NODULARE ŞI CANCERUL TIROIDIAN GUŞILE NODULARE ŞI CANCERUL TIROIDIAN Gheorge Caradja Doctor în ştiinţe medicale, conferenţiar universitar. - презентация

1 NODULARE ŞI CANCERUL TIROIDIAN GUŞILE NODULARE ŞI CANCERUL TIROIDIAN Gheorge Caradja Doctor în ştiinţe medicale, conferenţiar universitar

2 Definiţie Nodulul tiroidian este o tumefiere (o formaţiune) localizată a glandei tiroide

3 Epedemiologie Frecvenţa este mare, creşte cu vârsta cu 0,1% anual depinde şi de modul de examinare. Frecvenţa este mare, creşte cu vârsta cu 0,1% anual depinde şi de modul de examinare. Palpatoric, se determină la 4 – 8% femei, 1 – 2% bărbaţi sau copii. Palpatoric, se determină la 4 – 8% femei, 1 – 2% bărbaţi sau copii. În zonele cu guşă endemică – la 5 – 20% populaţie. În zonele cu guşă endemică – la 5 – 20% populaţie. La examinarea ecografică şi necroptică – la % populaţie în funcţie de rezoluţia aparatului. La examinarea ecografică şi necroptică – la % populaţie în funcţie de rezoluţia aparatului. Dimensiuni sub 1 cm au circa 60% noduli tiroidieni. Dimensiuni sub 1 cm au circa 60% noduli tiroidieni. Nodulii palpatoric solitari sunt de fapt multipli ecografic în circa 50% cazuri. Nodulii palpatoric solitari sunt de fapt multipli ecografic în circa 50% cazuri. Noduli chistici sau parţial chistici sunt 6 – 27% dintre cei solitari. Noduli chistici sau parţial chistici sunt 6 – 27% dintre cei solitari.

4 Clasificarea guşilor nodulare Guşa uninodulară toxică (adenomul tireotoxic); Guşa uninodulară toxică (adenomul tireotoxic); Guşa polinodulară toxică; Guşa polinodulară toxică; Guşa uninodulară netoxică(adenom folicular,benign,papilar,trabecular, solid); Guşa uninodulară netoxică(adenom folicular,benign,papilar,trabecular, solid); Guşa polinodulară netoxică (benignă); Guşa polinodulară netoxică (benignă); Cancerul tiroidian primar epitelial (tumori maligne – cancer folicular, papilar, medular numit şi solid, nediferenţiat numit şi anaplastic, mixt; Cancerul tiroidian primar epitelial (tumori maligne – cancer folicular, papilar, medular numit şi solid, nediferenţiat numit şi anaplastic, mixt; Cancerul tiroidian primar non-epitelial (sarcoame, fibrosarcoame, hemangioendotelioame non-Hodgkin, limfoame şi teratoame maligne, carcinom cu celule scuamoase; Cancerul tiroidian primar non-epitelial (sarcoame, fibrosarcoame, hemangioendotelioame non-Hodgkin, limfoame şi teratoame maligne, carcinom cu celule scuamoase; Cancerul tiroidian secundar - metastaze canceroase (din pulmon, glanda mamară, rinichi, melanom malign, coriocarcinom, limfom malign sistemic, neclasificate). Cancerul tiroidian secundar - metastaze canceroase (din pulmon, glanda mamară, rinichi, melanom malign, coriocarcinom, limfom malign sistemic, neclasificate).

5 GUŞA UNINODULARĂ TOXICĂ

6 Definiţie Guşa uninodulară toxică (adenomul tireotoxic, boala Plummer) prezintă un nodul tiroidian benign palpabil sau/şi vizibil, care produce hormoni tiroidieni autonom, fără stimulare de către TSH sau de alţi stimulatori tiroidieni anormali circulanţi Guşa uninodulară toxică (adenomul tireotoxic, boala Plummer) prezintă un nodul tiroidian benign palpabil sau/şi vizibil, care produce hormoni tiroidieni autonom, fără stimulare de către TSH sau de alţi stimulatori tiroidieni anormali circulanţi

7 Frecvenţa este de 5 – 10% dintre tireotoxicoze. este de 5 – 10% dintre tireotoxicoze. Raportul F: B este de 7:1. Raportul F: B este de 7:1. Mai des se înregistrează la vârsta 40 – 50 ani. Mai des se înregistrează la vârsta 40 – 50 ani.

8 Etiopatogenie Mecanismul autonomiei funcţionale nu este clarificat, dar este intrinsec tireocitelor afectate, deoarece hiperfuncţia lor continuă după transplantare şi în culturi de celule. Mecanismul autonomiei funcţionale nu este clarificat, dar este intrinsec tireocitelor afectate, deoarece hiperfuncţia lor continuă după transplantare şi în culturi de celule. Nu se exclude prezenţa unui defect genetic, inclusiv la nivelul receptorilor de TSH cuplaţi cu proteina G, care nu permite o bună adaptare a tiroidei în carenţa iodată, având drept urmare proliferarea izolată a unui grup de foliculi tiroidieni. Nu se exclude prezenţa unui defect genetic, inclusiv la nivelul receptorilor de TSH cuplaţi cu proteina G, care nu permite o bună adaptare a tiroidei în carenţa iodată, având drept urmare proliferarea izolată a unui grup de foliculi tiroidieni. În anumite condiţii, unii foliculi pot fi stimulaţi autoimun de TSI. În anumite condiţii, unii foliculi pot fi stimulaţi autoimun de TSI. În debutul bolii are loc producerea în cantităţi crescute a HT, care blochiază secreţia bazală de TSH şi cea indusă de TRH, astfel, punând în repaos restul tiroidei. În consecinţă, nu se modifică nivelul plasmatic al HT menţinânduse, în majoritatea cazurilor, starea de echilibru clinic şi hormonal (eutiroidia). În debutul bolii are loc producerea în cantităţi crescute a HT, care blochiază secreţia bazală de TSH şi cea indusă de TRH, astfel, punând în repaos restul tiroidei. În consecinţă, nu se modifică nivelul plasmatic al HT menţinânduse, în majoritatea cazurilor, starea de echilibru clinic şi hormonal (eutiroidia).

9 Etiopatogenie Adenomul tiroidian autonom toxic este permanent hiperactiv, însă determină tireotoxicoză doar atunci, când pe fondalul ţesutului extranodular tiroidian supresat, este evident mărită masa şi activitatea hormonală a nodulului, sau este stimulată prin administratea de iod. Adenomul tiroidian autonom toxic este permanent hiperactiv, însă determină tireotoxicoză doar atunci, când pe fondalul ţesutului extranodular tiroidian supresat, este evident mărită masa şi activitatea hormonală a nodulului, sau este stimulată prin administratea de iod. Iniţial, producţia de hormoni tiroidieni la nivelul adenomului poate fi limitată de carenţa iodată. Însă aportul alimentar sau terapeutic de iod poate transforma un adenom tiroidian autonom mut clinic, în unul hiperactiv, tireotoxic. Iniţial, producţia de hormoni tiroidieni la nivelul adenomului poate fi limitată de carenţa iodată. Însă aportul alimentar sau terapeutic de iod poate transforma un adenom tiroidian autonom mut clinic, în unul hiperactiv, tireotoxic. În cazurile cu producţie normală de hormoni tiroidieni de către adenom împreună cu restul ţesutului tiroidian se înregistrează secreţie preferenţială de T3 (raportul T3/T4 creşte la 40%cazuri). În cazurile cu producţie normală de hormoni tiroidieni de către adenom împreună cu restul ţesutului tiroidian se înregistrează secreţie preferenţială de T3 (raportul T3/T4 creşte la 40%cazuri).

10 Histologie Nodulul tireotoxic autonom din punct de vedere structural este benign cu risc de malignizare redus. Nodulul tireotoxic autonom din punct de vedere structural este benign cu risc de malignizare redus. Uneori pe lângă adenomul funcţional activ de bază se pot constata microadenoame satelite, care de multe ori sânt cauza renodularizării după îndepărtarea chirurgicală a nodulului tiroidian hiperactiv. Uneori pe lângă adenomul funcţional activ de bază se pot constata microadenoame satelite, care de multe ori sânt cauza renodularizării după îndepărtarea chirurgicală a nodulului tiroidian hiperactiv. Adenomul tireotoxic este un nodul limitat de o capsulă bine vascularizată. Adenomul tireotoxic este un nodul limitat de o capsulă bine vascularizată. Uneori în centrul nodulului au loc transformări degenerative cu formare de chisturi. Uneori în centrul nodulului au loc transformări degenerative cu formare de chisturi.

11

12

13 Tabloul clinic. Acuze. Anamneza. - nodul tiroidian vizibil sau palpabil; - nodul tiroidian vizibil sau palpabil; - tumefierea unui lob sau a istmului tiroidian (rareori); - tumefierea unui lob sau a istmului tiroidian (rareori); - semne de hipertiroidie clinic manifestă (rareori). - semne de hipertiroidie clinic manifestă (rareori). - debut şi evoluţie lentă, timp de mulţi ani a unui nodul cald; - debut şi evoluţie lentă, timp de mulţi ani a unui nodul cald; - administrare abuzivă recentă de iod prin medicamente contraste, alimente; - administrare abuzivă recentă de iod prin medicamente contraste, alimente; - provenienţa, traiul pacientului în zonă cu carenţă de iod. - provenienţa, traiul pacientului în zonă cu carenţă de iod.

14 Examenul obiectiv - nodul vizibil în majoritatea cazurilor, relativ mic, dur sau dur elastic, neted, rotund sau oval, indolor, neconcrescut cu ţesuturile adiacente, fără suflu vascular, practic fără compresie locală (disfagie, disfonie, dispnee), fără adenopatie satelită, bine delimitat; - nodul vizibil în majoritatea cazurilor, relativ mic, dur sau dur elastic, neted, rotund sau oval, indolor, neconcrescut cu ţesuturile adiacente, fără suflu vascular, practic fără compresie locală (disfagie, disfonie, dispnee), fără adenopatie satelită, bine delimitat; restul de tiroidă nepalpabilă, rareori mărită; restul de tiroidă nepalpabilă, rareori mărită; tireotoxicoză doar uşoară, rareori întâlnită şi doar la decompensarea provocată cu abuzul administrării de iod se manifestă prin tahicardie, slăbire, intoleranţă la căldură, insomnie; tireotoxicoză doar uşoară, rareori întâlnită şi doar la decompensarea provocată cu abuzul administrării de iod se manifestă prin tahicardie, slăbire, intoleranţă la căldură, insomnie; la vârstnici, deseori forme monosimptomatice cu tahicardie, fibrilaţie atrială sau scădere în greutate; la vârstnici, deseori forme monosimptomatice cu tahicardie, fibrilaţie atrială sau scădere în greutate; mixedemul pretibial şi exoftalmia lipsesc, dar rareori sunt prezente semne oculare datorate hipertiroxinemiei şi sinergismului tireo-catecolic (ochi lucioşi, tremor al pleoapelor, retracţia pleoapelor superioare etc.). mixedemul pretibial şi exoftalmia lipsesc, dar rareori sunt prezente semne oculare datorate hipertiroxinemiei şi sinergismului tireo-catecolic (ochi lucioşi, tremor al pleoapelor, retracţia pleoapelor superioare etc.).

15 Diagnosticul paraclinic: ecoscopia tiroidei cu nodul bine delimitat de restul tiroidei, cu ţesut neomogen, uneori noduli vechi cu distrucţii, calcinate, lichid; ecoscopia tiroidei cu nodul bine delimitat de restul tiroidei, cu ţesut neomogen, uneori noduli vechi cu distrucţii, calcinate, lichid; hormonii T3, T4 totali şi liberi spre limita superioară, (creşte preponderent T3) iar TSH spre cea inferioară a normalului; hormonii T3, T4 totali şi liberi spre limita superioară, (creşte preponderent T3) iar TSH spre cea inferioară a normalului; scintigrafia tiroidei cu o zonă hipercaptantă a contrastului, corespunzătoare nodulului tiroidian palpabil (nodul fierbinte sau cald), înconjurat de ţesut tiroidiant normo- sau hipocaptant la compensare, dar invizibil la decompensarea guşii uninodulare; scintigrafia tiroidei cu o zonă hipercaptantă a contrastului, corespunzătoare nodulului tiroidian palpabil (nodul fierbinte sau cald), înconjurat de ţesut tiroidiant normo- sau hipocaptant la compensare, dar invizibil la decompensarea guşii uninodulare; radiografia mediastinului superior cu pasaj esofagian de Ba, examen la ORL rareori, în cazul compresiunii mecanice. radiografia mediastinului superior cu pasaj esofagian de Ba, examen la ORL rareori, în cazul compresiunii mecanice.

16 Diagnosticul diferenţial Agenezia lobului tiroidian contralateral întâlnit în 1 : 1000 cazuri; Agenezia lobului tiroidian contralateral întâlnit în 1 : 1000 cazuri; Recidiva după guşa nodulară; Recidiva după guşa nodulară; Blocarea parţială (lobară) a tiroidei după iod exogen; Blocarea parţială (lobară) a tiroidei după iod exogen; Procesul inflamator lobar (tiroidită). Procesul inflamator lobar (tiroidită).

17 Tratamentul Observaţie doa în următoarele cazuri: Observaţie doa în următoarele cazuri: Nodul scintigrafic compensat; Nodul scintigrafic compensat; Lipsa semnelor de hipertiroidie; Lipsa semnelor de hipertiroidie; Nodul cu diametrul sub 2 cm, fără compresie; Nodul cu diametrul sub 2 cm, fără compresie; Raportul T3/T4 şi TSH normali; Raportul T3/T4 şi TSH normali; Starea sănătăţii bună. Starea sănătăţii bună. Tratament conservativ în următoarele cazuri: Tratament conservativ în următoarele cazuri: Nodul tiroidian scintigrafic decompensat; Nodul tiroidian scintigrafic decompensat; Prezenţa semnelor clinice de hipertiroidie; Prezenţa semnelor clinice de hipertiroidie; Creşterea nivelului seric de T4, în special T3, a raportului T3/T4, scăderea TSH seric; Creşterea nivelului seric de T4, în special T3, a raportului T3/T4, scăderea TSH seric; Nodul tiroidian de 2 – 3 cm. Nodul tiroidian de 2 – 3 cm. Se recomandă calmante, beta-blocante simptomatic câteva zile, rezorbţie locală, ATS (mercazolil sau tirozol), 5 – 15 mg/zi cu anulare treptată pe fondalul eutiroidiei în 1–3 luni. Se recomandă calmante, beta-blocante simptomatic câteva zile, rezorbţie locală, ATS (mercazolil sau tirozol), 5 – 15 mg/zi cu anulare treptată pe fondalul eutiroidiei în 1–3 luni.

18 Tratamentul chirurgical se face în următoarele cazuri cu eutiroidie menţinută dar fără de administrarea iodului preoperator: se face în următoarele cazuri cu eutiroidie menţinută dar fără de administrarea iodului preoperator: La noduli cu diametru peste 3 cm; La noduli cu diametru peste 3 cm; La tineri; La tineri; La compresiuni locale; La compresiuni locale; La tireotoxicoza persistentă cu contraindicaţii pentru tratamentul conservativ sau radioiodterapie; La tireotoxicoza persistentă cu contraindicaţii pentru tratamentul conservativ sau radioiodterapie; La suspiciune de cancer; La suspiciune de cancer; La gravide, în trimestrul 2 – 3 de sarcină. La gravide, în trimestrul 2 – 3 de sarcină. Se face înlăturarea nodului tiroidian, iar în cazurile de concreşteri şi distrucţii masive – lobectomie sau tiroidectomie subtotală, după care ţesutul tiroidian lăsat îşi reia activitatea în timp de circa o lună. Se face înlăturarea nodului tiroidian, iar în cazurile de concreşteri şi distrucţii masive – lobectomie sau tiroidectomie subtotală, după care ţesutul tiroidian lăsat îşi reia activitatea în timp de circa o lună. În cazurile cu risc de recidivă se va administra hormoni tiroidiani timp de câteva luni. În cazurile cu risc de recidivă se va administra hormoni tiroidiani timp de câteva luni.

19 Radioiodoterapia se face cu Iod – 131 în doze mult mai mari decât la tratamentul GDT (peste 10 mCu) care distrug selectiv nodulul tiroidian hipercaptant şi se indică la: se face cu Iod – 131 în doze mult mai mari decât la tratamentul GDT (peste 10 mCu) care distrug selectiv nodulul tiroidian hipercaptant şi se indică la: Pacienţii cu vârsta peste 40 ani; Pacienţii cu vârsta peste 40 ani; Pacienţii cu risc mare operator; Pacienţii cu risc mare operator; Recidivă după tratament chirurgical; Recidivă după tratament chirurgical; Persistenţa nodulului sub 2,5 cm. Persistenţa nodulului sub 2,5 cm. În ajunul RIT, la pacienţii compensaţi, fără risc cardiac, se propune de administrat timp de circa 2 săptămâni câte 100 – 200 mkg/zi L-tiroxină pentru a suprima captarea radioiodului de către restul ţesutul tiroidian. În ajunul RIT, la pacienţii compensaţi, fără risc cardiac, se propune de administrat timp de circa 2 săptămâni câte 100 – 200 mkg/zi L-tiroxină pentru a suprima captarea radioiodului de către restul ţesutul tiroidian. După tratamentul chirurgical, în cazurile de menţinere a tireotoxicozei se poate administra tratament antitiroidian cu doze mici, anulate treptat în 2 – 4 luni. După tratamentul chirurgical, în cazurile de menţinere a tireotoxicozei se poate administra tratament antitiroidian cu doze mici, anulate treptat în 2 – 4 luni.

20 Dispensarizarea Include după tratamentul radical (chirurgical sau cu Iod – 131) controale medicale la 3, 6, 12 luni, apoi anual (la evoluţie liniştită), şi la fiecare 2 – 4 luni în cazurile cu recidive sau complicaţii. Include după tratamentul radical (chirurgical sau cu Iod – 131) controale medicale la 3, 6, 12 luni, apoi anual (la evoluţie liniştită), şi la fiecare 2 – 4 luni în cazurile cu recidive sau complicaţii. Examenul medical cuprinde investigaţiile menţionate ţinându-se cont că tireoscintigrafia se va face numai la recidive cu noduli de peste 1,5 cm. Examenul medical cuprinde investigaţiile menţionate ţinându-se cont că tireoscintigrafia se va face numai la recidive cu noduli de peste 1,5 cm.

21 Prognostic după tratamentul radical: după tratamentul radical: Eutiroidie fără recidivare nodulară în peste 70% cazuri; Eutiroidie fără recidivare nodulară în peste 70% cazuri; Recidivarea nodulară în 9 – 16% cazuri; Recidivarea nodulară în 9 – 16% cazuri; Hipotiroidia în 3 – 7% cazuri; Hipotiroidia în 3 – 7% cazuri; Pareza recurenţială cu disfonie în 2 – 3% cazuri; Pareza recurenţială cu disfonie în 2 – 3% cazuri; Persistenţa tireotoxicozei în 2 – 4 % cazuri; Persistenţa tireotoxicozei în 2 – 4 % cazuri; Dispare nodulul doar mic după RIT, cele mari devin mai mici,reci; Dispare nodulul doar mic după RIT, cele mari devin mai mici,reci; Adenomul netratat persistă în peste 30% cazuri; Adenomul netratat persistă în peste 30% cazuri; Vindecarea sporadică a adenomului prin degenerare chistică în 1 - 2% cazuri. Vindecarea sporadică a adenomului prin degenerare chistică în 1 - 2% cazuri.

22 Profilaxie Aport suficient cu iod în zona cu carenţă iodată; Aport suficient cu iod în zona cu carenţă iodată; Evitarea excesului de iod care poate duce la creşterea nodulului hiperstimulant şi tireotoxicoză, înainte dar şi după tratamentul radical; Evitarea excesului de iod care poate duce la creşterea nodulului hiperstimulant şi tireotoxicoză, înainte dar şi după tratamentul radical; Profilaxia recidivei postoperatorie a micronodulilor prin administrare de HT timp de 6 – 12 luni cu menţinerea eutiroidiei. Profilaxia recidivei postoperatorie a micronodulilor prin administrare de HT timp de 6 – 12 luni cu menţinerea eutiroidiei.

23 GUŞA POLINODULARĂ TOXICĂ Guşa polinodulară toxică prezintă un aglomerat de noduli tiroidieni autonom hiperactivi. Guşa polinodulară toxică prezintă un aglomerat de noduli tiroidieni autonom hiperactivi. Frecvenţa constituie 7 – 22% dintre tireotoxicoze. Mai frecvent se întâlneşte în zonele iodoendemice şi la femeile cu vârsta de peste 50 ani. Frecvenţa constituie 7 – 22% dintre tireotoxicoze. Mai frecvent se întâlneşte în zonele iodoendemice şi la femeile cu vârsta de peste 50 ani.

24 Etiopatogenia GPNT poate fi considerată o complicaţie a guşii multinodulare simple, netoxice care precede cu ani sau chiar decenii hipertiroidia. GPNT poate fi considerată o complicaţie a guşii multinodulare simple, netoxice care precede cu ani sau chiar decenii hipertiroidia. Iniţial, deficitul de iod determină hiperplazie epitelială şi scade coloidului folicular însoţite de hipervascularizare. Iniţial, deficitul de iod determină hiperplazie epitelială şi scade coloidului folicular însoţite de hipervascularizare. În anumite situaţii (ameliorarea deficitului de iod, sau aportul excesiv de iod, modificări enzimatice congenitale, imunoglobuline cu rol stimulator al creşterii epiteliului glandular TGI ş. a. necunoscute) apar perioade de involuţie cu revenirea la o dimensiune cvasinormală a tiroidei. În anumite situaţii (ameliorarea deficitului de iod, sau aportul excesiv de iod, modificări enzimatice congenitale, imunoglobuline cu rol stimulator al creşterii epiteliului glandular TGI ş. a. necunoscute) apar perioade de involuţie cu revenirea la o dimensiune cvasinormală a tiroidei. Repetarea acestor cicluri de hiperplazie şi involuţie în guşile vechi duce la fibrozări insulare cu noduli. Repetarea acestor cicluri de hiperplazie şi involuţie în guşile vechi duce la fibrozări insulare cu noduli.

25 Etiopatogenia Se instalează hiperplazie neuniformă unele clone de tireocite fiind mai sensibile la acţiunea de stimulare a creşterii, dar nu a hormonogenezei, exercitată de TSH. Se instalează hiperplazie neuniformă unele clone de tireocite fiind mai sensibile la acţiunea de stimulare a creşterii, dar nu a hormonogenezei, exercitată de TSH. Aceste tireocite au caractere fetale şi pot prolifera autonom, în absenţa TSH, crescând numărul lor în guşile multinodulare de la 1% la 8%, necătând la rărirea lor de la nou născut la adult. Aceste tireocite au caractere fetale şi pot prolifera autonom, în absenţa TSH, crescând numărul lor în guşile multinodulare de la 1% la 8%, necătând la rărirea lor de la nou născut la adult. Astfel, unele zone hperplaziate devin independente de TSH, la început crescând autonom, dar mai apoi să şi funcţioneze autonom, formând masa critică. Astfel, unele zone hperplaziate devin independente de TSH, la început crescând autonom, dar mai apoi să şi funcţioneze autonom, formând masa critică. Cantitatea de ţesut autonom creşte în timp şi inhibă secreţia de TSH hipofizar prin producţia permanent crescută a hormonilor tiroidieni. Cantitatea de ţesut autonom creşte în timp şi inhibă secreţia de TSH hipofizar prin producţia permanent crescută a hormonilor tiroidieni.

26 Histologie Nodulii sunt hiperfuncţionali, parenchimul perinodular fiind inactiv (inhibat) sau nemodificat. Nodulii sunt hiperfuncţionali, parenchimul perinodular fiind inactiv (inhibat) sau nemodificat. Uneori sunt prezenţi noduli hiper- şi hipofuncţionali, ultimii prezintând un risc mai crescut spre malignizare. Uneori sunt prezenţi noduli hiper- şi hipofuncţionali, ultimii prezintând un risc mai crescut spre malignizare. Uneori nodulii degenerează cu formare de scleroză, calcificări, chisturi. Uneori nodulii degenerează cu formare de scleroză, calcificări, chisturi.

27 TABLOUL CLINIC. Acuze - deseori lipsesc şi pot apărea doar la decompensare; - deseori lipsesc şi pot apărea doar la decompensare; -semne de compresie a ţesutului adiacent nodulilor (disconfort şi proieminare în proiecţia tiroidei, rareori dereglarea deglutiţiei, răguşeală, cefalee; -semne de compresie a ţesutului adiacent nodulilor (disconfort şi proieminare în proiecţia tiroidei, rareori dereglarea deglutiţiei, răguşeală, cefalee; - Semne de tireotoxicoză (palpitaţii cardiace, iritabilitate, labilitate psihică, transpiraţii, tremorul mâinilor, slăbiciune, diaree). - Semne de tireotoxicoză (palpitaţii cardiace, iritabilitate, labilitate psihică, transpiraţii, tremorul mâinilor, slăbiciune, diaree). - La vârstnici, tabloul clinic este sărac unica manifestare a tireotoxicozei fiind palpitaţiile cardiace sau aritmii, hipodinamie, depresie, slăbiciune. - La vârstnici, tabloul clinic este sărac unica manifestare a tireotoxicozei fiind palpitaţiile cardiace sau aritmii, hipodinamie, depresie, slăbiciune.

28 Anamneza debut, evoluţie lentă şi îndelungată a bolii timp de peste 10 ani; debut, evoluţie lentă şi îndelungată a bolii timp de peste 10 ani; vârsta peste 40 – 50 ani, cu guşă eutiroidiană preexistentă timp de mulţi ani; vârsta peste 40 – 50 ani, cu guşă eutiroidiană preexistentă timp de mulţi ani; Pe fondal de guşă veche apar noduli reci, care cu timpul, în câţiva ani devin autonomi ; Pe fondal de guşă veche apar noduli reci, care cu timpul, în câţiva ani devin autonomi ; activizarea nodulilor în special după administrarea iodului (abuz alimentar iodat, medicamente cu conţinut de iod sau substanţe cu contrast iodate) pe fondal de carenţă îndelungată de iod. activizarea nodulilor în special după administrarea iodului (abuz alimentar iodat, medicamente cu conţinut de iod sau substanţe cu contrast iodate) pe fondal de carenţă îndelungată de iod.

29 Examen obiectiv mai multe formaţiuni nodulare în tiroidă, palpabile sau vizibile, de consistenţă fermă, nedureroase, de regulă fără semne de compresiune locală ( dispnee, disfonie, disfagie) şi neovascularizate (fără suflu vascular). mai multe formaţiuni nodulare în tiroidă, palpabile sau vizibile, de consistenţă fermă, nedureroase, de regulă fără semne de compresiune locală ( dispnee, disfonie, disfagie) şi neovascularizate (fără suflu vascular). Nodulii au forme rotunde-ovale, netede, bine delimitate, mobili la deglutiţie şi palpare. Restul ţesutului tiroidian, de regulă, nu se palpează; Nodulii au forme rotunde-ovale, netede, bine delimitate, mobili la deglutiţie şi palpare. Restul ţesutului tiroidian, de regulă, nu se palpează; Tiroida deseori nu e mărită, rareori, nodulii fierbinţi se află într-o tiroidă de volum normal sau mărită. Tiroida deseori nu e mărită, rareori, nodulii fierbinţi se află într-o tiroidă de volum normal sau mărită. Tireotoxicoza clinic manifestă poatea fi întâlnită la unii pacienţi care au primit preparate cu conţinut de iod. Tireotoxicoza clinic manifestă poatea fi întâlnită la unii pacienţi care au primit preparate cu conţinut de iod. În cazurile cu compensare a bolii nu se înregistrează semne de tireotoxicoză. În cazurile cu compensare a bolii nu se înregistrează semne de tireotoxicoză. GMNT decompensate clinic manifestă eutiroidie sau tireotoxicoză de regulă latentă sau uşoară. GMNT decompensate clinic manifestă eutiroidie sau tireotoxicoză de regulă latentă sau uşoară.

30 Examen obiectiv Uneori adenoamele tireotoxice determină tireotoxicoza care variază de la uşoară la gravă fiind numite mari actori (Phanenstil). Uneori adenoamele tireotoxice determină tireotoxicoza care variază de la uşoară la gravă fiind numite mari actori (Phanenstil). Tireotoxicoza este săracă simptomatic, înregistrânduse uneori tahicardie, slăbire, intoleranţă la căldură, insomnie. Tireotoxicoza este săracă simptomatic, înregistrânduse uneori tahicardie, slăbire, intoleranţă la căldură, insomnie. La vârstnici se întâlnesc formele asimptomatice sau monosimptomatice cu tahiaritmie, sau scădere în greutate, sau insomnie, sau apatie, sau hiperemotivitate, sau insuficienţă cardiacă. La vârstnici se întâlnesc formele asimptomatice sau monosimptomatice cu tahiaritmie, sau scădere în greutate, sau insomnie, sau apatie, sau hiperemotivitate, sau insuficienţă cardiacă. GMNT nu evaluiază cu oftalmopatie şi nici cu mixedem pretibial. GMNT nu evaluiază cu oftalmopatie şi nici cu mixedem pretibial. Rareori pot fi prezente semne oculare datorate acţiunii surplusului de HT şi sinergismului tireo-catecolic: ochi lucioşi, tremor al pleoapelor, retracţia pleoapelor superioare ş. a.. Rareori pot fi prezente semne oculare datorate acţiunii surplusului de HT şi sinergismului tireo-catecolic: ochi lucioşi, tremor al pleoapelor, retracţia pleoapelor superioare ş. a..

31

32 Diagnosticul de laborator este relevant doar în cazurile cu GMNT decompensate, atunci când deseori pe fondal de concentraţie serică normală de LT4 se înregistrează niveluri scăzute de TSH fiind necesară şi determinatea nivelului seric de LT3; este relevant doar în cazurile cu GMNT decompensate, atunci când deseori pe fondal de concentraţie serică normală de LT4 se înregistrează niveluri scăzute de TSH fiind necesară şi determinatea nivelului seric de LT3; în multe cazuri este prezentă T3 – tireotoxicoza, care evoluiază cu secreţie preponderentă de T3. Aceasta are loc deoarece în condiţiile carenţei de iod predomină sinteza de T3, cu mai puţin iod în moleculă, dar biologic mai activ. Aceasta este una din particularităţile guşilor eutiroidiene. în multe cazuri este prezentă T3 – tireotoxicoza, care evoluiază cu secreţie preponderentă de T3. Aceasta are loc deoarece în condiţiile carenţei de iod predomină sinteza de T3, cu mai puţin iod în moleculă, dar biologic mai activ. Aceasta este una din particularităţile guşilor eutiroidiene. clinic, T3 – tireotoxicoza se manifestă preponderent prin crize de tahicardie sau fibrilaţie atrială. clinic, T3 – tireotoxicoza se manifestă preponderent prin crize de tahicardie sau fibrilaţie atrială. Alte teste de laborator precum sânt determinare nivelurilor serice de T3 şi T4 totale, anticorpilor la Tg, TPO, rTSH sânt mai puţin informative în diagnosticul GNT. Alte teste de laborator precum sânt determinare nivelurilor serice de T3 şi T4 totale, anticorpilor la Tg, TPO, rTSH sânt mai puţin informative în diagnosticul GNT.

33 Diagnosticul instrumental Ecoscopia tiroidei aduce informaţii preţioase despre poziţia, mărimea, forma, structura, conţinutul şi numărul nodulilor, tempoul lor de creştere, gradul de vascularizare, starea ţesuturilor adiacente nodulilor. Ecoscopia tiroidei aduce informaţii preţioase despre poziţia, mărimea, forma, structura, conţinutul şi numărul nodulilor, tempoul lor de creştere, gradul de vascularizare, starea ţesuturilor adiacente nodulilor. Structura nodulilor poate fi absolut diferită inclusiv cu semne de distrucţie, conţinut coloidal, hemoragic, calcinate, care presupun evoluţia îndelungată şi persistent acestora. Structura nodulilor poate fi absolut diferită inclusiv cu semne de distrucţie, conţinut coloidal, hemoragic, calcinate, care presupun evoluţia îndelungată şi persistent acestora. Poate fi confirmată prezenţa ţesutului tiroidian inhibat, făcând astfel diferenţierea între agenezia lobară sau un proces inflamator ( tiroidită). Poate fi confirmată prezenţa ţesutului tiroidian inhibat, făcând astfel diferenţierea între agenezia lobară sau un proces inflamator ( tiroidită). Precizia (informativitatea) diagnosticului ecografic al GMNT constituie, conform rezultatelor diferitor studii 95 – 98%. Precizia (informativitatea) diagnosticului ecografic al GMNT constituie, conform rezultatelor diferitor studii 95 – 98%. Sensibilitatea ecoscopiei în diagnosticul diferitor forme de noduli tiroidieni cu detectorul de 7,5mb, variază între 26 – 68% şi creşte la investigare cu detector de 10mb. Sensibilitatea ecoscopiei în diagnosticul diferitor forme de noduli tiroidieni cu detectorul de 7,5mb, variază între 26 – 68% şi creşte la investigare cu detector de 10mb.

34 Investigarea radioizotopică efectuată cu scanerul (scanarea) sau cu utilizarea gamma-camerei (tireoscintigrafia) sânt metode de elecţie pentru diagnosticarea GNT care certifică activitatea funcţională a nodulilor tiroidieni şi a restului de ţesut tiroidian. efectuată cu scanerul (scanarea) sau cu utilizarea gamma-camerei (tireoscintigrafia) sânt metode de elecţie pentru diagnosticarea GNT care certifică activitatea funcţională a nodulilor tiroidieni şi a restului de ţesut tiroidian. Scintigrafia este o metodă mai performantă, deoarece aduce pentru diagnostic informaţie mai amplă şi mai precisă fiind efectuată cu Iod- 131, I-123, Tc-99. Scintigrafia este o metodă mai performantă, deoarece aduce pentru diagnostic informaţie mai amplă şi mai precisă fiind efectuată cu Iod- 131, I-123, Tc-99. Se recomandă ivestigarea scintigrafică în următoarele cazuri; Se recomandă ivestigarea scintigrafică în următoarele cazuri; La noduli tiroidieni şi tireotoxicoză cu TSH seric scăzut determinat de nivelul crescut al hormonilor tiroidieni; La noduli tiroidieni şi tireotoxicoză cu TSH seric scăzut determinat de nivelul crescut al hormonilor tiroidieni; În toate cazurile cu formaţiuni nodulare şi eutiroidie la pacienţii cu vârsta de peste 45 – 50 ani, care au locuit mulţi ani în zonă cu carenţă iodată; În toate cazurile cu formaţiuni nodulare şi eutiroidie la pacienţii cu vârsta de peste 45 – 50 ani, care au locuit mulţi ani în zonă cu carenţă iodată; Pentru depistarea guşii retrosternale, care poate include noduli tireotoxici; Pentru depistarea guşii retrosternale, care poate include noduli tireotoxici; Pentru înregistrarea nodulilotâr tiroidieni hipercaptanţi pe fondalul restului tireoidian cu captare nesemnificativ scăzută (compensarea bolii), sau nulă (decompensarea bolii). Pentru înregistrarea nodulilotâr tiroidieni hipercaptanţi pe fondalul restului tireoidian cu captare nesemnificativ scăzută (compensarea bolii), sau nulă (decompensarea bolii).

35 Scintigrafia tiroidei poate înregistra noduli tiroidieni cu dimensiuni peste 1 – 1,5 cm, dar şi nodulii mari uneori nu sunt clar vizibili, în special, dacă sânt situaţi în partea posterioară a tiroidei. poate înregistra noduli tiroidieni cu dimensiuni peste 1 – 1,5 cm, dar şi nodulii mari uneori nu sunt clar vizibili, în special, dacă sânt situaţi în partea posterioară a tiroidei. Nodulii fierbinţi tiroidieni captează foarte intens substanţa de contrast şi este caracteristic nodulilor coloidali proliferativi, cu activitate funcţională crescută, adenomului tireotoxic, adenoamelor A – celulare de structură fetală sau papilară. Nodulii fierbinţi tiroidieni captează foarte intens substanţa de contrast şi este caracteristic nodulilor coloidali proliferativi, cu activitate funcţională crescută, adenomului tireotoxic, adenoamelor A – celulare de structură fetală sau papilară. Nodulii calzi sunt funcţional mai puţin activi şi mai puţin blochează restul ţesutului tiroidian şi captarea radiocontrastului nu diferă evident de cea din parenchimul tiroidian adiacent, fapt care poate determina falsificarea rezultatului scintigrafiei. Nodulii calzi sunt funcţional mai puţin activi şi mai puţin blochează restul ţesutului tiroidian şi captarea radiocontrastului nu diferă evident de cea din parenchimul tiroidian adiacent, fapt care poate determina falsificarea rezultatului scintigrafiei. Deseori scintigrafia GMNT pune în evidenţă noduli atât fierbinţi cât şi reci(necaptanţi), care alternând conferă aspect în tablă de şah, tireotoxicoza fiind determinată de predominarea hiperactivităţii autonome a nodulilor fierbinţi. Uneori, autonomia funcţională este generată doar de parenchimul disseminat tiroidian adiacent. Deseori scintigrafia GMNT pune în evidenţă noduli atât fierbinţi cât şi reci(necaptanţi), care alternând conferă aspect în tablă de şah, tireotoxicoza fiind determinată de predominarea hiperactivităţii autonome a nodulilor fierbinţi. Uneori, autonomia funcţională este generată doar de parenchimul disseminat tiroidian adiacent. În 4 – 7% cazuri cu noduli fierbinţi şi 5 – 20% cu noduli reci se confirmă natura lor malignă, fapt care impune tratarea rezultatelor scindigrafiei cu prudenţă. În 4 – 7% cazuri cu noduli fierbinţi şi 5 – 20% cu noduli reci se confirmă natura lor malignă, fapt care impune tratarea rezultatelor scindigrafiei cu prudenţă.

36 Puncţia tiroidei Indicată de unii autori în toate cazurile de noduli tiroidieni palpabili de peste 1-1,5 cm urmată de examen citologic, alţii la suspiciu malign. Indicată de unii autori în toate cazurile de noduli tiroidieni palpabili de peste 1-1,5 cm urmată de examen citologic, alţii la suspiciu malign. Material adecvat în74–97%.Calitatea mare la dirijare ecoscopică. Material adecvat în74–97%.Calitatea mare la dirijare ecoscopică. Se Recomand recomandă examenul citologic atît al nodului punctat, cât şi al materialului înlăturat chirurgical, care pune în evidenţă următoarele particularităţi ale GNT: Se Recomand recomandă examenul citologic atît al nodului punctat, cât şi al materialului înlăturat chirurgical, care pune în evidenţă următoarele particularităţi ale GNT: Nodulul tireotoxic microfoliculari,omogeni, grupe cu tireocite proliferative; Nodulul tireotoxic microfoliculari,omogeni, grupe cu tireocite proliferative; Semne de activitate funcţională crescută a tireocitelor: foliculii cu tirocite cilindrice sau cuboide înalte cu concreşteri papilare spre cavitatea foliculară şi coloidul vacuolizat Semne de activitate funcţională crescută a tireocitelor: foliculii cu tirocite cilindrice sau cuboide înalte cu concreşteri papilare spre cavitatea foliculară şi coloidul vacuolizat Coloid puţin, ireocitele foliculare fără atipie nucleară şi fără mitoză; Coloid puţin, ireocitele foliculare fără atipie nucleară şi fără mitoză; Mult sânge periferic uneori celule limfoide; Mult sânge periferic uneori celule limfoide; Zone edemaţiate, cu necroză şi degenerare chistică, hemoragie intranodulare. Zone edemaţiate, cu necroză şi degenerare chistică, hemoragie intranodulare. Argumentează uneori lipsa necesităţii intervenţiei chirurgicale. Argumentează uneori lipsa necesităţii intervenţiei chirurgicale. Nu este informativă în 5 – 26% cazuri, neprezentând informaţii certe. Nu este informativă în 5 – 26% cazuri, neprezentând informaţii certe.

37 Diagnosticul diferenţial Guşa multinodulară netoxică, în care nu sunt noduli fierbinţi, nu este creştere preponderantă de T3, administrarea ATS nu ameliorează starea sănătăţii; Guşa multinodulară netoxică, în care nu sunt noduli fierbinţi, nu este creştere preponderantă de T3, administrarea ATS nu ameliorează starea sănătăţii; Guşa difuză toxică, care apare mai des după stressuri majore, cu tireotoxicoză maii gravă, deseori cu oftalmopatie autoimună, uneori mixedem pretibial, uneori noduli, dar nu fierbinţi, necesitatea administrării tratamentului antitiroidian agresiv. Guşa difuză toxică, care apare mai des după stressuri majore, cu tireotoxicoză maii gravă, deseori cu oftalmopatie autoimună, uneori mixedem pretibial, uneori noduli, dar nu fierbinţi, necesitatea administrării tratamentului antitiroidian agresiv.

38 Tratamentul conservativ al GMNT Se recomandă doar la confirmarea clinico- paraclinică a tireotoxicozei; Se recomandă doar la confirmarea clinico- paraclinică a tireotoxicozei; Include ATS în doze mici (5 – 15 mg/zi) timp de 1 – 3 luni cu anulare treptată odată cu instalarea eutiroidiei; Include ATS în doze mici (5 – 15 mg/zi) timp de 1 – 3 luni cu anulare treptată odată cu instalarea eutiroidiei; Beta-adrenoblocante, calmante, simptomatic, timp de zile – săptămâni. Beta-adrenoblocante, calmante, simptomatic, timp de zile – săptămâni.

39 Tratamentul chirurgical al GMNT - este considerat de elecţie în cazurile cu GMNT cu hipertiroidie. Lipsa tireotoxicozei manifeste în majoritatea cazurilor nu cere pregătire pentru operaţie. - este considerat de elecţie în cazurile cu GMNT cu hipertiroidie. Lipsa tireotoxicozei manifeste în majoritatea cazurilor nu cere pregătire pentru operaţie. - Preoperator, în tireotoxicoza uşoară, se utilizează beta-blocante şi sedative. - Preoperator, în tireotoxicoza uşoară, se utilizează beta-blocante şi sedative. ATS se prescriu doar la tireotoxicozele mai grave, de regulă derivaţi de imidazol (mercazolil, tirozol) câte 5 – 15 mg/zi pentru câteva săptămâni, până la obţinerea eutiroidei. ATS se prescriu doar la tireotoxicozele mai grave, de regulă derivaţi de imidazol (mercazolil, tirozol) câte 5 – 15 mg/zi pentru câteva săptămâni, până la obţinerea eutiroidei. Nu se recomandă administrarea preparatelor cu iod (soluţie Lugol, Iodomarin) în perioada preoperatorie. Nu se recomandă administrarea preparatelor cu iod (soluţie Lugol, Iodomarin) în perioada preoperatorie.

40 Indicaţii pentru tratamentul chirurgical Vârsta pacienţilor relativ tânără, dar în ultimii ani, datorită perfectării tehnicii operaţionale, deseori se fac intervenţii chirurgicale şi la pacienţii mai vârstnici în lipsa complicaţiilor cardiovasculare, hepatice, renale; Vârsta pacienţilor relativ tânără, dar în ultimii ani, datorită perfectării tehnicii operaţionale, deseori se fac intervenţii chirurgicale şi la pacienţii mai vârstnici în lipsa complicaţiilor cardiovasculare, hepatice, renale; In cazul guşii cu noduli mari, peste 2,5cm; In cazul guşii cu noduli mari, peste 2,5cm; Compresiuni locale evidente; Compresiuni locale evidente; Prezenţa simultană a unor noduli reci; Prezenţa simultană a unor noduli reci; Suspecţie la cancer; Suspecţie la cancer; Noduli mari, cu creştere retrosternală; Noduli mari, cu creştere retrosternală; La gravide în trimestrul 2- 3 de sarcină; La gravide în trimestrul 2- 3 de sarcină;

41 Volumul intervenţiei chirurgicale Se va preciza caracteristicile nodulare. Se va preciza caracteristicile nodulare. Starea parenchimului tiroidian adiacent (de regulă,este sănătos dar nu captează iod). Starea parenchimului tiroidian adiacent (de regulă,este sănătos dar nu captează iod). Sunt cazuri, când parenchimul tiroidian nu captează iod în rezultatul proceselor inflamatorii, neoplazice şi altele care necesită de a fi excluse, deoarece după tratamentul chirurjical modificările pot persista fără a se restabili starea funcţională normată a parenchimului tiroidian restant. Sunt cazuri, când parenchimul tiroidian nu captează iod în rezultatul proceselor inflamatorii, neoplazice şi altele care necesită de a fi excluse, deoarece după tratamentul chirurjical modificările pot persista fără a se restabili starea funcţională normată a parenchimului tiroidian restant.

42 Modalitatea tratamentului chirurgical în funcţie de aria afectată se recomandă: în funcţie de aria afectată se recomandă: lobectomie totală în cazurile cu răspândire unilobară a nodulilor. lobectomie totală în cazurile cu răspândire unilobară a nodulilor. La răspândirea mai largă a nodulilor se vor recomanda rezecţie de lob şi istm, sau bilaterală a tiroidei parţială, sau hemitiroidectomie, sau rezecţie subtotală tiroidiană, lăsând numai ţesut tiroidian sănătos. La răspândirea mai largă a nodulilor se vor recomanda rezecţie de lob şi istm, sau bilaterală a tiroidei parţială, sau hemitiroidectomie, sau rezecţie subtotală tiroidiană, lăsând numai ţesut tiroidian sănătos. De regulă, în câmpul operator se lasă drenaj de polietilenă pentru circa 24 ore. De regulă, în câmpul operator se lasă drenaj de polietilenă pentru circa 24 ore.

43 Radioiodoterapia GMNT se recomandă pacienţilor vârstnici, cu risc cardiac; se recomandă pacienţilor vârstnici, cu risc cardiac; la contraindicaţii şi recidive după tratamentul chirurgical şi conservativ; la contraindicaţii şi recidive după tratamentul chirurgical şi conservativ; este mai rezistentă la RIT; este mai rezistentă la RIT; cu doze mari de Iod – 131, circa 20 – 30 mCi; cu doze mari de Iod – 131, circa 20 – 30 mCi; uneori apare tiroidită postiradiantă, care cedează în cîteva săptămâni. uneori apare tiroidită postiradiantă, care cedează în cîteva săptămâni.

44 Dispensarizarea Consultul medical organizat periodic va urmări surprinderea unei posibile hipotiroidii sau a recidivei nodulilor, guşii sau a tireotoxicozei; Consultul medical organizat periodic va urmări surprinderea unei posibile hipotiroidii sau a recidivei nodulilor, guşii sau a tireotoxicozei; Controale medicale se fac peste 1, 3, 6, 12 lun apoi anual după intervenţia chirurgicală (la necesitate – mai des). Controale medicale se fac peste 1, 3, 6, 12 lun apoi anual după intervenţia chirurgicală (la necesitate – mai des).

45 Prognostic Se obţin rezultate favorabile în 71 – 82% din cazuri, eutiroidia instalându-se în timp de 3 – 4 săptămâni. Se obţin rezultate favorabile în 71 – 82% din cazuri, eutiroidia instalându-se în timp de 3 – 4 săptămâni. Complicaţiile imediate după intervenţia chirurgicală în GMNT sânt: mortalitatea în 0,2 – 0,6%, pareza recurenţială şi hipoparatiroidia în câte 1 – 3% dintre cazuri. Complicaţiile imediate după intervenţia chirurgicală în GMNT sânt: mortalitatea în 0,2 – 0,6%, pareza recurenţială şi hipoparatiroidia în câte 1 – 3% dintre cazuri. Persistenţa hipertiroidiei după operaţie la 2 – 4 % dintre pacienţi. Persistenţa hipertiroidiei după operaţie la 2 – 4 % dintre pacienţi. Recidivarea GMNT poate fi înregistrată la 4 – 9% dintre pacienţi. Recidivarea GMNT poate fi înregistrată la 4 – 9% dintre pacienţi. Hipotiroidia postchirurgicală apare la 9 – 18% dintre pacienţi, incidenţa fiind proporţională cu radicalitatea intervenţiei chirurgicale şi starea funcţională a ţesutului restant.. Hipotiroidia postchirurgicală apare la 9 – 18% dintre pacienţi, incidenţa fiind proporţională cu radicalitatea intervenţiei chirurgicale şi starea funcţională a ţesutului restant.. GMNT, în special cele formate pe ţesut tiroidian adenomatos modificat sau coloidale sau la utilizarea rezecţiilor prea economicoase recidivează după tratamentul chirurgical în 48 – 76% cazuri. GMNT, în special cele formate pe ţesut tiroidian adenomatos modificat sau coloidale sau la utilizarea rezecţiilor prea economicoase recidivează după tratamentul chirurgical în 48 – 76% cazuri.

46 Profilaxia La cei cu micronoduli depistaţi intraoperator cu scop de profilaxie a recidivei după tratament chirurgical, se vor administra HT timp de 6 – 12 luni. La cei cu micronoduli depistaţi intraoperator cu scop de profilaxie a recidivei după tratament chirurgical, se vor administra HT timp de 6 – 12 luni. După îndepărtarea chirurgicală a guşii şi după obţinerea stării de eutiroidie sânt necesare doar cantităţi fiziologice de iod. După îndepărtarea chirurgicală a guşii şi după obţinerea stării de eutiroidie sânt necesare doar cantităţi fiziologice de iod. - Metoda de bază în profilaxia primară este lichidarea deficitului de iod. - Metoda de bază în profilaxia primară este lichidarea deficitului de iod. La pacienţii vârstnici, cu guşă multinodulară nediagnosticată, administrarea preparatelor cu iod, chiar şi în doze fiziologice, poate duce şi la iodoinducerea tireotoxicozei, în special printre locuitorii de mulţi ani din zonele cu carenţă de iod. La pacienţii vârstnici, cu guşă multinodulară nediagnosticată, administrarea preparatelor cu iod, chiar şi în doze fiziologice, poate duce şi la iodoinducerea tireotoxicozei, în special printre locuitorii de mulţi ani din zonele cu carenţă de iod.

47 Profilaxia -Tireotoxicoza iodoindusă apare doar pe fondalul tiroidei patologic modificate, fiind manifestare a guşii anterior uni- sau multinodulare, pe fondalul alternării atât a carenţei cât şi a administrării de iod. -Tireotoxicoza iodoindusă apare doar pe fondalul tiroidei patologic modificate, fiind manifestare a guşii anterior uni- sau multinodulare, pe fondalul alternării atât a carenţei cât şi a administrării de iod. La întreruperea profilaxiei cu iod după legile formării guşii iododeficitare, va creşte numărul pacienţilor cu GNT, închizându-se cercul autonomiei funcţionale a tiroidei. Pentru al întrerupe, este nevoie de corectarea deficitului de iod (realizarea profilaxiei cu iod) atunci răspândirea tuturor formelor de guşă, inclusiv şi toxice, vor scade treptat şi va dispărea tireotoxicoza iodoindusă. La întreruperea profilaxiei cu iod după legile formării guşii iododeficitare, va creşte numărul pacienţilor cu GNT, închizându-se cercul autonomiei funcţionale a tiroidei. Pentru al întrerupe, este nevoie de corectarea deficitului de iod (realizarea profilaxiei cu iod) atunci răspândirea tuturor formelor de guşă, inclusiv şi toxice, vor scade treptat şi va dispărea tireotoxicoza iodoindusă. În cazul adenoamelor autonome compensate sau decompensate pe fondalul eutiroidiei sau tireotoxicozei uşoare, se va atenţiona pacientul asupra pericolului pe care-l prezintă aportul crescut de iod prin inducerea unei hiperfuncţii tiroidiene severe, riscul crescând în adenoamele mai voluminoase. În cazul adenoamelor autonome compensate sau decompensate pe fondalul eutiroidiei sau tireotoxicozei uşoare, se va atenţiona pacientul asupra pericolului pe care-l prezintă aportul crescut de iod prin inducerea unei hiperfuncţii tiroidiene severe, riscul crescând în adenoamele mai voluminoase. Guşile nodulare simple pot trece în nodulare toxice în cazul unui aport crescut de iod, în cazul unor stressuri psihice sau în sarcină, menopauză. Guşile nodulare simple pot trece în nodulare toxice în cazul unui aport crescut de iod, în cazul unor stressuri psihice sau în sarcină, menopauză.

48 GUŞILE UNINODULARE ŞI POLINODULARE NETOXICE includ un sau mai mulţi noduli tiroidieni de diferită structură, inactivi funcţional. includ un sau mai mulţi noduli tiroidieni de diferită structură, inactivi funcţional. Frecvenţa Frecvenţa este de 3 – 7% din populaţia generală, depistată palpatoric şi peste 20% ecoscopic. este de 3 – 7% din populaţia generală, depistată palpatoric şi peste 20% ecoscopic. mai frecvent se întâlnesc în zonele cu carenţă iodată. mai frecvent se întâlnesc în zonele cu carenţă iodată. solide în 80% cazuri, în rest cu chisturi. solide în 80% cazuri, în rest cu chisturi. 40% din cele palpatoric uninodulare sunt ecografic multinodulare. 40% din cele palpatoric uninodulare sunt ecografic multinodulare. trec în cancer în 6 – 20% cazuri. trec în cancer în 6 – 20% cazuri. creşte odată cu vârsta. creşte odată cu vârsta. raportul F:B – 5:1. raportul F:B – 5:1. riscul malignizării la bărbat e mai crescut de 2 ori. riscul malignizării la bărbat e mai crescut de 2 ori.

49 Etiologie Tiroidite suportate; Tiroidite suportate; Zone dominante ale unei guşi multinodulare; Zone dominante ale unei guşi multinodulare; Distrucţii tiroidiene, paratiroidiene, de canal tireoglos; Distrucţii tiroidiene, paratiroidiene, de canal tireoglos; Hiperplasie compensatorie a unui lob în cazul agineziei celuilalt; Hiperplasie compensatorie a unui lob în cazul agineziei celuilalt; Hiperplasie tiroidiană pe fondal de carenţă iodată; Hiperplasie tiroidiană pe fondal de carenţă iodată; Tumori benigne (adenoame). Tumori benigne (adenoame).

50 Patogenie. Histologie Are loc degenerarea a unei zone delimitate din tiroidă cu fibrozare formând nodul plin, sau cu descompunere, hemoragie formând chisturi. Are loc degenerarea a unei zone delimitate din tiroidă cu fibrozare formând nodul plin, sau cu descompunere, hemoragie formând chisturi. Uneori se formează nodul mixt, pseudochistic, relativ solid. Uneori se formează nodul mixt, pseudochistic, relativ solid. Guşile pot conţine: Guşile pot conţine: adenoame foliculare care se dezvoltă din celule A şi B şi care după structură se aseamănă cu glanda tiroidă, fiind micro şi macrofoliculară; adenoame foliculare care se dezvoltă din celule A şi B şi care după structură se aseamănă cu glanda tiroidă, fiind micro şi macrofoliculară; adenoame solide din celule C, mari, care secretă calcitonină; adenoame solide din celule C, mari, care secretă calcitonină; adenoame papilare în care apar chisturi şi structuri ramificate papilare mai des se malignizează. adenoame papilare în care apar chisturi şi structuri ramificate papilare mai des se malignizează. Adenoame nonfoliculare (teratoame, lipoame, hemangioame). Adenoame nonfoliculare (teratoame, lipoame, hemangioame).

51 Tabloul clinic. Acuze. Anamneză. proieminare în proiecţia tiroidei; proieminare în proiecţia tiroidei; senzaţie de nod în gât, permanente ; senzaţie de nod în gât, permanente ; disconfort, dureri în proiecţia tiroidei; disconfort, dureri în proiecţia tiroidei; disconfort, dureri iradiante spre gât, mandibulă, stern; disconfort, dureri iradiante spre gât, mandibulă, stern; deglutiţie, respiraţie îngreuiată. deglutiţie, respiraţie îngreuiată. deseori se descoperă întâmplător; deseori se descoperă întâmplător; debut cu disconfort local; debut cu disconfort local; dureri locale, în special la creşterea rapidă cu chist, hemoragie; dureri locale, în special la creşterea rapidă cu chist, hemoragie; la rude, uneori cancer medular sau MEN tip II. la rude, uneori cancer medular sau MEN tip II.

52 Examen clinic nodul sau noduli palpabili în proiecţia tiroidei, netezi, bine delimitaţi, mobili; nodul sau noduli palpabili în proiecţia tiroidei, netezi, bine delimitaţi, mobili; deseori dureroşi, uneori cu iradieri, fluctuaţie(în tiroiditele subacute, chist cu hemoragie); deseori dureroşi, uneori cu iradieri, fluctuaţie(în tiroiditele subacute, chist cu hemoragie); duri (când conţin ţesut tiroidian sau şi cu lichid); duri (când conţin ţesut tiroidian sau şi cu lichid); duri-elastici (la chisturi şi hemoragii); duri-elastici (la chisturi şi hemoragii); ganglioni cervicali, măriţi, dureroşi, rareori (la inflamaţii, cancer); ganglioni cervicali, măriţi, dureroşi, rareori (la inflamaţii, cancer); semne de hipotiroidie (la tiroidita autoimună, distrucţie polinodulară). semne de hipotiroidie (la tiroidita autoimună, distrucţie polinodulară).

53

54 Diagnostic paraclinic ecoscopia tiroidei cu delimitare neomogen albicioasă, uneori calcificări întinse, dense amorfe (nod solid)sau întunecat-omogenă (chist sau hemoragie); ecoscopia tiroidei cu delimitare neomogen albicioasă, uneori calcificări întinse, dense amorfe (nod solid)sau întunecat-omogenă (chist sau hemoragie); T3, T4 serici de nivel normal sau scăzut, TSH normal sau crescut (excepţie noduli în GDT şi debutul tiroiditelor); T3, T4 serici de nivel normal sau scăzut, TSH normal sau crescut (excepţie noduli în GDT şi debutul tiroiditelor); scintigrafia tiroidei cu noduli hipocaptanţi sau necaptabili a substsnţei de contrast (reci). Deseori nodulii sub 1,5cm nu sunt vizibili; scintigrafia tiroidei cu noduli hipocaptanţi sau necaptabili a substsnţei de contrast (reci). Deseori nodulii sub 1,5cm nu sunt vizibili; radiografia mediastinului superior cu examen baritat al esofagului (la compresiuni); radiografia mediastinului superior cu examen baritat al esofagului (la compresiuni); puncţia tiroidei cu examen histologic ( la suspecţia de cancer). puncţia tiroidei cu examen histologic ( la suspecţia de cancer).

55 Diagnostic diferenţial Formaţiuni învecinate tiroide Formaţiuni învecinate tiroide tumori dermoide subcutanate; tumori dermoide subcutanate; chisturi brahiale (pe marginea anterioară a m. sternocleidomastoidian); chisturi brahiale (pe marginea anterioară a m. sternocleidomastoidian); nodul limfatic laterocervical; nodul limfatic laterocervical; tumori ale glomusului carotidian (pulsează); tumori ale glomusului carotidian (pulsează); lipoame cervicale (subcutanate); lipoame cervicale (subcutanate); formaţiune paratiroidiană. formaţiune paratiroidiană. Formaţiuni tiroidiene (mobile la deglutiţie): Formaţiuni tiroidiene (mobile la deglutiţie): noduli inflamatori (şi semne de inflamaţie); noduli inflamatori (şi semne de inflamaţie); adenom tireotoxic; adenom tireotoxic; guşa multinodulară toxică; guşa multinodulară toxică; hematocel tiroidian (durere bruscă după efort sau traumatism local); hematocel tiroidian (durere bruscă după efort sau traumatism local); cancer tiroidian (1 – 2% din chisturi şi 5 – 34% din nodurile reci). cancer tiroidian (1 – 2% din chisturi şi 5 – 34% din nodurile reci).

56 Tratamentul medicamentos L – tiroxină în cazurile cu hipotiroidie sau eutiroidie ca valorile TSH-ul seric să se menţină în prima jumătate a limitei permise cu excepţia vârstnicilor, cardiacilor, pacienţilor neuropsihici. L – tiroxină în cazurile cu hipotiroidie sau eutiroidie ca valorile TSH-ul seric să se menţină în prima jumătate a limitei permise cu excepţia vârstnicilor, cardiacilor, pacienţilor neuropsihici. Se începe tratamentul cu 12,5 – 25 mkgr/zi crescând treptat doza cu 12,5 – 25 mkgr în săptămână până la 50 – 150 mkgr/zi care se va administra timp de 4 – 6 luni, fiind anulate treptat. Se începe tratamentul cu 12,5 – 25 mkgr/zi crescând treptat doza cu 12,5 – 25 mkgr în săptămână până la 50 – 150 mkgr/zi care se va administra timp de 4 – 6 luni, fiind anulate treptat. În cazurile cu nod mare peste 2 cm, care nu se micşorează sau creşte pe parcursul tratamentului cu HT se recomandă tratament chirurgical. În cazurile cu nod mare peste 2 cm, care nu se micşorează sau creşte pe parcursul tratamentului cu HT se recomandă tratament chirurgical. Rareori şi nodulii carcinomatoşi (TSH dependenţi ) îşi micşorează volumul ca rezultat al supresiei cu HT. Rareori şi nodulii carcinomatoşi (TSH dependenţi ) îşi micşorează volumul ca rezultat al supresiei cu HT.

57 Tratamentul chirurgical la risc crescut de malignizare; la risc crescut de malignizare; rezultat citologic nesigur la examenul punctatului; rezultat citologic nesigur la examenul punctatului; cancerofobie cu astenie marcată din partea pacientului; cancerofobie cu astenie marcată din partea pacientului; În lipsa micşorări de volum a nodulilor mari după aplicarea tratamentului conservativ; În lipsa micşorări de volum a nodulilor mari după aplicarea tratamentului conservativ; Se face nodulectomie sau lobectomie sau tiroidectomie subtotală cu examenul macromicroscopic al ţesutului înlăturat. Se face nodulectomie sau lobectomie sau tiroidectomie subtotală cu examenul macromicroscopic al ţesutului înlăturat.

58 Tratamentul chisturilor tiroidiene Puncţia chisturilor tiroidiene cu conţinut apos galben- transparent şi cu concentraţie crescută de HT duce la dispariţia acestora, fără recidivare în majoriratea cazurilor. Puncţia chisturilor tiroidiene cu conţinut apos galben- transparent şi cu concentraţie crescută de HT duce la dispariţia acestora, fără recidivare în majoriratea cazurilor. Puncţia chistutilor cu conţinut vâscos, închis la culoare cu conţinut normal de HT, sau care comunică cu vas limfatic, adesea recidivează după aspiraţie rezolvând problema prin tratament chirurgical. Puncţia chistutilor cu conţinut vâscos, închis la culoare cu conţinut normal de HT, sau care comunică cu vas limfatic, adesea recidivează după aspiraţie rezolvând problema prin tratament chirurgical. Aspiraţia chisturilor cu ingectare de etanol deseori blochiază recirivarea. Aspiraţia chisturilor cu ingectare de etanol deseori blochiază recirivarea.

59 Dispensarizarea Examinarea la 1, 3, 6, 12 luni de la tratamentul chirurgical; Examinarea la 1, 3, 6, 12 luni de la tratamentul chirurgical; Inspecţia tiroidei şi a regiunii cervicale; Inspecţia tiroidei şi a regiunii cervicale; Examen clinic general; Examen clinic general; Ecografia tiroidei; Ecografia tiroidei; Dozarea T4, TSH; Dozarea T4, TSH; Tireoscintigrafia în caz de recidivă cu nod peste 1 -1,5 cm; Tireoscintigrafia în caz de recidivă cu nod peste 1 -1,5 cm; Tratament frenator al TSH cu menţinere de eutiroidie clinică şi paraclinică în caz de creştere evidentă a ţesutului restant tiroidian, micronoduli în tiroida restantă, tiroidită cronică confirmată histologic, hipotiroidie. Tratament frenator al TSH cu menţinere de eutiroidie clinică şi paraclinică în caz de creştere evidentă a ţesutului restant tiroidian, micronoduli în tiroida restantă, tiroidită cronică confirmată histologic, hipotiroidie.

60 CANCERUL TIROIDIAN Include toate tumorile maligne a tiroidei. Include toate tumorile maligne a tiroidei. Frecvenţa Frecvenţa 1 – 1,4% din toate cancerele; 1 – 1,4% din toate cancerele; sânt cele mai frecvente cancere a glandelor endocrine; sânt cele mai frecvente cancere a glandelor endocrine; 25 – 40 cazuri de îmbolnăvire la 1 milion locuitori pe an (în creştere după accidentul nuclear de la Cernobâl din 1986); 25 – 40 cazuri de îmbolnăvire la 1 milion locuitori pe an (în creştere după accidentul nuclear de la Cernobâl din 1986); % din nodulii tiroidieni solitari; % din nodulii tiroidieni solitari; 10 – 20% din nodulii reci (acaptori); 10 – 20% din nodulii reci (acaptori); 20% din noduli la copii; 20% din noduli la copii; Raport F : B circa 3 : 1; Raport F : B circa 3 : 1; Mai des la vârsta pâna la 35 şi peste 50 ani; Mai des la vârsta pâna la 35 şi peste 50 ani; 2 – 4 % din chisturile tiroidiene; 2 – 4 % din chisturile tiroidiene; 5 – 6 cazuri de deces la 1 milion persoane/an. 5 – 6 cazuri de deces la 1 milion persoane/an.

61 Etiologie iradieri, în special din copilărie şi în regiunea capului, gâtului, sternului; iradieri, în special din copilărie şi în regiunea capului, gâtului, sternului; la valori crescure de TSH, stimulant a tumorilor nediferenţiate şi a metastazelor; la valori crescure de TSH, stimulant a tumorilor nediferenţiate şi a metastazelor; TSI stimulează malignizarea, argumentând frecvenţa mai crescută în GDT; TSI stimulează malignizarea, argumentând frecvenţa mai crescută în GDT; Deficitul şi excesul de iod în alimente; Deficitul şi excesul de iod în alimente; Supradozări cu Iod – 131: Supradozări cu Iod – 131: Supradozări îndelungate de ATS; Supradozări îndelungate de ATS; Substanţe nocive stimulante de proliferare tiroidiană; Substanţe nocive stimulante de proliferare tiroidiană; Tiroiditele cronice; Tiroiditele cronice; Factori genetici. Factori genetici.

62 Clasificare histologică a cancerului tiroidian A – celule(foliculare producătoare de HT) pot genera următoarele forme: folicular, papilar, nediferenţiat. A – celule(foliculare producătoare de HT) pot genera următoarele forme: folicular, papilar, nediferenţiat. B – celule (celule Aşkinazi care acumulează serotonina) pot forma cancere foliculare, papilare, nediferenţiate. B – celule (celule Aşkinazi care acumulează serotonina) pot forma cancere foliculare, papilare, nediferenţiate. C – celule (mari, parafoliculare) pot dezvolta cancer solid numit medular. C – celule (mari, parafoliculare) pot dezvolta cancer solid numit medular. Epiteliul poate genera cancer pavimentos. Epiteliul poate genera cancer pavimentos. Celulele neepiteliale pot forma limfosarcom, reticulosarcom, fibrosarcom, hemangioendoteliom ş. a.. Celulele neepiteliale pot forma limfosarcom, reticulosarcom, fibrosarcom, hemangioendoteliom ş. a.. Celulele epiteliale sau neepiteliale pot dezvolta tumori neclasificabile. Celulele epiteliale sau neepiteliale pot dezvolta tumori neclasificabile.

63 Clasificarea clinică preterapeutică TNM T–tumora primară; N–desiminare în nodulii limfatici regionali; M–metastaze la distanţă. T–tumora primară; N–desiminare în nodulii limfatici regionali; M–metastaze la distanţă. To - fără semne de tumoră primară; To - fără semne de tumoră primară; T1 – tumoră în tiroidă sub 1 cm; T1 – tumoră în tiroidă sub 1 cm; T2 – tumoră în tiroidă de 1 – 4 cm; T2 – tumoră în tiroidă de 1 – 4 cm; T3 – tumoră în tiroidă peste 4 cm; T3 – tumoră în tiroidă peste 4 cm; T4 – tumoră de orice dimensiune care iese din tiroidă. T4 – tumoră de orice dimensiune care iese din tiroidă. No – fără semne de invadare a ganglionilor regionali; No – fără semne de invadare a ganglionilor regionali; N1 – cu semne de invadare a ganglionilor regionali; N1 – cu semne de invadare a ganglionilor regionali; N1a – cu semne de invadare a ganglionilor cervicali unilateral; N1a – cu semne de invadare a ganglionilor cervicali unilateral; N1b sau N2 – cu semne de invadare a ganglionilor cervicali bilateral şi a liniei mediale sau a ganglionilor mediastinali; N1b sau N2 – cu semne de invadare a ganglionilor cervicali bilateral şi a liniei mediale sau a ganglionilor mediastinali; Mo – fără metastaze la distanţă; Mo – fără metastaze la distanţă; M1 – prezenţa metastazelor la distanţă. M1 – prezenţa metastazelor la distanţă.

64 Tabloul clinic. Acuze. în fazele iniţiale deseori lipsesc; în fazele iniţiale deseori lipsesc; senzaţie de nod în gât uneori cu iradiere în regiunea cervicală; senzaţie de nod în gât uneori cu iradiere în regiunea cervicală; disconfort în proiecţia tiroidei; disconfort în proiecţia tiroidei; îngreunarea deglutiţiei, respiraţiei; îngreunarea deglutiţiei, respiraţiei; răguşeală, rareori dispariţia vocii; răguşeală, rareori dispariţia vocii; formaţiune de volum vizibilă în proiecţia tiroidei; formaţiune de volum vizibilă în proiecţia tiroidei; subfebrilitate nemotivată, îndelungată; subfebrilitate nemotivată, îndelungată; slăbiciune generală; slăbiciune generală; pierdere ponderală. pierdere ponderală.

65 Anamneza timpul apariţiei nodulului sau a guşii; timpul apariţiei nodulului sau a guşii; cum sa modificat volumul tiroidei în ultimele 1 -2 luni; cum sa modificat volumul tiroidei în ultimele 1 -2 luni; starea recentă a ganglionilor latero-cervicali; starea recentă a ganglionilor latero-cervicali; iradiere în regiunea capului, gâtului, presternală, în special, în copilărie-tinereţe; iradiere în regiunea capului, gâtului, presternală, în special, în copilărie-tinereţe; trecut patologic tiroidian şi tratamentul administrat; trecut patologic tiroidian şi tratamentul administrat; dureri, disconfort la deglutiţie sau în spate, vecinătatea tiroidei; dureri, disconfort la deglutiţie sau în spate, vecinătatea tiroidei; răguşeală relativ spontană, fără o cauză evidentă; răguşeală relativ spontană, fără o cauză evidentă; prezenţa tumorii, în special tiroidiene la rude. prezenţa tumorii, în special tiroidiene la rude.

66 Examen clinic Guşa dură, fixată de ţesutul învecinat, imobilă la deglutiţie; Guşa dură, fixată de ţesutul învecinat, imobilă la deglutiţie; Nodulul ferm, sensibil sau dureros la palpare, deseori cu suprafaţa granuloasă, rău delimitat, imobil; Nodulul ferm, sensibil sau dureros la palpare, deseori cu suprafaţa granuloasă, rău delimitat, imobil; Tumoare netedă, delimitată are o evoluţie mai puţin agresivă, şi invers...; Tumoare netedă, delimitată are o evoluţie mai puţin agresivă, şi invers...; Tumorile cu evoluţie mai rapidă au un prognostic mai nefavorabil; Tumorile cu evoluţie mai rapidă au un prognostic mai nefavorabil; Ganglioni limfatici măriţi cervicali, submaxilari, axilari în 30 – 50% cazuri la tineri chiar în lipsa guşii; Ganglioni limfatici măriţi cervicali, submaxilari, axilari în 30 – 50% cazuri la tineri chiar în lipsa guşii; Disfonie cu voce bitonată datorită parezei n. Recurent; Disfonie cu voce bitonată datorită parezei n. Recurent; Disfagie permanentă; Disfagie permanentă;

67 Examen clinic Edem venos sau limfatic în regiunea gâtului, capului; Edem venos sau limfatic în regiunea gâtului, capului; Sindrom Claud-Bernard-Horner (mioză, îngustarea fantei palpebrale, enoftalmie); Sindrom Claud-Bernard-Horner (mioză, îngustarea fantei palpebrale, enoftalmie); Clinic eutiroidie, mai rar hipotiroidie sau hipertiroidie; Clinic eutiroidie, mai rar hipotiroidie sau hipertiroidie; Semne de metastazare la distanţă; Semne de metastazare la distanţă; Vârsta sub 35 sau peste 50 ani, bărbat; Vârsta sub 35 sau peste 50 ani, bărbat; Mai agresiv la vârstnici, mai puţin agresiv la femeile tinere; Mai agresiv la vârstnici, mai puţin agresiv la femeile tinere; Uneori cancer latent, sub 1,5 cm cu ganglioni mai invadaţi decât tumoarea, evoluţie ascunsă timp de peste 5 ani, mai des apare la 40 – 45 ani, la femei, creşte din toate tipurile de celule (A, B, C). Uneori cancer latent, sub 1,5 cm cu ganglioni mai invadaţi decât tumoarea, evoluţie ascunsă timp de peste 5 ani, mai des apare la 40 – 45 ani, la femei, creşte din toate tipurile de celule (A, B, C).

68 Cancerul papilar cea mai răspândită formă (40 – 75%); cea mai răspândită formă (40 – 75%); are evoluţie lent-infiltrativă; are evoluţie lent-infiltrativă; debutează ca nod solitar, uneori pe fondal de alţi noduli sau este microscopic; debutează ca nod solitar, uneori pe fondal de alţi noduli sau este microscopic; ecografic noduli hipoecogeni, solizi sau semichistici, bine delimitaţi; ecografic noduli hipoecogeni, solizi sau semichistici, bine delimitaţi; scintigrafic, de regulă sunt reci; scintigrafic, de regulă sunt reci; microscopic vegetaţii papilare, arborescenţe de celule epiteliale tumorale cu nuclee mari, cu calcificări mărunte între ţesutul conjunctiv şi epitelial în 40% cazuri; microscopic vegetaţii papilare, arborescenţe de celule epiteliale tumorale cu nuclee mari, cu calcificări mărunte între ţesutul conjunctiv şi epitelial în 40% cazuri; evoluţia tumorii şi a metastazelor foarte lentă, timp de mulţi ani; evoluţia tumorii şi a metastazelor foarte lentă, timp de mulţi ani; metastazează frecvent la început în tiroidă, apoi limfatic, loco-regional, muşchi, trahee, pulmoni, oase; metastazează frecvent la început în tiroidă, apoi limfatic, loco-regional, muşchi, trahee, pulmoni, oase; la vârstnici evoluţia mai agresivă cu tendinţă spre formă anaplazică; la vârstnici evoluţia mai agresivă cu tendinţă spre formă anaplazică; uneori asociere cu cancer de paratiroide. uneori asociere cu cancer de paratiroide.

69 Cancerul folicular se întâlneşte la 16 – 26 % din tumorile tiroidei; se întâlneşte la 16 – 26 % din tumorile tiroidei; mai des la vârstnici, femei; mai des la vârstnici, femei; deseori nod palpabil; deseori nod palpabil; are evoluţie lentă; are evoluţie lentă; metastazează mai des la distanţă metastazează mai des la distanţă invazia capsulară-vasculară-limfatică-ganglionară-pulmonară-osoasă- cerebrală-hepatică, uneori mai evidentă fiind metastaza; invazia capsulară-vasculară-limfatică-ganglionară-pulmonară-osoasă- cerebrală-hepatică, uneori mai evidentă fiind metastaza; seamănă mult cu adenomul tiroidian dar e mai puţin delimitat, fără scleroză, necroză şi calcifiere; seamănă mult cu adenomul tiroidian dar e mai puţin delimitat, fără scleroză, necroză şi calcifiere; ecografic noduli hipoecogeni; ecografic noduli hipoecogeni; scintigrafic noduli hipo- sau izocaptori, cu normofuncţie; scintigrafic noduli hipo- sau izocaptori, cu normofuncţie; citologic nu diferă evident de adenomul folicular benign; citologic nu diferă evident de adenomul folicular benign; metastazarea este în special sangvină, mulţi ani, explicând raritatea adenopatiei; metastazarea este în special sangvină, mulţi ani, explicând raritatea adenopatiei; prognostic bun în formele localizate, dar rău la invazia extensivă. prognostic bun în formele localizate, dar rău la invazia extensivă.

70 Cancerul anaplazic (nediferenţiat) se întâlneşte în 3 – 21%; se întâlneşte în 3 – 21%; uneori se formează din tumori benigne sau nediferenţiate; uneori se formează din tumori benigne sau nediferenţiate; prezintă un grup eterogen de celule epiteliale diverse, mici, gigante, multinucleare, fusiforme; prezintă un grup eterogen de celule epiteliale diverse, mici, gigante, multinucleare, fusiforme; include tumori voluminoase sau mase difuze, moale, fără limită clară sau capsulă; include tumori voluminoase sau mase difuze, moale, fără limită clară sau capsulă; apar des la vârstnici cu guşi preexistente care în săptămâni-luni cresc rapid cu compresie (disfagie, dispnee, disfonie); apar des la vârstnici cu guşi preexistente care în săptămâni-luni cresc rapid cu compresie (disfagie, dispnee, disfonie); raport F/B este mai redus decât în formele descrise anterior; raport F/B este mai redus decât în formele descrise anterior; metastazează rapid, masiv în ganglionii limfatici, plămân, oase, ficat; metastazează rapid, masiv în ganglionii limfatici, plămân, oase, ficat; ecografic este hipoecogen, rău delimitat; ecografic este hipoecogen, rău delimitat; scintigrafic este acaptor; scintigrafic este acaptor;

71 Cancerul medular se întâlneşte la 5 – 6% de cancere tiroidiane; se întâlneşte la 5 – 6% de cancere tiroidiane; nu are predilecţie de sex sau vârstă; nu are predilecţie de sex sau vârstă; celulele C modificate secretă calcitonină, serotonină, somatostatină, ACTH ş. a. care induc clinică diversă: diaree, bufeuri, tip cushingoid; celulele C modificate secretă calcitonină, serotonină, somatostatină, ACTH ş. a. care induc clinică diversă: diaree, bufeuri, tip cushingoid; 1/3 sunt familial tiroidiene, 1/3 familial multiple (MEN), 1/3 izolat- nefamiliale; 1/3 sunt familial tiroidiene, 1/3 familial multiple (MEN), 1/3 izolat- nefamiliale; de mărimi variabile milimetri până la mulţi centimetri; de mărimi variabile milimetri până la mulţi centimetri; invazie ganglionară cervicală frecventă; invazie ganglionară cervicală frecventă; are evoluţie progresantă; are evoluţie progresantă; ecografic tumora este hipoecogenă; ecografic tumora este hipoecogenă; scintigrafic nodulii sunt reci; scintigrafic nodulii sunt reci; nivel bazal mare de calcitonină care creşte la administrarea alcoolului; nivel bazal mare de calcitonină care creşte la administrarea alcoolului; de investigat şi paratiroidele, cortico- şi medulosuprarenalele, rudele; de investigat şi paratiroidele, cortico- şi medulosuprarenalele, rudele; este formă intermediară între diferenţiat şi nediferenţiat. este formă intermediară între diferenţiat şi nediferenţiat.

72 Limfomul malign tiroidian se întîlneşte la 1 -3% cazuri de cancer tiroidian; se întîlneşte la 1 -3% cazuri de cancer tiroidian; mai frecvent la femeia vârstnică; mai frecvent la femeia vârstnică; primar localizată sau generalizată; primar localizată sau generalizată; apare ocazional la pacienţii cu tiroidită autoimună, apare ocazional la pacienţii cu tiroidită autoimună, AcTPO şi AcTg crescuţi în peste 70% cazuri; AcTPO şi AcTg crescuţi în peste 70% cazuri; răspunde bine la terapia prin iradiere; răspunde bine la terapia prin iradiere; puncţia cu examen citologic confirmă diagnosticul. puncţia cu examen citologic confirmă diagnosticul.

73 Cancerul tiroidian metastatic metastazează în tiroidă mai des cancerele: mamar, renal, bronşic, melanomul malign; metastazează în tiroidă mai des cancerele: mamar, renal, bronşic, melanomul malign; poate fi descoperit ca nodul tiroidian înaintea tumorii primare; poate fi descoperit ca nodul tiroidian înaintea tumorii primare; examenul citologic confirmă diagnosticul; examenul citologic confirmă diagnosticul; evoluţia şi prognosticul este al tumorii de bază. evoluţia şi prognosticul este al tumorii de bază.

74 Tratamentul chirurgical Profilaxie şi tratament a cancerului tiroidian nodular este lob- cu istmectomie; Profilaxie şi tratament a cancerului tiroidian nodular este lob- cu istmectomie; In tumorile diferenţiate evoluţie lentă – rezecţie subtotală sau lobistmectomie; In tumorile diferenţiate evoluţie lentă – rezecţie subtotală sau lobistmectomie; În formele mai puţin diferenţiate, la vârstnici, la bărbaţi – rezecţie subtotală, mai rar tiroidectomia; În formele mai puţin diferenţiate, la vârstnici, la bărbaţi – rezecţie subtotală, mai rar tiroidectomia; În formele avansate stadiu III – tiroidectomia; În formele avansate stadiu III – tiroidectomia; În cancere local avansate grad III – IV - şi rezecţia traheei, laringelui, esofagului; În cancere local avansate grad III – IV - şi rezecţia traheei, laringelui, esofagului; La necesitate – tiroidectomie lărgită superioară, inferioară, laterală, combinată cu înlăturare de muşchi, ganglioni, organe metastaziate. La necesitate – tiroidectomie lărgită superioară, inferioară, laterală, combinată cu înlăturare de muşchi, ganglioni, organe metastaziate.

75 Radioiodoterapia indicată numai în cazul cancerelor tiroidiene diferenţiate, iodocaptante, după operaţie; indicată numai în cazul cancerelor tiroidiene diferenţiate, iodocaptante, după operaţie; se administrează doze mari (circa 100 mCi) care distrug ţesutul tiroidian şi metastazic rămas după tratamentul chirurgical; se administrează doze mari (circa 100 mCi) care distrug ţesutul tiroidian şi metastazic rămas după tratamentul chirurgical; contraindicată în formele nediferenţiate, la pacienţii cu leziuni grave osoase, hematopoietice. contraindicată în formele nediferenţiate, la pacienţii cu leziuni grave osoase, hematopoietice.

76 Radioterapia externă se face cu raze gama (cobaltoterapie, telegamaterapie) sau raze X cu megavoltaj; se face cu raze gama (cobaltoterapie, telegamaterapie) sau raze X cu megavoltaj; indicată postoperator în cancere anaplastice, limfoame, metastaze necaptante de radioiod, paleativ în cancerul inoperabil, în cele extinse, incomplet operate; indicată postoperator în cancere anaplastice, limfoame, metastaze necaptante de radioiod, paleativ în cancerul inoperabil, în cele extinse, incomplet operate; preoperator în cancere avansate primare, în recidive, reintervenţii chirurgicale, forme puţin diferenţiate; preoperator în cancere avansate primare, în recidive, reintervenţii chirurgicale, forme puţin diferenţiate; slab eficientă, practic neutilizată în formele diferenţiate; slab eficientă, practic neutilizată în formele diferenţiate; refracternă în cancerul medular cu celule C. refracternă în cancerul medular cu celule C.

77 Chimioterapia rezultate puţin satisfăcătoare (în 1/3 cazuri de administrare); rezultate puţin satisfăcătoare (în 1/3 cazuri de administrare); se indică în primele 3 luni de la ultimul tratament chirurgical şi de iradiere aplicat; se indică în primele 3 luni de la ultimul tratament chirurgical şi de iradiere aplicat; în forme diferenţiate de cancer tiroidian, nesensibile la HT şi iradiere; în forme diferenţiate de cancer tiroidian, nesensibile la HT şi iradiere; la transformarea tumorilor diferenţiate în nediferenţiate; la transformarea tumorilor diferenţiate în nediferenţiate; la cancer medular inoperabil; la cancer medular inoperabil; în cancere nediferenţiate; în cancere nediferenţiate; neindicată la pacienţii cu insuficienţă cardiacă, hepatică, renală. neindicată la pacienţii cu insuficienţă cardiacă, hepatică, renală.

78 Tratament cu hormoni tiroidieni pentru supresia de TSH endogen deseori stimulant de creştere tumorală; pentru supresia de TSH endogen deseori stimulant de creştere tumorală; la corectarea hipotiroidiei după tratamentul chirurgical şi de iradiere; la corectarea hipotiroidiei după tratamentul chirurgical şi de iradiere; mai des se utilizează L – thiroxină 50 – 250 mkg/zi, pentru tot resul vieţii; mai des se utilizează L – thiroxină 50 – 250 mkg/zi, pentru tot resul vieţii; se sistează pentru o lună înaintea scintigrafiei tiroidei şi a întregului corp. se sistează pentru o lună înaintea scintigrafiei tiroidei şi a întregului corp.

79 Dispensarizare prin colaborarea medicului de familie, endocrinolog, chirurg, anatomopatolog, specialist în medicina nucleară; prin colaborarea medicului de familie, endocrinolog, chirurg, anatomopatolog, specialist în medicina nucleară; controale medicale în primii 2 ani la 3 luni, apoi la 6 – 12 luni; controale medicale în primii 2 ani la 3 luni, apoi la 6 – 12 luni; include controlul local cu excluderea recidivei; include controlul local cu excluderea recidivei; excluderea metastazelor prin palpare, dozarea tireoglobulinei, calcitoninei, radiografia sau scintigrafia scheletului la 6 – 12 luni; excluderea metastazelor prin palpare, dozarea tireoglobulinei, calcitoninei, radiografia sau scintigrafia scheletului la 6 – 12 luni; Controlul funcţiei tiroidiene şi corectarea dozelor de HT. Controlul funcţiei tiroidiene şi corectarea dozelor de HT.

80 Prognostic În cancer tiroidian papilar localizat supravieţuirea este de 95 – 100%; În cancer tiroidian papilar localizat supravieţuirea este de 95 – 100%; La tineri, în special femei pronostic mai favorabil; La tineri, în special femei pronostic mai favorabil; În prezenţa metastazelor osoase supravieţuirea peste 10 ani e de circa 30%; În prezenţa metastazelor osoase supravieţuirea peste 10 ani e de circa 30%; În formele foliculare supravieţuiesc peste 10 ani – 60%; În formele foliculare supravieţuiesc peste 10 ani – 60%; În carcinoamele medulare supravieţuiesc peste 10 ani – 20%; În carcinoamele medulare supravieţuiesc peste 10 ani – 20%; În cancerul nediferenţiat supravieţuire la un an 20%, 5 ani – 10%, 10 ani – 4%; În cancerul nediferenţiat supravieţuire la un an 20%, 5 ani – 10%, 10 ani – 4%; Recidive peste 5 ani pe fondal de evidenţă corectă apar în 2 - 4% cazuri. Recidive peste 5 ani pe fondal de evidenţă corectă apar în 2 - 4% cazuri.

81 Profilaxia cancerului tiroidian Evitarea pe cât e posibil a radioterapiei în special la copii; Evitarea pe cât e posibil a radioterapiei în special la copii; Limitarea expunerii la fonul magnetic, ultraviolet şi radioactiv a pacienţilor cu risc; Limitarea expunerii la fonul magnetic, ultraviolet şi radioactiv a pacienţilor cu risc; Profilaxia guşilor endemice; Profilaxia guşilor endemice; Evidenţa persoanelor cu risc familial; Evidenţa persoanelor cu risc familial; Evidenţa şi tratamentul atent a patologiilor tiroidiene; Evidenţa şi tratamentul atent a patologiilor tiroidiene; Tratamentul chirurgical a suspiciului malign din adenoame, guşi nodulare, tiroidită autoimună, fibroasă, guşă difuză toxică, chisturi de tiroidă. Tratamentul chirurgical a suspiciului malign din adenoame, guşi nodulare, tiroidită autoimună, fibroasă, guşă difuză toxică, chisturi de tiroidă.

82 Evaluarea capacităţii de muncă Grad III de invaliditate, la cancer tiroidian operat sau/si tratat izotopic fără semne de recidivă regională, după o perioadă de 5 ani de la intervenţia chirurgicală cu hipotiroidie uşoară-medie; Grad III de invaliditate, la cancer tiroidian operat sau/si tratat izotopic fără semne de recidivă regională, după o perioadă de 5 ani de la intervenţia chirurgicală cu hipotiroidie uşoară-medie; Grad II de invaliditate, la cancer tiroidian fără metastaze, după tratamentul chirurgical şi radioizotopic cu hipotiroidie medie-gravă; Grad II de invaliditate, la cancer tiroidian fără metastaze, după tratamentul chirurgical şi radioizotopic cu hipotiroidie medie-gravă; Grad III de invaliditate, la cancer tiroidian tratat chirurgical sau/şi izotopic, formele inoperabile în stadiul III – IV, diseminat cu metastaze invalidante, hipotiroidie gravă. Grad III de invaliditate, la cancer tiroidian tratat chirurgical sau/şi izotopic, formele inoperabile în stadiul III – IV, diseminat cu metastaze invalidante, hipotiroidie gravă.