Подготовила ; Джолдасбаева Ж

Острый бронхит - это воспаление бронхов преимущественно инфекционного происхождения, продолжающееся до 1 мес. Код протокола: P-T-009 "Острый бронхит" Профиль: терапевтический Этап: ПМСП Код (коды) по МКБ-10: J20 Острый бронхит

Классификация По этиологии: наиболее часто вирусный, бактериальный; токсический и ожоговый – редко. Выделяют: острый простой бронхит, острый обструктивный бронхит, острый бронхиолит, рецидивирующий бронхит. Факторы и группы риска Грипп, другие респираторные вирусные заболевания, алкоголизм, аллергические заболевания, воздушные поллютанты, гипертрофия носоглоточной и небных миндалин, иммунодефицитные состояния, курение (в т.ч. пассивное), наличие трахеостомы, пожилой или детский возраст, рефлюкс-эзофагит, ХОБЛ, хронический синусит, переохлаждение.

Диагностические критерии Диагноз «Острый бронхит» выставляется при наличии остро возникшего кашля, продолжающегося не более 3 недель, независимо от наличия мокроты при отсутствии признаков пневмонии и хронических заболеваний легких, которые также могут быть причиной кашля. Диагноз ставится методом исключения и основывается на клинической картине. Жалобы и анамнез: кашель сначала сухой, затем с отделением мокроты, общая слабость, потливость. Физикальное обследование Основные клинические проявления: симптомы интоксикации (недомогание, озноб, субфебрилитет, боли в спине и мышцах); кашель, сначала сухой, затем продуктивный со слизисто-гнойной мокротой; одышка часто обусловлена фоновой патологией легких или сердца; симптомы фарингита и конъюнктивита; при аускультации - рассеянные сухие или влажные хрипы в легких.

Лабораторные исследования В ОАК могут быть выявлены лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В ОАМ возможно выявление незначительной протеинурии или нет изменений. При наличии мокроты - 3-х кратное исследование на БК для исключения туберкулеза легких. Инструментальные исследования Для дифференциальной диагностики: рентгенография грудной клетки (отсутствие изменения легочной ткани). Перечень основных диагностических мероприятий: 1. Общий анализ крови. 2. Общий анализ мочи. 3. Микрореакция. 4. Флюорография. Перечень дополнительных диагностических мероприятий: 1. Общий анализ мокроты. 2. Цитология мокроты. 3. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам, БК. 4. Исследование гемокультуры на бактериемию на высоте лихорадки. 5. Рентгенография органов грудной клетки. 6. Консультация отоларинголога. 7. Консультация фтизиатра.

Дифференциальный диагноз ДИАГНОЗ или причина заболевания В пользу диагноза Острый бронхит - Кашель без учащения дыхания - Насморк, заложенность носа - Повышение температуры, лихорадка Пневмония - Кашель и учащенное дыхание: возраст 60/мин. возраст 2 – 11 месяцев > 50/мин. возраст 1 – 5 лет > 40/мин. - Втяжение нижней части грудной клетки - Лихорадка - Аускультативные признаки – ослабленное дыхание, влажные хрипы - Раздувание крыльев носа - Кряхтящее дыхание (у младенцев раннего возраста) Стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп) - Лающий кашель - Дыхательная недостаточность - Осиплый голос - Если вследствие кори - признаки кори Коклюш - Пароксизмальный кашель, сопровождающийся характерным судорожным свистящим вдохом, рвотой, цианозом или апноэ - Хорошее самочувствие между приступами кашля - Отсутствие лихорадки - Отсутствие вакцинации АКДС в анамнезе Обструктивный бронхит - В анамнезе астмоидное дыхание было связано только с простудой - Отсутствие астмы/экземы/поллиноза у ребенка и членов семьи - Удлиненный выдох - Аускультативно – сухие хрипы, ослабленное дыхание (если сильно выражено – исключить непроходимость дыхательных путей) - Хорошая реакция на бронхолитики - Проявления обычно менее выражены, чем при астме

Лечение Немедикаментозное лечение На период подъема температуры - постельный режим. Обильное теплое питье. При гипертермии более 38 о С без признаков бактериального поражения бронхов возможно кратковременное применение жаропонижающих средств (рекомендуется парацетамол). Элиминация внешних раздражителей. Обучение пациентов: дыхательные упражнения, постуральный дренаж, прекращение курения. Медикаментозное лечение При изнуряющем кашле могут быть применены средства, подавляющие кашель (декстрометорфан, кодеин, тусупрекс), бронходилататоры (сальбутамол - при признаках бронхиальной гиперактивности). При наличии мокроты показаны муколитические средства (амброксол, карбоцистеин, ацетилцистеин). Антибиотикотерапия не рекомендована при неосложненном остром бронхите, так как в основном они вирусной этиологии. Антивирусная терапия (амантадин, римантадин, рибавирин). Антибиотикотерапия показана при явных признаках инфекционного поражения бронхов: выделение гнойной мокроты и увеличение ее количества, возникновение и нарастание признаков интоксикации (перорально амоксициллин 0,5-1 г каждые 8 ч., цефуроксим ацетил 0,5 г каждые 12 ч., кларитромицин 0,5 г каждые 12 ч., азитромицин 0.5 г 1 раз в сутки, в течение 3 дней). Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии - итраконазол оральный раствор по 200 мг 2 р.\сут., в течение 7 дней. При стойком и длительном повышении температуры тела - исследование гемокультуры на бактериемию на высоте лихорадки с определением чувствительности флоры к антибиотикам. Показания к госпитализации При развитии осложнений (пневмония, обструктивный синдром), нарастание интоксикации, появление дыхательной недостаточности, не снижение температуры тела более 3-х дней.

Перечень основных медикаментов: 1. **Парацетамол сироп 2,4% во флаконе; суспензия; суппозитории 80 мг 2. *Амоксициллин 500 мг, табл. 3. *Амоксициллин+клавулановая кислота табл. 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения 500 мг/100 мг, 1000 мг/200 мг 4. **Амброксол сироп 15 мг/5 мл; 30 мг/5 мл; раствор 7,5 мг/мл 5. *Итраконазол оральный раствор 150 мл - 10 мг\мл Перечень дополнительных медикаментов: 1. *Цефуроксим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 750 мг, 1.5 гр 2. *Цефтазидим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 500 мг, 1 гр, 2 г 3. *Азитромицин 500 мг, капсулы 4. *Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; таблетка 2 мг, 4 мг; раствор для небулайзера 20 мл Индикаторы эффективности лечения: ликвидация интоксикации, головной боли, улучшение самочувствия, нормализация аппетита и температуры тела; выздоровление и отсутствие осложнений. * - препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств ** - входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях

Профилактика Первичная профилактика: 1. Ограничение контактов с больными и вирусоносителями, особенно в сезоны повышения респираторной заболеваемости. 2. Ношение масок и мытье рук членов семьи с заболеванием ОРВИ. 3. Поддержание оптимального воздушного режима в помещении. 4. Исключение как активного, так и пассивного табакокурения, использование продуктов нефти для топки в дровяных печах, создание гипоаллергенной обстановки дома. 6. Проведение закаливающих мероприятий, ЛФК. 8. Адекватное питание. 9. Вакцинация против гриппа.

Хронический бронхит - это хроническое распространенное воспалительное поражение бронхов, протекающее с повторными обострениями. Заболевание диагностируется при выявлении продуктивного влажного кашля, постоянных влажных разнокалиберных хрипов в легких (в течение нескольких месяцев) при наличии 23 обострений заболевания в год на протяжении 2 лет. Название протокола – Хронический бронхит у детей Код(ы) МКБ-10 J40 Бронхит, не уточненный как острый или хронический J41.0 Простой хронический бронхит J41.1 Слизисто-гнойный хронический бронхит J41.8 Смешанный, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит J42 Хронический бронхит неуточненный Сокращения ХБ хронический бронхит СОЭ скорость оседания эритроцитов Утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК 23 от

Клиническая классификация хронического бронхита Хронические бронхиты в детском возрасте разделяют на первичные и вторичные. Первичный хронический бронхит - диагностируется при выявлении продуктивного влажного кашля, постоянных влажных разнокалиберных хрипов в легких (в течение нескольких месяцев) при наличии 23 обострений заболевания в год на протяжении 2 лет. Вторичный хронический бронхит сопровождает многие хронические болезни легких. Он является составной частью многих пороков развития легких и бронхов, синдрома цилиарной дискинезии, синдрома хронической аспирации пищи, хронического бронхиолита (с облитерацией), выявляется при локальных пневмосклерозах (хронической пневмонии), а также при муковисцидозе и иммунодефицитных состояниях.

Необходимый объем обследования перед плановой госпитализацией: - общий анализ крови (6 параметров); - АлТ, АсТ, билирубин; - Кал на яйца гельминтов; - соскоб на энтеробиоз; - общий анализ мочи. - Бак. посев кала - Мазок из зева и носа Перечень основных диагностических мероприятий: - Рентгенография грудной клетки (одна проекция) - Для определения объема и характера воспаления в легких, в динамике через 2 недели после лечения при долевых, полисегментарных поражениях, ателектазе легких - Лечебно-диагностическая бронхоскопия с забором бронхиального смыва на флору и чувствительность (инородное тело бронхов, ателектаз) - ЭКГ - Для исключения поражения сердца - Общий анализ мокроты - Определение степени воспаления - Бак.посев мокроты на флору и чувствительность микробов к антибиотикам; - Исследование функций внешнего дыхания (с 5 лет), пульсоксиметрия - всем детям с тахипноэ или клинической гипоксией (по показаниям); - Исследование на хламидиоз, грибы рода Кандида с изучением морфологии (по показаниям); - Компьютерная томография (по показаниям); - Общий анализ крови (Er, Hb, L, лейкоформула, СОЭ, тромбоциты) - мини обследования; - УЗИ внутренних органов – для исключения поражения паренхиматозных органов; - Определение группы крови и резус-фактора - Для введения крови и заменителей 20%(по показаниям) - Кровь на ВИЧ - по приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от «23 » ноября 2010 года Определение общего белка - Оценка белкового обмена 50% - Определение белковых фракций крови - оценка белкового обмена 50% (по показаниям) - Определение уровня микроэлементов (К, Na) – для исключения нарушения электролитного баланса. - Общий анализ мочи - для исключения поражения почек. - Соскоб - Приказ МЗРК - Дополнительные диагностические исследования: - Определение времени свертываемости капиллярной крови - Диагностика ДВС - синдрома 50% (по показаниям)

Жалобы и анамнез: - кашель продуктивный, с мокротой по утрам, длительно 3-4 месяца; - бронхиты более 3-4 раз в год с затяжным течением в анамнезе Физикальное обследование: - респираторное диспноэ; - аускультативно: жесткое дыхание с удлиненным выдохом над всей поверхностью легких, разнокалиберные влажные и сухие хрипы исчезающие после кашля; - симптомы общей интоксикации различной интенсивности - снижение функции внешнего дыхания Лабораторные исследования - в общем анализе крови – лейкоцитоз, ускоренное СОЭ - общий анализ мочи - незначительная протеинурия или в норме без изменений. - при наличии мокроты обязательно 3-х кратное исследование на БК для исключения туберкулеза легких. Инструментальные исследования Рекомендовано проведение рентгенографии органов грудной клетки. Показания для консультации специалистов: Причиной длительного кашля (более 3-х недель) бывают синуситы, бронхиальная астма, гастроэзофагиальный рефлюкс (больные нуждаются в консультациях пульмонолога, гастроэнтеролога, оториноларинголога) и дополнительных обследованиях.

ХБ следует дифференцировать от таких состояний как: - бронхиальная астма; - аспирационный синдром (инородные тела бронхов); - гастроэзофагеальный рефлюкс, нарушение глотания); - хронический синусит, тонзиллит, ринофарингит; - врожденные пороки трахеи, бронхов, легких; - хроническая пневмония (локальный пневмосклероз); - иммунодефицитные состояния; - альвеолиты; - облитерирующий бронхиолит; - опухоли легких, бронхов и средостения; - постинфекционный синдром; - синдром цилиарной дискинезии; - муковисцидоз; - психогенный кашель; - врожденные аномалии аорты, легочной артерии, - врожденные пороки сердца.

Медикаментозное лечение Оксигенотерапия Антибактериальная терапия Муколитики Бронхолитическая терапия (по показаниям) Позиционный дренаж, ЛФК Общеукрепляющая терапия Иммуномодуляторы (по показаниям) Рациональный выбор антибиотика зависит от следующих факторов: 1. микробный спектр возбудителя инфекции; 2. чувствительность патогенов к различным группам и видам антибиотических средств; 3. цитокинетика антибактериальных препаратов, т.е. способность антибиотиков к внутриклеточному воздействию на возбудителей.

Антибиотикотерапия: первого выбора всегда осуществляется эмпирически. Стартовая эмпирическая терапия при отсутствие эффекта или в тяжелых случаях корригируется через 48 – 72 часа проведения антибиотикотерапии на основании данных бактериологического исследования (мазков из зева, а при возможности – на основании результатов посевов мокроты или аспирата из дыхательных путей). При лечении бронхитов используются 3 группы препаратов – пенициллин и его полусинтетические производные, цефалоспорины 1,2 поколения и макролиды. Препараты выбора для детей дошкольного возраста – амоксициллин 40 мг/кг в 3 приема в течение 7 дней (эффективен против большинства бактериальных патогенов). Альтернативный препарат – эритромицин, азитромицин, кларитромицин (особенно при подозрении на микоплазменную инфекцию) в возрастной дозировке в 2-3 раза в день в течение 10 дней или другие макролиды. - Антибактериальная терапия - Муколитики - Бронхолитическая терапия (по показаниям) - Иммуномодуляторы (по показаниям) Рациональный выбор антибиотика зависит от следующих факторов: 1. микробный спектр возбудителя инфекции; 2. чувствительность патогенов к различным группам и видам антибиотических средств; 3. цитокинетика антибактериальных препаратов, т.е. способность антибиотиков к внутриклеточному воздействию на возбудителей. Антибиотикотерапия: первого выбора всегда осуществляется эмпирически. Стартовая эмпирическая терапия при отсутствие эффекта или в тяжелых случаях корригируется через 48 – 72 часа проведения антибиотикотерапии на основании данных бактериологического исследования (мазков из зева, а при возможности – на основании результатов посевов мокроты или аспирата из дыхательных путей). При лечении бронхитов используются 3 группы препаратов – пенициллин и его полусинтетические производные, цефалоспорины 1,2 поколения и макролиды. Препараты выбора для детей дошкольного возраста – амоксициллин 40 мг/кг в 3 приема в течение 7 дней (эффективен против большинства бактериальных патогенов). Альтернативный препарат – эритромицин, азитромицин, кларитромицин (особенно при подозрении на микоплазменную инфекцию) в возрастной дозировке в 2-3 раза в день в течение 10 дней или другие макролиды. Другие виды лечения - Оксигенотерапия; - Позиционный дренаж, ЛФК. Хирургическое вмешательство: нет

Источники и литература Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ 764 от )1. Bronchitis. National Guideline Clearinghouse. www. guideline.gov Клинические рекомендации. Фармакологический справочник. Изд-во «ГЕОТАР- МЕД», Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред Страчунского Л.С., БелоусоваЮ.Б., Козлова С.Н.. Москва, 2002 г. 4. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) под редакцией А.Г.Чучалина, Ю.Б.Белоусова, В.В.Яснецова. Выпуск VI. Москва 2005 Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, Guidelines for Preventing Health-Care-Associated Pneumonia, 2003, Recommendations of CDC and the Healthcare Infection, Control Practices Advisory Committee, Morbidity and Mortality Weekly Report Recommendations and Reports March 26, 2004 / Vol. 53 / No. RR-3 2. Evidence Based Clinical Practice Guideline For Infection Prophylaxis - PCP Guideline 15, Health Policy & Clinical Effectiveness, Evidence Based Clinical Practice Guideline, Pneumocystis Carinii Pneumonia Prophylaxis following Solid Organ or Blood & Marrow Transplants Publication Date: Pneumococcal conjugate vaccines for preventing invasive pneumococcal disease and pneumonia in children under two years of age, Evidence Summaries, Pneumonia, EBM Guidelines, Treatment of pneumonia in children, EBM Guidelines, Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Выпуск 3. Москва, Медиа Сфера, Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине: Пер с англ./ Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова.- 2-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-МЕД, с. 8. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине: Пер с англ./ Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова.- 2-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-МЕД, с.