CANCERUL GLANDEI TIROIDE: DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT CONTEMPORAN

DEFINITIE Cancerul tiroidian este o maladie care are ca mecanism o proliferare celulara anarhica, necontrolata si neintrerupta la nivelul glandei tiroide.

ISTORIC - Primele menţiuni ale unor exereze tiroidiene: în China (2800 î.e.n.) şi Egipt (1500 î.e.n.). - În 952, Albucasis a efectuat cu succes prima tiroidectomie totală. - În 1510, Paracelsius face prima menţiune asupra cancerului tiroidian. - În 1728 şi 1761, Morgagni şi Haller completează descrierea clinică a cancerului tiroidian, apoi, în 1791, Desault, realizează prima extirpare a unui cancer tiroidian.

- Theodor Kocher (1841 – 1917): - în 1883 publică 101 intervenţii cu 13 decese (13%); - în 1901: 2000 de tiroidectomii cu o mortalitate de 0,18%; - a efectuat 4000 de tiroidectomii pentru guşă; - a prezervat glandele paratiroide şi nervul laringeal recurent, reducînd mortalitatea după tiroidectomie de la 50% la 0,2%; - a codificat tiroidectomia subtotală, operaţie care se practică şi astăzi după aceeaşi tehnică; - a primit Premiul Nobel pentru observaţiile sale asupra fiziologiei, patologiei şi chirurgiei glandei tiroide (1909).

ACTUALITATE Patologia glandei tiroide este una dintre cele mai frecvente maladii ale glandelor endocrine, devenind o problemă serioasă în toată lumea. Tendinta de crestere a patologiei nodulare a glandei tiroide si a cancerului tiroidian (determinat de poluarea mediului ambiant, ameliorarea diagnosticului precoce, creşterea contingentului de persoane în vârstă), explica actualitatea acestei probleme.

INCIDENTA Rata morbidităţii prin cancer tiroidian variază în lume de la 1,2% 000 la 5,0% 000 la femei şi de la 0,6% 000 la 1,6% 000 la bărbaţi. În toate ţările cancerul de tiroidă este mai frecvent la femei, raportul femei/bărbaţi fiind variabil: 2,5:1 în SUA; 3:1 în Marea Britanie; în Italia 8:1. În Republica Moldova, în 1985, anul precedent accidentului de la Cernobâl, raportul bărbaţi/femei vizând cancerul tiroidian a constituit 3:1, deci s-a deosebit mult de actualul raport 8:1. [1] [1] - Andrei ŢÎBÎRNĂ: Teză de doctor în medicină - Chişinău, 2010

Se observă existenţa unei corelaţii între cancerul tiroidian şi guşa nodulară endemică. Astfel, în Kazahstan s-a constatat o morbiditate prin cancer tiroidian de ori mai mare în ariile endemice, în România au fost înregistrate cancere tiroidiene în 75% de adenoame tiroidiene.

ETIOPATOGENIE - Mecanismul de bază al apariţiei tumorilor tiroidiene constă în sinteza insuficientă a hormonilor tiroidieni. Se ştie că aceşti hormoni se produc sub influenţa hormonului tiriotrop (TSH). - S-a provocat apariţia tumorii tiroidiene prin administrarea unică intraperitonială (la cobai şi şoareci) a 400 mkiury de I 131.

FACTORII DE RISC Exogeni - radiaţia ionizantă (internă şi externă), tratamentul cu tireostatice, deficit de iod ş.a. Endogeni - tulburări dishormonale, care provoacă stimularea funcţiei tiriotrope a hipofizei, predispunerea ereditară (cancer medular familial) ş.a.

Anatomia si fiziologia glandei tiroide Glanda tiroidă este una dintre cele mai voluminoase glande de secreţie internă din organismul omului. Ea prezintă o formaţiune de culoare roşietică cu masă de g. Este formată din doi lobi localizaţi pe partea anterioară a gâtului din ambele părţi ale traheei, inferior de cartilajul tiroidian. Lobii sunt legaţi între ei prin istm, care se situează pe suprafaţa anterioară a traheei.

Glanda tiroidă este învelită cu 2 capsule: internă (se situează pe suprafaţa glandei, aderând strâns la parenchima acesteia) şi externă (cuprinde glanda împreună cu laringele). Funcţia glandei tioride este strâns legată de metabolismul de iod în organism.

Clasificarea TNM AJCC/UICC 2002 T - (tumora primară) To - fără semne de tumoră primară Tx - tumora primară nu poate fi evaluată T1 - tumoră 2 cm sau mai puţin în dimensiunile maxime, limitată la tiroidă T2 - tumoră de 2-4 cm în diametrul maxim limitată la tiroidă T3 - tumoră > 4 cm în diametrul maxim limitată la tiroidă sau tumoră de orice dimensiune cu extensie minimă extratiroidiană (ex. muşchi sternocleidomastoidian / ţesut peritiroidian) T4 - tumoră de orice dimensiune, extinsă dincolo de capsula tiroidiană T4a - invazia ţesuturilor moi, laringelui, traheei, esofagului sau nervului recurent T4b - invazia fasciei prevertebrale sau înglobarea arterei carotide / vaselor sangvine mediastinale Toate carcinoamele anaplazice sunt considerate T4: T4a - carcinom anaplazic intratiroidian - rezecabil chirurgical T4b - carcinom anaplazic extratiroidian - nerezecabil chirurgical

Clasificarea TNM AJCC/UICC 2002 N (adenopatiile regionale) - compartimentul central, latero- cervical şi mediastinal superior Nx - ganglionii regionali nu pot fi evaluaţi No - fără ganglioni regionali N1 - ganglioni regionali prezenţi N1a - metastaze ganglionare în nivelul IV (pretraheal, paratraheal şi prelaringian/ ganglioni delfieni) N1b - metastaze unilaterale, bilaterale, controlaterale sau în mediastinul superior M (metastazele la distanţă) Mx - metastazele la distanţă nu pot fi determinate Mo - fără metastaze la distanţă M1 - metastaze la distanţă prezente

Clasificarea stadială - La vârste < 45 ani - Stadiul I Orice T Orice N Mo Stadiul II Orice T Orice N M1 - La vârste 45 ani - Stadiul I T1 No Mo Stadiul II T2 No Mo Stadiul III T3 No Mo T1-3 N1a Mo Stadiul IVA T4a No-1a Mo T1-4a N1b Mo Stadiul IVB T4b Orice N Mo Stadiul IVC Orice T Orice N M1 - Medular - Similar CM papilar sau folicular la vârste 45 ani - Anaplazic - Toate carcinoamele anaplazice sunt considerate în stadiul IV Stadiul IVA T4a Orice N Mo Stadiul IVB T4b Orice N Mo Stadiul IVC Orice T Orice N M1

Particularităţile clinico-morfologice OrigineaStructura histologică Celule – A (foliculare)Adenocarcinom folicular Adenocarcinom papilar Carcinom nediferenţiat Celule BAdenocarcinom folicular Adenocarcinom papilar Carcinom nediferenţiat Celule CCarcinom solid cu amiloidoza stromei (medular) Carcinom pavimentos Epiteliu metaplazic Celule neepiteliale Limfosarcom Reticulosarcom Fibrosarcom Hemangioendoteliom Hemangiopericitom ş.a. Andrei ŢÎBÎRNĂ: Teză de doctor în medicină - Chişinău, 2010

Frecvenţa tipurilor morfologice

Scopul lucrarii Evaluarea metodelor de diagnostic şi tratament a cancerului glandei tirode în Republica Moldova pe perioada anilor

Obiectivele lucr ă rii 1. Studierea particularităţilor clinice a pacienţilor cu cancer tiroidian. 2. Studierea particularitătilor morfologice ale cancerului tiroidian. 3. Evaluarea metodelor de diagnostic utilizate pentru confirmarea cancerului glandei tiroide. 4. Elaborarea algoritmului de diagnostic si tratament la pacienţii cu cancer tiroidian.

Obiectul de studiu Pentru efectuarea acestui studiu am analizat 65 pacien ţ i cu diagnosticul de cancer tiroidian, care s-au adresat în serviciile specializate a Institutului Oncologic, sec ţ ia "Chirurgia tumorilor capului ş i gâtului" ş i Spitalului Clinic Republican, sec ţ ia "Chirurgie viscerala ş i endocrina", din Republica Moldova pe parcursul anilor

I.Aspecte epidemiologice 1.Repartizarea pacienţilor conform formei nozologice

2.Repartizarea numărului de cazuri în dependenţă de zona geografică (număr absolut).

3.Repartizarea pacienţilor cu cancer tiroidian în dependenă de mediul de trai.

4. Distribuţia pe vârste a pacienţilor cu cancer tiroidian.

6.Repartizarea pacienţilor în funcţie de stadiu cancerului tiroidian StadiulNr. abs.% I1421,53 II2843,07 III1827,69 IV57,69 Total65100

7.Durata evolutiva a bolii 26,15% 15,38% 20% 38,46% luni7-12 luni13-24 luni>48 luni

II. Metodele de diagnostic utilizate în cancerul tiroidian Algoritmul de diagnostic şi tratament al patologiilor nodulare ale glandei tiroide. Manifestari clinice (anamneza, examenul vizual, palpator): prezenta nodulului + hormonii Th Tratament chirurgical al formaţiunilor nodulare ale GT Tomografie Computerizata (in caz de necesitate) Puncţie aspirativă cu ac subtire (examen citologic) Scintigrafia glandei tiroide (nodul rece) Monitorizarea tratamentului de corectie a homeostazei Examenul ultrasonografic Examen morfologic detaliat cu evaluarea gradului de displazie

1.Anamneza (Simptomatologia cancerului tiroidian la prima consultaie specializată) SimptomulNr. abs.P% Prezenta unei formatiuni de volum in proiectia glandei tiroide 4873,84 Disfagie/discomfort la deglutitie1421,53 Stenoza respiratorie/dispnee710,76 Dureri in regiunea cervicala46,15 Disfonie57,69 Senzatie de nod in git la deglutitie1015,38 Cefalee periodica3046,15 Tremor, anxietate, nervozitate, excitabilitate1523,07 Slabiciune generala1116,92 Palpitatii cardiace1218,46 Pierdere ponderala34,61 Dureri/presiune precordiala46,15 Alte simptome812,3

2. Ultrasonografia glandei tiroide

Rolul ultrasonografiei în diagnosticul patologiilor nodulare ale GT Nr.Parametrii studiatiNr. abs.% 1. Conturul regulat710,76 neregulat5889,23 2. Densitatea omogena34,61 neomogena6295,38 3. Ecogenitatea nemodificata812,3 hipoecogena4873,84 hiperecogena913,84 4. Invazia capsulei absenta4670,76 prezenta1929,23 5. Prezenta calcinatelor prezente46,15 absente6193,84

Incidenta afectarii lobilor glandei tiroide (drept, sting, ambii, istm) in lotul de studiu.

3. Scintigrafia

Rolul scintigrafiei în diagnosticul patologiilor nodulare ale GT Nr.Parametrii studiatiNr. abs.% 1.Marirea GT simetrica5584,61 asimetrica1015,38 2.Repartizarea ARF în ţesutul tiroidian al lobului neafectat uniforma5381,53 neuniforma710,76 lobul este absent57,69 3.Acumularea ARF în lobul neafectat intensa812,3 intensitate scazuta5280 lobul este absent57,69 4.Acumularea ARF în lobul afectat (în regiunea nodulului) focar rece65100 focar fierbinte--

4.Dozarea hormonilor tiroidieni, TSH-ului. NormaCrescutScazut Total Nr. abs. % % % T33459,641729,82610,52 57 T44782,45610,5247,01 TSH1221,054171,9247,01

5.Tomografia computerizata În patologiile glandei tiroide metoda nu şi- a găsit o aplicare largă, ea se efectueaza în unele cazuri neclare, când este necesară o informaţie mai amplă şi mai exactă despre patologia nodulară tiroidiană, îndeosebi, despre integritatea capsulei.

6.Examenul citologic Nr. abs.% Cancer folicular2856 Cancer papilar1734 Cancer medular12 Cancer anaplastic24 Atipii celulare pe fondal de struma Hashimoto 24 Total5076,92

Carcinom folicular Carcinom papilar Carcinom medular

Ponderea fondului pretumoral in patogeneza cancerului tiroidian

7. Alte metode -Ultrasonografia organelor interne; -Ultrasonografia glandelor mamare; -Eco-cardiografie; -Radiografia cutiei toracice (au fost depistate metastaze pulmonare la 2 pacienti); -Radiografia laterala a laringelui; -Tomografia mediastinului; -Mamografia; -Scintigrafia osoasa (au fost depistate metastaze osoase la 2 pacienti); - Examenul histologic (completeaza diagnosticul, orienteaza asupra volumului interventiei chirurgicale, estimeaza pronosticul).

III. Metodele utilizate în tratamentul cancerului glandei tiroide 1. Tiroidectomie subtotala; 2. Rezectie maximal subtotala a glandei tiroide; 3. Hemitiroidectomie; 4. Lobectomie totala; 5. Lobectomie subtotala; 6. Tiroidectomie; 7. Operatia tip Crail; 8. Radioterapie; 9. Tratament sistemic cu I131; 10. Polichimioterapie; 11. Tratament hormonal de substitutie (L-thyroxin).

Metodele aplicate în tratamentul chirurgical al cancerului tiroidian.

Tiroidectomie subtotala Pozitia pacientului pe masa de operatie; Decolarea lambourilor; A. Incizia liniei albe a gatului; B. cautarea planului de clivaj intre tiroida si muschi (dupa Zollinger);

Izolarea (A) si sectionarea (B) istmului tiroidian (dupa Zollinger); Aplicarea penselor fine de hemostaza pe polul inferior si sectiunea parenchimului (dupa Zollinger).

Reprezentarea schematică a volumului ţesuturilor înlăturate în cadrul intervenţiei de rezecţie a lobului glandei tiroide. Piesa operatorie prezentată după secţionare. Se apreciază nodulul tumoral bine delimitat de cca 2 cm, culoare brunădeschisă, fără invazia capsulei.

Reprezentarea schematică a volumului ţesuturilor înlăturate în cadrul intervenţiei de rezecţie a lobului şi istmului glandei tiroide. Piesa operatorie prezentată după secţionare. Se apreciază nodul tumoral dur în lobul afectat (1), bine delimitat de 2,2x1,8 cm, culoare roză-surie, şi un alt nodul tumoral în istm (2), de cca 0,3x0,4 cm, albicios, bine delimitat.

Reprezentarea schematică a volumului ţesuturilor înlăturate în cadrul intervenţiei de rezecţie maximal subtotală a glandei tiroide. Macropreparat. Ambii lobi şi istmul tiroidian, înlăturate după intervenţia rezecţia maximal subtotală a glandei tiroide.

Complicaţii Intraoperatorii Hemoragii-3 (4,6%) hemoragii din cauza alunecării ligaturii (2) hemoragie din vena jugulară internă (1) Postoperatorii precoce Hematoame-2 (3,1%) Pareze tranzitorii ale nervilor recurenţi-3 (4,6%) Hipofuncţia paratiroidiană tranzitorie-5 (7,8%)

CONCLUZII GENERALE 1. Simptomele clinice relevante pentru cancerul tiroidian sunt: prezenta unei formatiuni de volum in proiectia glandei tiroide, disfagie, stenoza respiratorie, dureri in regiunea cervicala, disfonie. 2. Cancerul tiroidian se manifestă prin 4 forme histologice: carcinom folicular(34p.-52%); carcinom papilar(20p.-31%); carcinom medular (4p.-6%); carcinom nediferenţiat(4p.-6%). Cancerul tiroidian se prezintă deseori ca angioinvaziv, evoluţia metastatică producându-se totuşi mai rar.

3. Algoritmul de diagnostic al formaţiunilor nodulare tiroidiene are la bază examenul clinic, scintigrafic, ecografic şi prin puncţie ghidată. Mai informative s- au constatat a fi ecografia şi examenul citologic al punctatului colectat prin aspiraţie ghidată. 4. În tratamentul chirurgical al pacienţilor cu cancer a glandei tiroide, cele mai adecvate şi organomenajante s-au dovedit a fi operaţiile extrafasciale: rezecţia glandei tiroide (a unui lob şi a istmului); rezecţia subtotală a glandei tiroide; rezecţia maximal-subtotală a glandei tiroide. Aceste operaţii, precum şi tireoidectomia totală, asigură ablastia şi radicalitatea, însă, totodată, păstrează funcţia organului şi garantează o calitate bună a vieţii.