Термические поражения. Ожоги, отморожения. Выполнила студентка 12 группы 6 курса лечебного факультета Егорова К.В. СГМУ, 2017 год

В основе классификации ожогов лежит глубина поражения кожи: Iстепень – гиперемия и отёк кожи; IIстепень – образование пузырей; IIIа степень – неполный некроз кожи; IIIб степень – полный некроз всей толщи кожи; IVстепень – омертвение кожи и тканей, расположенных под глубокой фасцией.

В зависимости от способности к самостоятельному заживлению ожоги подразделяются на поверхностные и глубокие. Поверхностные (I, II, IIIа) протекают сравнительно нетяжело. Заживление происходит самостоятельно. Глубокие (IIIб, IV) являются тяжелой травмой. Восстановление кожного покрова возможно только оперативным путём в специализированных стационарах. Чаще наблюдается сочетание ожогов различной степени.

Ожоги Iстепени: повреждение клеток поверхностных слоев эпидермиса, сопровождающимся воспалительной экссудацией и стойкой гиперемией кожи. Возникают боли в области поражения, которые стихают через 1-2 дня, а 3-4 суток исчезают отёк и покраснение

Ожоги II степени: гибель поверхностных слоев эпидермиса с его отслойкой и образованием пузырей, наполненных прозрачным содержимым. На месте ожога длительно держатся сильные боли и жжение. При благоприятном течении к концу второй недели повреждённые участки кожи полностью эпителизируются без образования рубцов.

При ожогах IIIа степени: частичный некроз кожи с сохранением глубжележащих слоёв дермы и её дериватов – потовых и сальных желёз, волосяных луковиц, из эпителия которого происходит самостоятельное восстановление кожного покрова. Эпителизация обожженных участков наступает в течение 4-6 недель, иногда с образованием рубцов кожи с участками гипер- и депигментации.

Ожог 3 а степени

При ожогах IIIб степени: наступает полная гибель кожи и её дериватов, нередко поражается подкожная клетчатка. Эпителизация в тканях возможна лишь с краёв раны, происходит медленно. Самостоятельно зажить рана может только небольших размеров.

Ожог 3 б степени

Ожоги IVстепени: гибель кожи и подлежащих тканей – мышц, сухожилий, костей и т.д. На месте таких ожогов образуются глубокие раны, не имеющие тенденции к самостоятельному заживлению, эпителизации или рубцеванию.

Ожог тела 4 степени

Диагностика глубины и площади ожога. Глубина ожога определяется по местным клиническим признакам: гиперемия, наличие пузырей, формирование струпа. Диагностика поверхностных ожогов основана на выявлении признаков сохранения капилляров и нервных окончаний в непоражённой части кожи. Отмечается гиперемия кожи, сохраняется болевая чувствительность. Для поверхностных ожогов характерно наличие пузырей, а при IIIа степени возможно образование тонкого поверхностного струпа коричневого или серого цвета.

Глубокие ожоги характеризуются образованием толстого струпа черного цвета. Через струп могут просвечивать тромбированные подкожные вены, что является достоверным признаком поражения IIIб-IV степени.

Диагностика глубины (степени) ожога основывается на учете причины и обстоятельств его возникновения, осмотре раневой поверхности и проведении дополнительных диагностических проб: 1. определение «игры» сосудов путем пальцевого нажатия; 2. определение болевой чувствительности уколами иглой или прикосновением шариком, смоченным спиртом (отсутствие боли – признак глубокого ожога); 3. проба с эпиляцией кожных волос (ее безболезненность свидетельствует о глубоком ожоге).

Большое значение имеет определение обширности распространения – общей площади ожога. «правило девяток»:площадь кожных покровов отдельных частей тела взрослых людей равна или кратна 9% поверхности тела: площадь покровов головы и шеи составляет 9%, передней и задней поверхности туловища – 18%, верхних конечностей по 9%, нижних – 18%.

«правило ладони». Площадь ладони у взрослого составляет 1,0- 1,2 % всей поверхности его тела. Применяется этот для определения площади обожжённой поверхности при небольших участках ожога и при множественных поражениях, расположенных на различных участках тела.

По тяжести термического поражения в зависимости от площади и глубины ожогов, поражённых подразделяют на 4 группы: Тяжесть поражения Характеристика ожогов легкообожженные Ожоги I-II-IIIа степени площадью до 10% поверхности тела Обожженные средней степени тяжести Ожоги I-II-IIIа степени площадью от 10% до 40% поверхности тела; ожоги IIIб степени площадью до 10% поверхности тела, не локализующиеся в функционально активных областях тяжелообожженные Ожоги IIIб-IV степени площадью более 10% п-ти тела, поражение дыхательных путей, независимо от тяжести поражения кожного покрова Обожженные крайне тяжелой степени тяжести Ожоги IIIб-IV степени площадью более 40% поверхности тела

Ожоговой болезнью называется совокупность нарушений функций различных органов и систем, возникающая вследствие обширных и тяжелых ожогов. В клиническом течении ожоговой болезни выделяют 4 периода: 1. ожоговый шок; 2. острая ожоговая токсемия; 3. септикотоксемия; 4. период выздоровления. Ожоговый шок – патологический процесс, в основе которого лежит обширное термическое поражение кожи и глубжележащих тканей, приводящее к тяжелым расстройствам гемодинамики с преимущественным нарушением микроциркуляции и обменных процессов организме обожженного. Выделяют три степени ожогового шока.

Ожоговый шок 1 степени: возникает при площади глубокого ожога до 20% поверхности тела. Кожный покров бледен, легкая жажда, иногда озноб. Сознание ясное. Пульс в пределах 100 уд/мин, АД лабильное. Кратковременное снижение почасового диуреза (менее 30 мл). Продолжительность шока не превышает часов. При своевременном лечении прогноз благоприятный.

Ожоговый шок 2 степени: площадь глубокого ожога 21-40% поверхности тела. Отмечается возбуждение и двигательное беспокойство в первые часы, сменяющееся заторможенностью. Тошнота, рвота многократная. Сознание сохранено. Тахикардия до уд/мин, АД – снижено до 90 мм.рт.ст. непораженная кожа бледная, сухая, холодная. Выраженный метаболический ацидоз. Температура тела нормальная или понижена. Продолжительность шока часа.

Ожоговый шок 3 степени: площадь глубокого ожога свыше 40% поверхности тела. Тяжелым нарушением функций всех органов и систем. Сильная жажда, озноб, многократная рвота. После травмы – кратковременное возбуждение, которое сменяется глубокой заторможенностью. Кожа бледная, землистого оттенка, сухая и холодная. Пульс до уд/мин, сАД снижено до мм.рт.ст. одышка. Выраженная олигурия, сменяющаяся анурией. Лейкоцитоз до летальность в состоянии крайне тяжелого шока составляет около 80%, продолжительность шока у выживших – часа. Основным критерием ожогового шока являются площадь ожога, снижение диуреза в отличии от травматического, где основным критерием является снижение АД ниже 100 мм.рт.ст.

Острая ожоговая токсемия: результат интоксикации организма продуктами распада белка, токсическими веществами, поступающими из обожженных тканей, бактериальными токсинами. Наступает на 3-4 день после травмы и длится 6-15 дней и более. Начало периода – повышение температуры тела, появление профузного пота, озноба. Характерны нарушения психики, бессонница, бред, возбуждение или сонливость, заторможенность, адинамия, тошноты, рвоты. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, нарастающая анемия. В моче – альбуминурия, зернистые и гиалиновые цилиндры. Период ожоговой токсемии заканчивается развитием нагноения в ожоговой ране.

Септикотоксемия начинается со 2-3 –й недели и продолжается от 2 до 6 мес. и более в зависимости от характера размеров ожоговой раны. Нарастает анемия, гипо- и диспротеинемия, определяется бактериемия. Развивается сепсис. Течение может осложнятся развитием ожогового истощения. Полностью прекращаются репаративные процессы в ране, образуются пролежни. характерно развитие пневмонии, пиелонефрита, гепатита.

Выздоровление начинается с момента оперативного восстановления утраченного кожного покрова и эпителизации ожоговых ран. Постепенно восстанавливается функция внутренних органов и систем, остается возможность возникновения осложнений. Об окончании ожоговой болезни можно говорить спустя 1,5-2 месяца после восстановления кожного покрова.

Ожоги от напалма и других зажигательных веществ В настоящее время возросло значение ожогов, вызванных специальными зажигательными веществами. Эти вещества можно разделить на следующие группы: 1. Зажигательные вещества на основе металлов (термит, электрон) 2. Белый и желтый фосфор 3. Вязкие зажигательные смеси 4. Металлизированные вязкие зажигательные смеси (типа «пирогель») 5. Зажигательные жидкости

Напалм Напалм - горючий продукт, применяемый в качестве зажигательных и огнеметных смесей. Впервые напалм был принят на вооружение в армии США в 1942 г., применялся американской авиацией во время 2-й мировой войны. В массовом масштабе он был применен США во время войны в Корее и Вьетнаме ( ).

Напалм относится к вязким зажигательным смесям. Его основой являются жидкие горючие вещества: бензин, бензол, керосин, полистирол и т. д., сгущение которых достигается с помощью специальных загустителей. Загуститель - порошок желтовато-серого или слегка розоватого цвета, представляет собой смесь алюминиевых солей жирных кислот в следующей пропорции: алюминиевая соль нафтеновой кислоты - 25 или 5 %, алюминиевая соль пальмовой кислоты - 50 или 30 %, алюминиевая соль олеиновой кислоты - 25 или 65 %. Загуститель добавляется в жидкое горючее вещество из расчета, что зажигательная смесь должна содержать от 3 до 13 % порошка загустителя. Для того чтобы зажигательная смесь приобрела необходимые свойства, требуется около 24 ч экспозиции.

Напалм - липкая студенистая масса розового или коричневого цвета. Легче воды (плотность от 0,7 до 0,85), поэтому легко горит на ее поверхности. При горении напалм разжижается, приобретает текучесть и, продолжая гореть, проникает через щели в боевую технику, укрытия, помещения. Прилипая к поверхности тела, горит на ней 3-4 мин, температура пламени достигает 1100°С. При горении напалма образуется густое облако черного дыма с выделением большого количества окиси углерода, что может вызвать отравление личного состава войску. Напалм хорошо прилипает к различным предметам, в том числе и к гладким металлическим поверхностям и к коже человека. Напалмовая смесь плавает на воде ( уд. вес от 0,7 до 0,85), не прекращая при этом горения.

Когда напалм вспыхивает, то пламя поднимается, как при взрыве, и имеет красный цвет. В процессе горения образуется облако черного удушливого дыма, вдыхание которого вызывает раздражение верхних дыхательных путей. Напалм горит, разбрызгиваясь крупными каплями. Интенсивное горение сгустков продолжается 2-3 минуты, причем максимум тепла выделяется в первую минуту. Потом пламя убывает и смесь начинает напоминать горящий клей, продолжая гореть еще 5-7 минут.

Во Вьетнаме применялся усовершенствованный напалм Б: пастообразная масса мутно-белого цвета, вязкая, клейкая, состоящая из бензина, полистирола и бензола (соотношение 2 : 1 : 1) с табельным загустителем. Напалм Б сохраняет свои свойства в широком диапазоне температур - от +65 до -40 °С, хранится неограниченно долго, устойчив при транспортировке.

Разновидностями напалма являются так называемые «металлизированные» вязкие зажигательные смеси, например, пирогель. Пирогель образуют, добавляя к напалму порошок металлического магния, смолу, нефть, асфальт и т. д. Пирогель горит интенсивнее напалма, развивая температуру до °. Напалм, как и пирогель, не самовоспламеняется. Их загорание происходит под действием взрыва специального небольшого порохового заряда

Пирогель не плавится, прилипает к гладким поверхностям, но значительно уступает по клейкости напалму. Горение его происходит в две фазы: сначала горит бензин обычным свойственным ему пламенем, затем начинается горение смеси в целом. Наличие металла в смеси обусловливает более высокую температуру горения.

Напалмовые ожоги локализуются преимущественно на открытых участках тела, причем более чем в 75% случаев поражается лицо. Поражение головы и конечностей (кистей) встречается в 66,6% случаев. Напалмовые ожоги отличаются глубиной поражения тканей – ожоги IIIб и IV степеней встречаются в 75,3% случаев, II и IIIа – 24,3%.

Осложнения напалмовых ожогов I.Ранние первичные осложнения: потеря сознания, асфиксия, шок, токсемия. II.Ранние вторичные осложнения: нагноение, сепсис, пневмония, осложнения со стороны глаз, кишечные кровотечения. III.Поздние осложнения: рубцовые контрактуры, косметические дефекты, трофические язвы, амилоидоз внутренних органов, прочие заболевания внутренних органов.

В отличие от обычных термических ожогах, при которых потеря сознания происходит в случае обширных поражений, при поражении напалмом потеря сознания происходит при поражениях менее 10% поверхности тела. В механизме потери сознания, помимо резкого болевого раздражения, большое значение имеет психическая травма, которая особенно сильно проявляется при поражении напалмом лица. Напалмовые ожоги чаще других осложняются шоком, который имеет высокую летальность. По наблюдениям ряда авторов, у пораженные напалмом в краткие сроки нередко наблюдалась гипоксемия с затруднением дыхания. Эти симптомы являлись следствием отека голосовой щели или ожога слизистой дыхательных путей горячим воздухом.

Все напалмовые ожоги III и IV степени протекают с нагноением, которое часто сочетается с явлениями флегмонозного воспаления в подлежащих тканях. Клинически это проявляется в усилении болей в области ожога, в появлении красноты вокруг зоны поражения и увеличении отека тканей. Усиливаются и общие явления, выражающиеся в повышении температуры тела, учащении пульса, ухудшении самочувствия, снижении аппетита и изменении состава крови. Отторжение некротических тканей у пораженных напалмом происходит медленно и в большинстве случаев заканчивается через 34 недели. Часто после заживления напалмовых ожогов образуются келоидные рубцы, ведущие к резкому ограничению функции конечностей, а при локализации на лице к обезображиванию.

Помощь на этапах медицинской эвакуации при ожогах: -первая помощь на поле боя: снять сгоревшую одежду, срезать обожженную одежду, при небольших ожогах повязка с помощью ИПП, при обширных используют любую чистую ткань, не содержащую мазей или жиров. Для обезболивания применяют промедол из шприц- тюбика. -доврачебная: предупреждение и устранение угрожающих жизни состояний, по показаниям вводятся анальгетики, дыхательные и сердечные средства, производится ингаляция кислорода, утоление жажды, компенсация потерь жидкости и электролитов (1 чайная ложка поваренной соли и ½ чайной ложки питьевой соды на 1 л воды).

-первая врачебная: при поражении дыхательных путей в/м мг гидрокотизона или мг преднизолона, эуфиллин, антигистаминные. В носовые ходы закапывают по капель вазелинового масла. Коникотомия, если асфиксия из-за отека подсвязочного пространства гортани. Поражённым в состоянии ожогового шока в\в 1,5-2 л кристаллоидных растворов. Всем обожженным на ожоговые поверхности накладываются специальные контурные повязки из комплекта Б-4.

-квалифицированная мед. помощь: выделяют обожженных на группы 1. нуждающиеся в квалифицированной мед. помощи: интубация трахеи, ИВЛ, в палату интенсивной терапии, декомпрессивная некротомия; 2. нуждающиеся в подготовке к дальнейшей эвакуации: легкообожженные и обожженные средней степени тяжести; 3. легкопораженные с ожогами I-II степени до 5% направляются в команду выздоравливающих; 4. обожженные крайне тяжелой степени направляются в палату симптоматической терапии.

-специализированная оказывается в нескольких госпитальных базах: тяжелообожженные с обширными глубокими ожогами в ВПХГ(военный полевой общехирургический госпиталь) с последующей эвакуацией в ТГМЗ (тыловые госпиталя Министерства здравоохранения); обожженным средней степени тяжести с обширными поверхностями от 10 до 40%, с глубокими ожогами до 10% - в ВПОжГ (военный полевой ожоговый госпиталь); обожженные с комбинированными поражениями – в ВПМГ (военный полевой многопрофильный госпиталь); легкообожженные – в ВПГЛР (военный полевой госпиталь для легкораненных).

Госпитальные базы: - два военных полевых сортировочных госпиталя (ВПСГ) по 300 коек; - военный полевой нейрохирургический госпиталь (ВПНхГ) на 300 коек; - военный полевой торакоабдоминальный госпиталь (ВПТАГ) на 300 коек; - два военных полевых травматологических госпиталя (ВПТрГ) по 300 коек; - три военных полевых общехирургических госпиталя (ВПХГ) по 300 коек; - два военных полевых многопрофильных госпиталя (ВПМГ) по 300 коек; два военных полевых госпиталя для легкораненых (ВПГЛР) по 750 коек; - военный полевой ожоговый госпиталь (ВПОжГ) на 300 коек.

Отморожения Отморожение – это повреждение тканей, вызванное воздействием низких температур. Поражающее действие низких температур усиливается под влиянием ряда способствующих развитию отморожений факторов, которые принято делить на следующие группы: 1. метеорологические факторы – повышенная влажность, ветер. Они увеличивают скорость теплоотдачи, ухудшают теплоизолирующие защитные свойства одежды и обуви. 2. Факторы, механически нарушающие кровоснабжение подвергающихся действию холода тканей. Чаще всего это обусловлено сдавлением нижних конечностей тесной обувью, лыжными креплениями и т. п. Изредка такое же влияние может оказать тесная одежда, вынужденное длительное пребывание в неудобной позе, отморожению кистей способствует продолжительное сжимание лыжных палок, рычагов управления и т. п. 3. Факторы, понижающие местную устойчивость тканей к действию низких температур (травмы, в том числе перенесенные ранее отморожения, заболевания, сопровождающиеся нарушением кровообращения и иннервации конечностей). 4. Факторы, снижающие общую резистентность, особенно ранения, сопровождающиеся массивной кровопотерей и шоком, физическая усталость, истощение, авитаминозы, недавно перенесенные инфекционные заболевания, алкоголизм, чрезмерное курение.

Классификация отморожений В зависимости от условий и механизма развития морфологических изменений, клинической картины и течения различают четыре формы местных поражений холодом: 1. от действия холодного воздуха (сухого мороза); 2. траншейная стопа (при длительном периодическом охлаждении во влажной среде); 3. иммерсионная стопа (при погружении в холодную воду); 4. контактные отморожения (от контакта с охлажденными до низкой температуры (- 40°С и ниже) предметами.

Отморожения от действия холодного воздуха преобладают в зимнее время при маневренных боевых операциях сухопутных войск, в мирное время это почти единственная форма холодовой травмы. Такие отморожения наиболее изучены и применительно к ним создана классификация этого вида травмы по глубине поражения тканей, а также система лечебных мероприятий.

Как правило, поражаются дистальные отделы конечностей. Поражение проксимальных отделов конечностей, особенно нескольких, обычно сопровождается развитием несовместимой с жизнью общей гипотермией. Отморожения на лице обычно локализуются лишь на выступающих его отделах (нос, уши, подбородок) и, как правило, бывают легкими. Возможно развитие отморожений надколенников, изредка встречаются отморожения половых органов, туловища, ягодиц.

Различают два периода отморожений от действия холодного воздуха: «скрытый», или дореактивный, когда ткани находятся в состоянии гипотермии, и реактивный, начинающийся после их согревания. Тяжесть отморожения и его исход зависят в основном от глубины поражения тканей. Этот признак положен в основу классификации, предложенной еще перед Великой Отечественной войной С. С. Гирголавом и Т. Я. Арьевым.

Различают четыре степени тяжести отморожений. Отморожения 1-й степени характеризуются расстройствами кровообращения и иннервации без некроза тканей. Характерна обратимость развившихся нарушений, которые имеют чисто функциональный характер и ликвидируются через 3–7 дней. Отморожения 2-й степени характеризуются некрозом эпидермиса (до базального слоя), который отслаивается выпотевающей из капилляров жидкостью, образуя пузыри. Неповрежденные ростковые слои эпидермиса – источник эпителизации, после которой не остается рубцов.

Отморожения 3 степени характеризуются гибелью кожи на всю глубину. Иногда омертвевают подлежащие мягкие ткани. Местный процесс проявляется развитием воспаления, вначале асептического, а затем гнойно-демаркационного. После отграничения некроза и его отторжения остается гранулирующая рана. При небольших размерах она заживает рубцовым стяжением и эпителизацией с краев. Значительные по площади раны, будучи предоставлены естественному течению, превращаются в длительно не заживающие или хронические язвы. При отморожениях 4-й степени наступает некроз всех мягких тканей, а также и кости, спонтанное отторжение омертвевших отделов длится многие недели и месяцы. Отморожения 3–4-й степени принято называть глубокими или отморожениями глубоких степеней. Выраженность изменений тканей при таких отморожениях постепенно убывает от периферии к центру и от поверхности в глубину.

Дистально расположена зона тотального некроза, постепенно переходящая в зону необратимых дегенеративных изменений, которая переходит в зону обратимых изменений. Выше последней располагается зона восходящих патологических процессов. Во второй и третьей зонах среди сохранившихся тканей имеются отдельные гнезда некроза, размеры и количество которых и определяют обратимость или необратимость изменений на соответствующем уровне.

Клинические проявления Симптоматика дореактивного периода (тканевой гипотермии) отморожений скудна. Первые признаки начинающегося поражения – ощущение холода, которое затем сменяется различными парестезиями и нарушениями болевой и температурной чувствительности вплоть до полной анестезии пораженного сегмента. Нередко отморожение наступает незаметно, особенно если внимание пострадавшего отвлечено или ощущения маскируются нарушениями сознания (алкогольное опьянение, черепно-мозговая травма, кровопотеря и др.). Пораженные участки в дореактивном периоде бледные или реже цианотичные, холодные, не реагируют на болевые раздражители. При длительном воздействии холода конечности могут быть плотной консистенции от состояния окоченения до оледенения. Клинические проявления в реактивном периоде (после согревания тканей) зависят от тяжести поражения.

При отморожении 1, наиболее легкой, степени отмечаются синюшная окраска кожи и ее отек.

Отморожение 2 степени сопровождается гибелью поверхностных слоев кожи. Для этой степени характерно появление пузырей, наполненных прозрачным содержимым. В исходе наблюдается восстановление нормального строения кожи, рубцы не образуются.

При отморожении 3 степени наступает некроз кожи и подкожной клетчатки. Образующиеся пузыри содержат кровянистый экссудат. В исходе омертвевшие участки кожи отторгаются, развиваются грануляции и после заживления остаются рубцы.

Отморожение стоп 3 степени. 3 сутки после холодового воздействия. Отморожение 2-3 степени. Вид после некрэктомии

Отморожение 4 степени характеризуется гибелью кожи, мягких тканей, суставов и костей конечности, хряща ушной раковины и пр. Омертвевшие ткани мумифицируются, оставаясь в таком состоянии длительное время (23 мес. и более). В эти сроки происходит отграничение (демаркация) мертвых тканей от живых, по линии демаркации развивается грануляционный вал, способствующий отторжению омертвевших участков мягких тканей и костей (мутиляция).

Отморожение кистей IV степени. 6 сутки после холодового воздействия. Отморожение пальцев кистей IV степени. 20-е сутки после холодовой травмы. Мумификация тканей. Формирование демаркационной линии.

Траншейная стопа Траншейная стопа развивается вследствие длительного пребывания в мокром снегу, окопах, блиндажах, когда по условиям обстановки невозможно хотя бы на короткое время полностью отогреть ноги и сменить сырую обувь. Траншейная стопа наблюдалась чаще у военнослужащих в условиях позиционных военных действий весной и осенью, преимущественно в частях, занимавших затопленные водой окопы (отсюда и название «траншейная стопа»). Trench Foot Inspection

При этом виде травмы длительные периоды тканевой гипотермии, развивающиеся при невысоких плюсовых температурах внешней среды, чередуются с периодами кратковременного и неполного согревания, не обеспечивающего нормализации состояния тканей. Последующее охлаждение происходит на фоне сохраняющихся нарушений. Скрытый период (т. е. интервал между воздействием низкой температуры и началом реактивных явлений) отсутствует. Для этого вида травмы характерно, что изменения кожи, более устойчивой к холоду, развиваются позднее, чем изменения мышц и нервов. Это обстоятельство определяет клиническую симптоматику. Выделяют также четыре степени поражения.

В динамике поражения (обычно двухстороннего) различают четыре фазы, или стадии. 1-я фаза возникает после 12–15 дней пребывания на холоде в мокрой обуви, но иногда и быстрее (через 3–4 дня). Она характеризуется парастезиями и спонтанными болями в стопах, особенно в пальцах, вынуждающими больных ходить, ступая на пятки. Одновременно обнаруживается нарушение всех видов чувствительности на стопах, может исчезнуть ахиллов рефлекс, появляется слабость мышц стоп. Артерии и подкожные вены конечности при этом не изменены.

Вскоре процесс переходит во 2-ю фазу – отека, сопровождающегося небольшой гиперемией кожи, особенно заметной на пальцах, иногда распространяющейся на кожу голени и даже бедра. Все эти явления обратимы, поэтому процесс, развитие которого ограничивается 1- й или 2-й фазой, расценивают как легкую форму заболевания, которая встречается в 80– 90% случаев траншейной стопы.

В более редких случаях процесс достигает 3-й фазы, для которой характерно образование фликтен с желтым студенистым или геморрагическим выпотом, локализующихся главным образом на пальцах и в подошвенной складке. Дно вскрывшихся пузырей быстро превращается в плотные черные струпья – участки некроза кожи, которые могут распространяться по протяжению и в глубину. После отторжения струпьев образуются язвы, иногда длительно не заживающие. Процесс в этой фазе расценивают как заболевание средней тяжести.

Тяжелая форма траншейной стопы встречается еще реже (примерно в 1 % случаев). При ней процесс достигает 4-й фазы, характеризующейся глубоким некрозом тканей, который часто переходит во влажную гангрену или осложняется анаэробной инфекцией.

Диагностика траншейной стопы основывается на нескольких признаках: характерный анамнез, локализация поражения, влажный характер некроза, выраженные нарушения общего состояния.

Иммерсионная стопа Иммерсионная стопа – отморожение от действия холодной воды. Наблюдается главным образом при кораблекрушениях на море в холодное время года у терпящих бедствие, вынужденных некоторое время находиться в воде. Известно, что температура воды зимой в северных морях снижается до -1,9°С. Поражение нередко развивается и при температуре воды до +8°С. В развитии местных изменений решающую роль играет быстрое охлаждение конечности в среде, обладающей большой теплоемкостью и высокой теплопроводностью. Для этой формы типично наличие дореактивного и реактивного периодов.

Как и при траншейной стопе, в наибольшей мере страдают мышцы и нервный аппарат. В ранние сроки в мышцах отмечаются кровоизлияния, воспалительная клеточная инфильтрация, дегенеративно-некротические изменения. Позднее наступает рубцовое перерождение мышц.

Дореактивный период. Вскоре после погружения конечностей в холодную воду наступает чувство онемения. Движения пальцев кистей и стоп становятся затрудненными, болезненными. Часто появляются дрожь и судороги икроножных мышц. Уже во время пребывания в воде развивается отек дистальных отделов конечностей, иногда настолько выраженный, что не удается снять обувь. На тыльных поверхностях кистей и стоп могут появиться пузыри, наполненные серозной или кровянистой жидкостью. Кожа становится легкоранимой, небольшие движения приводят к образованию ссадин, появлению кровоизлияний. Эпидермис подошвенных поверхностей разбухает. Часто появляются признаки общей гипотермии – озноб, различные нарушения психики (депрессия, апатия, сонливость, иногда сменяющаяся повышенной возбудимостью).

После прекращения действия холода, но до согревания конечностей отмечается мраморность кожи, продолжает нарастать отек, резко снижается болевая чувствительность. В то же время любые механические раздражения конечностей становятся резко болезненными. Нарушается координация движений. Пострадавшие жалуются, что они не могут ходить, так как не чувствуют пола – ходят «как по вате». Появляются различные гиперестезии, ослабляются сухожильные рефлексы. Исчезает пульсация периферических артерий конечностей. Часто отмечаются головная боль, лихорадка, озноб. Через 2–5 часов начинается реактивная стадия, когда становится возможно судить о тяжести развившихся изменений.

Выделяют четыре степени тяжести поражений. 1-я степень – быстро появляется гиперемия кожи. Границы зоны гиперемии соответствуют уровню, до которого конечность была погружена в воду. Появляется и становится напряженным пульс на периферических артериях; в течение 1–2 сут нарастают боли. Обычно отек, гиперемия, боли ликвидируются через 10–12 сут. 2-я степень. Гиперемия наступает позднее и медленно распространяется в дистальном направлении. Отек поднимается до уровня коленных суставов или середины бедер. На синюшно-красной коже стоп появляются множественные пузыри. Отмечаются боли, нарушения чувствительности, парестезии, зуд, анестезия подошвенных поверхностей. Резко ослабляется сила мышц, в дальнейшем они атрофируются. Часто развивается гипергидроз конечностей. Эти нарушения длятся от 2 до 5 месяцев.

3–4-я степень характеризуются еще более поздним наступлением гиперемии охлажденных конечностей, появлением пузырей на голенях. Участки, которые в дальнейшем омертвевают, приобретают сине-зеленый цвет. Пульсация периферических сосудов восстанавливается не ранее конца вторых суток при поражениях 3-й степени и еще позднее – при поражениях 4-й степени. Отек держится долго. Омертвевшая кожа может мумифицироваться, но чаще развивается влажный некроз. Об уровне омертвения можно судить по распространенности анестезии и параличу мышц. Часто развиваются лимфаденит, лимфангит, тромбофлебит. Всегда отмечаются выраженные явления общей интоксикации.

Этапное лечение отморожений Первая и доврачебная помощь. Наложить теплоизолирующие повязки, согреть пострадавшего всеми доступными средствами (укутывание, горячее питье и т. п.), срочно эвакуировать в лечебное учреждение.

Первая врачебная помощь в медицинском пункте при поступлении в течение 1–2 ч после прекращения действия холода. Включает введение профилактической дозы антибиотиков, столбнячного анатоксина, анальгетиков и антигистаминных средств. При поступлении пострадавшего в дореактивном периоде на пораженные участки конечностей накладывают теплоизолирующие повязки, вводят (предпочтительно в артерии пораженных конечностей) сосудорасширяющие средства: 5–10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 10–20 мл 0,25% раствора новокаина, 2 мл 2% раствора папаверина. Дают внутрь 1 г аспирина. При подозрении на глубокие отморожения производится футлярная блокада у основания конечности 0,25% раствором новокаина (100–200 мл). Если позволяют условия, можно воспользоваться согреванием конечности в течение 40–60 мин в емкости с водой, имеющей температуру 40° С. Одновременно осторожно массируют конечность от периферии к центру. После согревания конечность обрабатывают спиртом и накладывают асептическую ватно-марлевую повязку. Поступившим в реактивном периоде назначают внутрь аспирин и папаверин, внутривенно переливают гемодез (реополиглюкин) 400 мл и глюкозо-новокаиновую смесь (150 мл 0,25% раствора новокаина и 350 мл 5% раствора глюкозы).

При поступлении пострадавшего с наложенными теплоизолирующими повязками спустя 2–3 ч и более после прекращения действия холода повязки не снимать, проводить аналогичное общее лечение. Использовать теплоизолирующие повязки в тех случаях, когда по условиям оказания первой врачебной помощи согревание в теплой воде невозможно. В медицинском пункте пораженные участки обрабатываются спиртом или слабым раствором йода, накладываются утепляющие ватномарлевые повязки. Начинается такая же терапия, как и при поступлении в дореактивном периоде.

В ОмедБ или госпитале при поступлении в дореактивном периоде и ранние сроки реактивного периода первая помощь оказывается по такому же методу. Начинается инфузионная терапия в полном объеме при малейшем подозрении на наличие глубоких отморожений. В поздние сроки реактивного периода (начиная со вторых суток) по возможности оценивается глубина поражения, отмороженные участки обрабатываются спиртом или слабым раствором йода, проводится их туалет (удаляются висящие обрывки эпидермиса или покрышки пузырей в случае нагноения их содержимого). В зависимости от степени отморожения и времени, прошедшего после травмы, накладываются повязки (сухие – при сохранившихся пузырях или сомнительном диагнозе, мазевые – при явном отморожении 1–2-й степени с удаленной покрышкой пузырей, влажно-высыхающие – при явном отморожении 3–4-й степени).

Пострадавших с отморожениями 1-й степени лечат в медицинском пункте части. Назначают дезагреганты (аспирин, трентал), спазмолитики (папаверин, но-шпа, никотиновая кислота, компламин), УВЧ на участки поражения (не сочетать с мазевыми повязками). Находящиеся на амбулаторном лечении должны быть освобождены от выполнения служебных обязанностей, связанных с пребыванием на морозе, при отморожении пальцев кистей освобождают и от работ, требующих тонких движений.

При отморожениях 2-й степени (при незначительных поражениях) лечение может осуществляться в условиях медицинского пункта или ОмедБ (госпитале). Лечение в основном не отличается от такового при отморожениях 1-й степени. Эпитализация раневой поверхности завершается за 10–14 сут, однако после этого еще длительно (до месяца) сохраняются тугоподвижность суставов пальцев, болезненность конечностей, повышенная чувствительность кожи ко всем видам раздражителей, что требует продолжения лечения. Это необходимо учитывать при определении срока возвращения в строй.

Квалифицированная медицинская помощь Квалифицированная медицинская помощь при отморожениях в дореактивном периоде включает перечисленные мероприятия первой врачебной помощи. Основной задачей на этом этапе становится предупреждение гибели тканей, наступающей вследствие нарушений их кровоснабжения в ранние сроки реактивного периода. С этой целью у пострадавших, у которых можно предположить развитие отморожений крупных сегментов конечностей III-IV степени, осуществляют следующие мероприятия: внутривенное введение реополиглюкина до 800 мл в сутки, 5– 10% раствора глюкозы 400–500 мл, 0,25% раствора новокаина 150–200 мл, внутриартериальное введение сосудорасширяющих препаратов (папаверин, никотиновая кислота, эуфиллин) и 5000 ЕД. гепарина; выполняют футлярную новокаиновую блокаду (у корня конечности), внутрь дают аспирин по 1,5–2 г в сутки. Назначают с профилактической целью антибиотики, а также успокаивающие средства

Пораженные участки конечностей обрабатывают спиртом или слабым раствором йода. Пузыри, если целость их не нарушена, не вскрывают. Накладывают сухую асептическую или влажно-высыхающую спирт- фурацилиновую повязку, способствующую уменьшению отека. Перед эвакуацией конечность утепляют. После оказания помощи таких пострадавших направляют в специализированные ожоговые или общехирургические госпитали. Пострадавшие с отморожениями I степени пальцев могут быть оставлены в команде выздоравливающих, с отморожениями II степени подлежат лечению в госпитале для легкораненых.

Специализированная медицинская помощь и лечение При отморожениях II степени и небольших по площади отморожениях III степени проводится консервативное лечение. Пузыри вскрывать и удалять следует лишь при их нагноении. Для местного медикаментозного лечения используют обычные средства (мази и эмульсии, антисептические растворы). Пострадавшим с глубокими отморожениями крупных сегментов конечностей, поступившим в госпитали в ранние сроки реактивного периода (не позднее 24 часов), назначают инфузионную терапию, включающую средства, улучшающие периферическое кровообращение и реологические свойства крови, и проводят ее в течение 4–5 дней.

Оперативное лечение отморожений IV степени длительно и многоэтапно. Омертвевшие ткани становятся источником интоксикации, местных и общих инфекционных осложнений. При поражении крупных сегментов конечностей (проксимальнее пальцев) для предупреждения развития влажной гангрены необходима некротомия рассечение всего массива мягких тканей в пределах зоны некроза, которую выполняют на 4–7 сутки после травмы. После некротомии уменьшается отек, влажный некроз удается перевести в сухой, улучшается общее состояние пострадавших. Через 1–1,5 недели производят некрэктомию вычленение погибшего сегмента конечности в пределах зоны некроза, в ближайшем к линии демаркации суставе. Экстренные ампутации в пределах непораженных тканей показаны лишь в связи с развитием тяжелых осложнений (сепсиса). Заканчивается лечение глубоких отморожений, обычно, в госпиталях тыла страны, где выполняются различные пластические операции для закрытия культей, улучшения функций кистей и опороспособности стоп.

Отморожение дистальных отделов стоп IV степени. 21 сутки после холодовой травмы Вид ран после некрэктомии

Сформированы культи стоп

Отморожение кисти IV степени. 8-е сутки после холодовой травмы Мумификация погибших тканей и формирование демаркационной линии к 20-м суткам.

Вид раны культи кисти после некрэктомии. Пластика раны перемещенным кожно-фасциальным лоскутом на временной питающей ножке - итальянская пластика

Результат лечения

Спасибо за внимание!