Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации ( Сеченовский университет ) СНК эндокринологии Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации ( Сеченовский университет ) СНК эндокринологии Тема : « Полинейропатии при сахарном диабете » Подготовила : студентка 5 курса лечебного факультета Бгуашева З. А. Руководители СНК : доцент, к. м. н. Моргунова Татьяна Борисовна ; ассистент к. м. н. Рунова Гюзель Евгеньевна Москва, 2017

Диабетическая нейропатия – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и / или автономных нервных волокон в результате СД. « АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ » Под редакцией И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова, 2017 г.

Whiting D.R., Guariguata L., Weil C., Shaw J. IDF diabetes atlas: global estimates of the prevalence of diabetes for 2011 and 2030 // Diabetes Res. Clin. Pract Vol P. 311–321

ПАТОГЕНЕЗ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕЙРОПАТИИ В.Б. Сосина В.В. Захаров ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Неврология 2 (21) | 2017

Классификация Симметричные (диффузные хронические) нейропатии Ведущий патогенетический фактор: метаболический Фокальные и мультифокальные (острые и подострые) нейропатии Ведущий патогенетический фактор: васкулярный Дистальная сенсорная, моторная или сенсомоторная: -С поражением тонких волокон; -С поражением толстых волокон Автономные -Кардиоваскулярная Тахикардия покоя; Ортостатическая гипотензия; «Немая» ишемия миокарда; Внезапная остановка сердца -Гастроинтестинальная Диабетический гастропарез; Диабетическая энтеропатия -Урогенитальная Диабетическая цистопатия; Эректильная дисфункция Мононейропатии (черепных нервов/верхних или нижних конечностей) Полирадикулопатия Плексопатия Туннельные синдромы

Стадии развития диабетической нейропатии Доклиническая Клинических проявлений Осложнений

Клиническая картина Толстые волокна (тип А)Тонкие волокна (тип С) -Глубинные боли; -Слабость; -Выпадение рефлексов; -Онемение; -Сенситивная атаксия; -Нарушение вибрационной чувствительности; -Снижение скорости проведения по нерву -Поверхностные боли; -Жжение; -Ощущение прохождения тока; -Аллодиния; -Нарушение температурной чувствительности; -Вегетативная дисфункция; -Нормальная скорость проведения по нерву Прогноз Увеличение риска падений, переломов, развития диабетической стопы Прогноз Увеличение риска смертности

Диабетическая стопа

ВСЕМ ПАЦИЕНТАМ ДОЛЖЕН ПРОВОДИТЬСЯ СКРИНИНГ НА НАЛИЧИЕ НЕЙРОПАТИИ (СД 2 – ОТ МОМЕНТА ДИАГНОСТИКИ, СД1 – ПОСЛЕ 5 ЛЕТ БОЛЕЗНИ) ДЛЯ СКРИНИНГА ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ТЕСТ С 10 Г МОНОФИЛАМЕНТОМ В СОЧЕТАНИИ С ОЦЕНКОЙ ВИБРАЦИОННОЙ ИЛИ ТЕМПЕРАТУРНОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ОПТИМИЗАЦИЯ ГЛИКЕМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ПРЕПЯТСТВУЕТ РАЗВИТИЮ НЕЙРОПАТИИ ПРИ СД1 И ЗАМЕДЛЯЕТ ЕЕ РАЗВИТИЕ ПРИ СД2. ЛЕЧЕНИЕ ДОЛЖНО БЫТЬ НАПРАВЛЕНО НА КУПИРОВАНИЕ НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ И ПРОЯВЛЕНИЙ АВТОНОМНОЙ НЕЙРОПАТИИ С ЦЕЛЬЮ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ Standarts of Medical Care in Diabetes American Diabetes Association

Диагностика Электронейромиография

Диагностика (1) Исследование тактильной чувствительности 10 г монофиламент Исследование вибрационной чувствительности Градуированный камертон

Диагностика (3) Исследование болевой чувствительности Покалывание неврологической иглой Исследование температурной чувствительности Тип Терм

Для диагностики диабетической нейропатии можно использовать диагностические шкалы, например : шкала симптомов нейропатии (Neuropathy Symptom Score, NSS) визуально - аналоговая шкала ( для оценки болевого синдрома ); Мичиганский опросник для скрининга нейропатии (The Michigan Neuropath Screening Instrument, MNSI) Для ранней диагностики нейропатии с поражением немиелинизированных нервных волокон выполняется конфокальная микроскопия роговицы ( при возможности ) « АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ » Под редакцией И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова, 2017 г.

Мичиганский опросник для скрининга нейропатии (The Michigan Neuropath Screening Instrument, MNSI) А. Анамнез Ответьте на следующие вопросы, отметив « да » =1 или « нет » = 0 на основании своих обычных ощущений 1. Бывает ли у вас ощущение онемения в ногах и стопах ? 2. Испытывали ли вы когда - либо жгучую боль в ногах или стопах ? 3. Ваши стопы очень чувствительны к прикосновению ? 4. У вас были судороги мышц ног или стоп ? 5. Вы отмечали когда - либо ощущение покалывания в ногах или стопах ? 6. Вызывает ли у вас болезненные ощущения прикосновение постельного белья или одеяла к коже ? 7. Когда вы входите в ванну или в душ, можете определить холодная вода или горячая ? 8. Была ли у вас когда - либо незаживающая рана на коже стоп ? 9. Говорил ли вам когда - либо лечащий врач, что у вас диабетическая нейропатия ? 10. Ощущаете ли вы общую слабость большую часть времени ? 11. Усиливаются ли ваши симптомы в ночное время ? 12. Болят ли у вас ноги во время ходьбы ? 13. Вы чувствуете свои стопы во время ходьбы ? 14. Кожа ваших стоп настолько сухая, что появляются трещины ? 15. Были ли у вас ампутации нижних конечностей ? Да Нет

Мичиганский опросник для скрининга нейропатии (The Michigan Neuropath Screening Instrument, MNSI) (2) Б. Физикальное обследование 1. Внешний вид стоп Правая Левая а ) Нормальный Да =0 Нет =1 б ) Если нет, отметьте все нарушения, которые есть у пациента Деформации Сухая кожа, омозолелости Инфицирование Трещины Другое Укажите, какие именно изменения отмечаются помимо, перечисленных Да Нет Деформации Сухая кожа, омозолелости Инфицирование Трещины Другое Укажите, какие именно изменения отмечаются помимо, перечисленных Да Нет Правая Левая 2. Изъязвления Нет =0 Есть =1 3. Ахиллов рефлекс Вызывается = 0 Вызывается при помощи приема Ендрассика = 0,5 Отсутствует = 1 Вызывается = 0 Вызывается при помощи приема Ендрассика = 0,5 Отсутствует = 1 4. Вибрационная чувствительность у основания 1 пальца Нормальная =0 Снижена = 0,5 Отсутствует = 1 Нормальная =0 Снижена = 0,5 Отсутствует = 1

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕВОЙ ФОРМЫ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ Класс препаратов Механизм действия Препараты ( средняя терапевтическая доза ) Антидепрессанты : селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина Высокоспецифичное ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина Дулоксетин (60 мг / сутки ) Трициклические антидепрессанты Ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина Амитриптилин (25–150 мг / сутки ) Противосудорожные средства Модулирование электрического потенциала кальциевых каналов Прегабалин (150–600 мг / сутки ) Габапентин (300–3600 мг / сутки ) Карбамазепин (200–800 мг / сутки ) Опиаты Блокада μ - опиоидных рецепторов Трамадол (100–400 мг / сутки ) Препараты местного действия Местно - раздражающее Капсаицин Местно - обезболивающее Лидокаин

Гипергликемия Контроль гликемии Полиоловый путь Ингибиторы альдозоредуктазы Миоинозитол Гликирование белков Аминогуанидин Окислительный стресс Тиоктовая кислота

КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ АВТОНОМНАЯ НЕЙРОПАТИЯ ( КАН ) – одна из форм диабетической автономной нейропатии, при которой происходит нарушение регуляции сердечной деятельности и тонуса сосудов вследствие повреждения нервных волокон вегетативной нервной системы, иннервирующих сердце и кровеносные сосуды. « АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ » Под редакцией И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова, 2017 г.

Факторы риска развития КАН СД 1 типа СД 2 типа Высокие значения гликированного гемоглобина Гипергликемия Артериальная гипертензия Дистальная диабетическая полинейропатия Диабетическая ретинопатия Возраст Длительность СД Ожирение Курение

Клинические проявления ( КАН ) Тахикардия покоя Ортостатическая гипотензия ( снижение САД > 30 мм рт. ст.) Синдром постуральной тахикардии Снижение переносимости физических нагрузок « Немая » ишемия миокарда Высокая смертность Высокий риск пери операционных осложнений

Диагностика кардиоваскулярной автономной нейропатии NB! Пациенты с СД 2 типа должны обследоваться на предмет выявления КАН сразу при постановке диагноза, а больные СД 1 типа – спустя 2 года после заболевания. « АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ » Под редакцией И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова, 2017 г.

« Классические » тесты ЧСС в покое Вариация ЧСС Реакция ЧСС в ответ на ортостатическую пробу Проба Вальсальвы Реакция систолического АД в ответ на ортостатическую пробу Реакция диастолического АД в ответ на изометрическую нагрузку ( проба с динамометром )

Профилактика и лечение КАН В основе профилактики развития КАН лежит тщательный контроль гликемии и сердечно - сосудистых факторов риска : достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена отказ от курения достижение целевых значений АД ( менее 140 и 85 мм рт. ст.) достижение целевых значений липидного спектра ( ХЛНП менее 1,8 ммоль / л ) КАН в стадии клинических проявлений необратима.

Профилактика и лечение КАН медикаментозная терапия Мидодрин в начальной дозе 2,5 мг 2–3 р / день с постепенным увеличением до максимальной дозы 10 мг 3 р / день Флудрокортизона ацетат - начальная доза составляет 0,05 мг вечером с последующей титрацией до максимально допустимой суточной дозы 0,2 мг

Гастроинтестинальная автономная нейропатия Диабетический Гастропарез Снижение перистальтики : дисфагия, тошнота, рвота после приема пищи, вздутие, отрыжка Диабетическая Энтеропатия Усиление моторики : профузные поносы ( ночью )

Нераспознование гипогликемий Термин « гипогликемия » означает буквально « низкий сахар ( глюкоза ) крови ». Единого определения гипогликемии не существует. У лиц, не страдающих сахарным диабетом ( СД ), гипогликемией считается снижение концентрации глюкозы крови до уровня менее 2,8 ммоль / л в сочетании с определенной клинической симптоматикой или до уровня менее 2,2 ммоль / л независимо от симптомов

Потеря предвестников гипогликемии В условиях адекватной деятельности адаптационных механизмов активируется контринсулярная система Феномен нарушения адаптации к гипогликемии ( увеличение количества перенесенных гипогликемических состояний ) Тревога Ощущение голода Дрожь Двигательное беспокойство Гипергидроз Тахикардия Повышение АД Нарушение сознания Отсутствие продромальных астенических и вегетативных расстройств или их значительное обеднение

Список использованной литературы В.Б. Сосина В.В. Захаров «ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Неврология» 2 (21) | 2017 « АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ » Под редакцией И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова, 2017 г. А.Б. Данилов А.А. Пилипович "ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Эндокринология" 2 (29) | 2017 Калинин А.П., Котов С.В., Рудакова И.Г. Неврологические расстройства при эндокринных заболеваниях: Руководство для врачей. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ООО «Медицинское информационное агенство», Нервно-мышечные осложнения при заболеваниях щитовидной железы / Г.В.Муравьева, Ф.И. Девликамова // Практическая медицина, 1 (66) апрель 2013 г. Whiting D.R., Guariguata L., Weil C., Shaw J. IDF diabetes atlas: global estimates of the prevalence of diabetes for 2011 and 2030 // Diabetes Res. Clin. Pract Vol P. 311–321