффузном пульпите самопроизвольные боли длительные (до нескольких часов), а промежутки короткие; 3). Острый очаговый пульпит существует не более 1-2 суток, а острый диффузный пульпит-до 14 суток; 4). При остром очаговом пульпите иррадиация боли нет, а острый диффузный пульпит протекает с иррадиацией болей, поэтому пациент не может точно указать больной зуб; 5). Зондирование при остром очаговом пульпите болезненно в проекции воспаленного рога пульпы, при остром диффузном пульпите –по всему дну; 6). Перкуссия при остром очаговом пульпите безболезненна, при остром диффузном болезненна; 7). Показатели ЭОД при остром очаговом пульпите-до 20 мкА, при остром диффузном-до мкА.

Дифференциальная диагностика острого очагового и хронического фиброзного пульпита. Различия: 1). При остром очаговом пульпите возникает самопроизвольная боль, что не характерно для хронического фиброзного пульпита, при котором самопроизвольная боль может возникать только при обострении процесса воспаления пульпы; 2). При остром очаговом пульпите (за исключением травматического) нет сообщения кариозной полости с пульпарной камерой. При хроническом фиброзном пульпите после проведенной некрэктомии оно, как правило, обнаруживается; 3). Показатели ЭОД при остром очаговом пульпите- до 20 мкА, а при хроническом фиброзном –до мкА; 4). Из анамнеза при остром очаговом пульпите не выявляются самопроизвольные боли в прошлом, в отличие от хронического фиброзного пульпита. 5). Острый очаговый пульпит существует 1-2 суток, а хронический фиброзный-до нескольких лет. Если пульпит обнаружен при профилактическом лечении, то он, как правило, является хроническим. Общее: 1). Длительные боли, возникающие от раздражителей, особенно от холодного; 2). Зондирование дна кариозной полости болезненное в одной точке.

Дифференциальная диагностика острого очагового пульпита и папиллита. Острый очаговый пульпит необходимо дифференцировать с папиллитом, при котором всегда выявляется гиперемированный десневой сосочек, кровоточащий при легком зондировании. Показатели ЭОД рядом стоящим зубов в норме. При папиллите боли не связаны с температурными и химическими раздражителями. Они больше зависят от попадания пищи между зубов и механической травмы зубо-десневого сосочка.

Дифференциальная диагностика острого диффузного и хронических обострившихся форм пульпита. Общее: 1). Самопроизвольная боль с промежутками, усиливающая от температурных раздражителей; 2). Иррадиация болей; 3). Сравнительная перкуссия болезненна. 1). В анамнезе уже имелись самопроизвольные боли; 2). При остроте кариозной полости обнаруживается сообщение с пульповой камерой, болезненное при зондировании; 3). В 30% случаев на рентгенограмме выявляется расширение периодонтальной щели. Различия заключаются в том что при обостренных формах пульпита выявляются:

Дифференциальная диагностика острого диффузного пульпита, острого верхушечного периодонтита и хронического верхушечного периодонтита в стадии обострения. 1). При остром диффузном пульпите боль периодическая, а при острых формах верхушечного периодонтита она постоянная, нарастающая во времени, так как идет скопление экссудата в замкнутом пространстве периодонтальной щели, без промежутков; 2). При остром диффузном пульпите полость зуба обычно вскрыта, а при периодонтите имеется сообщение с пульповой камерой, безболезненное при зондировании; 3). При остром диффузном пульпите пальпация по переходной складке в области проекции больного зуба безболезненна, а при острых формах периодонтита- болезненна; 4). При остром диффузном пульпите перкуссия может быть лишь слабо болезненной, а при острых формах периодонтита до зуба больно дотронуться даже языком. 5). При остром диффузном пульпите пациент не может точно указать больной зуб из-за иррадиации боли, в отличие от острых форм периодонтита; 6). При остром диффузном пульпите температурные раздражители провоцируют боль, а при острых формах периодонтита болевая реакция на температурные раздражители отсутствует; 7) Показатели ЭОД при остром диффузном пульпите всегда меньше 100 мкА, а при периодонтите-более 100 мкА.

Дифференциальная диагностика острого диффузного пульпита и невралгии тройничного нерва. Различия: 1). При невралгии химические и холодовые раздражители, как правило, не провоцируют приступы боли; боль возникает от различных движении мышц и при прикосновении к зонам-местам ветвей тройничного нерва; 2). При невралгии боль редко возникает ночью, в отличие от пульпита; 3). В результате обследования зубного ряда не выявляются зубы, которые могут давать приступообразные боли. Общее: Приступообразная боль с промежутками

Дифференциальная диагностика острого диффузного пульпита и гайморита. Различия: 1). Страдает общее состояние, появляется головная боль, быстрая утомляемость, повышается температура; 2). Боль усиливается при наклоне головы и резкой смене положения; 3). Имеются выделения из носа; 4). Характерна рентгенографическая картина гайморовых пазух; 5). Температурные раздражители боль в зубах не провоцируют: отмечается постоянная, разлитая, ноющая, умеренной интенсивности боль. Общее: Ноющая боль

Дифференциальная диагностика острого диффузного пульпита и луночковой боли при альвеолитах. Различия: 1). Всегда имеется лунка удаленного зуба с распавшимся кровяным сгустком; 2). Боли имеют постоянный характер и не связаны с действием температурных раздражителей; 3). Пальпация десны в области лунки резко болезненна; 4). После кюретажа лунки и противовоспалительного лечения боль проходит. Общее: Боль с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва.

Дифференциальная диагностика острого диффузного пульпита, перикоронарита и затрудненного прорезывания зуба мудрости. Различия: 1). Затрудненное открывание рта(тризм); 2). Болезненная пальпация в данной области десны; 3). При осмотре выявляется отечная воспаленная десна в проекции зуба мудрости; 4). Рентгенография выявляется зуб мудрости в стадии прорезывания. Общее: Ноющая боль в челюсти

Спасибо за внимание!