Гипероксалурия Выполнила: Бекбулатова Н.И группа 2601

Определение Гипероксалурия первичная 1 типа (синонимы: оксалоз 1 типа, первичная гипероксалурия) – аутосомно -рецессивное заболевание, характеризующееся повышенными продукцией оксалата в пероксисомах и экскрецией оксалатов с мочой, формированием ренальных оксалатно-кальциевых конкрементов и отложением оксалатов в других органах.

Гипероксалурия избыточное выведение с мочой оксалатов, превышающее 45 мг/сут. Нормальный уровень оксалатов с экскрецией мочи составляет 45 мг (440 мкмоль) за сутки. У мужчин несколько выше нормального уровня (48 мг / сут у мужчин и 32 мг / сут у женщин), но это в основном зависит от конституции человека. У ДЕТЕЙ не более 5 ммоль/кг Риск образования камней в почках зависит от общей абсолютной экскреции и от общей концентрации оксалатов.

МЕЖДУНАРОДНАЯ СТАТИСТИКА Гипероксалурия большая проблема в развитых странах. В Японии рост заболеваемости Са-оксалатными камнями сопровождается изменениями в диете (повышение потребления животного белка и жира, оксалатов). 30 миллионов человек в США имеют МКБ, самый распространенный тип камней в почках оксалата кальция. У детей распространенность МКБ случаев на 100 тыс., Мальчики, согласно статистике, и заболевают раньше, и болеют в 1,32,1 раза чаще, чем девочки. МКБ у детей чаще связана с генетическими аномалиями

КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРОКСАЛУРИИ Первичная гипероксалурия (типы I, II и III) Вторичная кишечная гипероксалурия Пищевая гипероксалурия

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ПЕРВИЧНОЙ ГИПЕРОКСАЛУРИИ Было доказано, что гипероксалурия способствует образованию кристаллов. Мочевой оксалат, в основном, эндогенного происхождения, лишь 10% поступают с пищей. Все известные в настоящее время типы первичных гипероксалурий (PH I-III) редкие, аутосомно- рецессивные заболевания с нарушением метаболизма глиоксилата.

При ГОУ I типа снижена или отсутствует активность специфического для печени пероксисомальной аланина – глиоксилат аминотрансферазы (AGT). Распространенность заболевания составляет около 2: В пероксисомах AGXT преобразует глиоксилат в аминокислоту глицин, которая затем используется для изготовления ферментов и других белков. глиоксилатглицин

ГОУ II встречается еще реже, 1/10 всех первичных гипероксалурий. Повышенная экскреция с мочой оксалатов и L- глицериновой кислоты из-за дефекта Д- глицерат дегидрогеназы и гидроксипируват редуктазы

ГОУ III возникает из-за мутаций в HOGA1. Мутация приводит к увеличению активности митохондриальной 4-гидрокси-2-оксоглутарат альдолазы, что приводит к избыточному производству оксалата.

ВТОРИЧНАЯ КИШЕЧНАЯ ГИПЕРОКСАЛУРИЯ Вторичный гипероксалурия у детей часто встречается при хронических воспалительных заболеваниях кишечника (например, болезнь Крона ) или синдромы мальабсорбции ( муковисцидоз, целиакия), заболевания билиарного тракта и поджелудочной железы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Микро- и реже макрогематурия Приступаы почечной колики Нефро-, уролитиаз Нефрокальциноз - > почечная недостаточность Олигурия или анурия Потеря аппетита Тошнота и рвота Озноб, лихорадка Бледность кожи Отеки рук и ног

Первые симптомы гипероксалурии развиваются в течении 5 лет жизни. Осаждения оксалата в других органах: кости, суставы, глаза, сердце Особенно кости (основное хранилище избытка оксалатов). Это приводит к увеличению костной резорбции и уменьшения активности остеобластов.

Диагностика Так как симптомы возникают относительно поздно и связаны с серьезными осложнениями, все пациенты, которые имеют камни должны быть обследованы на гипероксалурию. Наличие этого заболевания у братьев и сестер может позволить раннее диагностирование и заблаговременное лечение. Экскреция оксалатов, как правило, больше, чем 100 мг / сут в обоих типах первичной гипероксалурии. Биопсия печени может быть полезна в определении того, какой тип фермента является дефектным ( аланин- аминотрансфераза, глиоксилат или D – глицериновая дегидрогеназа ). Первичная гипероксалурия может привести к почечной недостаточности из-за нефрокальциноза.

При кишечной ГОУ - хроническая диарея, обезвоживание, гипоцитратурия в дополнение к гипероксалурии Симптомы причинного поражения кишечника (снижение всасывания жиров, стеаторея, недостаточность поджелудочной железы, билиарный цирроз печени).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ Кристаллы оксалатов в моче мг, до 100 мг глиоксиловой кислоты и гликолат Микрогематурия Небольшая протеинурия до 0,066% Умеренная канальцевая дисфункция Маркеры нестабильности цитомембран (экскреция с мочой этаноламина, липидов, перекисей, повышение активности фосфолипидов и т. д.) и снижение антикристаллобразующей способности мочи Предварительное обследование на ГОУ1 включает суточную мочу на оксалаты, креатинин и гликолат ; оксалаты плазмы

УЗИ: камни мозговом слое или диффузный нефрокальциноз. При ХПН при ГОУ1: диффузный корковый нефрокальциноз который трудно отличить от общей картины" терминальной почечной недостаточности. При биопсии: кристаллические отложения оксалатов с диффузными изменениями неатрофированных канальцев, характеризуются расширением просвета, уплощением клеток эпителия, потерей щеточной каймы проксимальных канальцев, увеличенными ядрами с грубыми цитоплазматическими вакуолизациями.

В настоящее время рекомендуемыми методами анализа являются рентгенофазовый анализ (РФА), инфракрасная спектрометрия (ИКС) и поляризационная микроскопия с микрозондовым анализом (ПМ). При повышении экскреции кальция с мочой выше 5 ммоль/сут выполняется тест с кальциевой нагрузкой

Биопсия печени. Окончательный диагноз требует оценки функций и AGT иммунореактивности в печеночной ткани (не менее 2 мг), если диагноз не был установлен на молекулярном уровне Анализ ДНК. Пациенты с ГОУ1 часто гетерозиготный, поэтому мутации не выявляются, что делает анализ ДНК неприменимым для диагностики Биопсия ворсин хориона при наличии семейных случаев

Лечение Консервативная терапия сразу при установлении диагноза: Прием большого количества жидкости 3 л/м 2/сутки (назогастральный зонд, гастростома у грудных детей) Витамин В6 (пиридоксин) в начальной дозе 5 мг / кг в день, но не более 20 мг / кг в день для уменьшения выведения оксалатов с мочой на < 30% Подщелачивание мочи пероральным цитратом калия в дозе 0,10-0,15 г / кг в день (0,3-0,5 ммоль / кг), пока СКФ сохраняется. Диета 5 с исключением продуктов с повышенным содержанием витамина С и щавелевой кислоты, мясо и рыбу в отварном виде

Малоинвазивные методы Экстракорпоральной ударно- волновой литотрипсии ( УВЛ ), полужесткие уретерореноскопии (URS ), гибкие уретерореноскопии (РИР ), чрескожная нефролитотомии ( PCNL ) и лапароскопические подходы в настоящее время установлены для интервенционного лечения камней Открытые операции были вытеснены вышеуказанными методами.

Стратегия при трансплантации Рекомендуется сочетанная трансплантация печени и почки, одновременно или последовательно в зависимости от состояния пациента Трансплантация должна быть запланирована до системного оксалоза, то есть до стадии ХБП 4