Подготовила: Евтеева.Н.А. Студентка 507 группы.

Ожоги одно из самых распространённых в мире травматических поражений. По количеству смертельных исходов ожоги уступают только травмам, полученным в автомобильных авариях. Лечение ожогов трудное и многоплановое мероприятие: термические повреждения одни из самых опасных, они приводят к разрушению сложных белков основы клеток и тканей. Ожоговый травматизм является важной медицинской и социальной проблемой. Актуальность проблемы ожогов определяется частотой их получения в быту и на производстве, сложностью патогенеза, высокой инвалидизацией и летальностью. За последние годы наблюдается рост тяжести термической травмы и рост удельного веса ожогов пламенем среди обожженных. Ожоги пламенем поражают все части тела, однако чаще всего пламенем обжигаются открытые части тела - лицо, руки, обычно наиболее близкие к пламени В русскоязычной медицинской литературе выделяется раздел ожоговой медицины комбустиология, изучающий ожоги и связанные с ними медицинские аспекты. В некоторых странах существует специализация врачей по лечению ожогов; таких специалистов называют комбустиологами.

Ожоги Ожог (combustio) – это повреждение, вызванное высокой температурой, химическими веществами или ионизирующим излучением. На ожоги приходится около 6% всех травм мирного времени. В разных возрастных группах причины ожога имеют различный удельный вес (ошпаривание у детей наблюдается в 54 %, у взрослых – в 13% случаев, ожоги пламенем у взрослых - в 49%, у детей – в 20% случаев).вызванное высокой температурой

1). От его площади. 2). От глубины. 3). От возраста пострадавшего. 4). От наличия сопутствующих заболеваний и повреждений.

По обстоятельствам получения: 1). Производственные. 2). Бытовые. По характеру повреждающего фактора: 1). Термические. 2). Химические. 3). Электрические. 4). Лучевые. По локализации: 1). Подвижных частей тела. 2). Неподвижных частей. 3). Лица. 4). Верхних дыхательных путей. 5). Волосистой части головы. 6). Промежности. По глубине: I степень (эритематозная) – проявляется резко выраженным покраснением и отеком кожи. Поражается только эпидермис. II степень (буллезная) – образование пузырей, наполненных желтой прозрачной жидкостью. Жидкость скапливается между дермой и эпидермисом, отслаивая последний. III степень (некротическая) – характеризуется некрозом эпидермиса и дермы. Различают: IIIа степень - некроз верхних слоев дермы, частично сохранен ростковый слой, неповрежденными оказываются также волосяные фолликулы, железы кожи, нервные окончания. IIIб степень – некроз всех слоев кожи. IV степень - обугливание глубоких тканей (фасций, мышц, костей, внутренних органов). Ожоги I-IIIа степеней считают поверхностными, а IIIб-IV степеней - глубокими. При поверхностных ожогах возможна самостоятельная эпителизация, при глубоких – необходима пересадка кожи (т.к. ростковый слой, кожные железы, и волосяные фолликулы повреждены).

1). Прекратить воздействие повреждающего фактора,. 2). Охладить ожоговую поверхность посредством пузыря со льдом или холодной воды. 3). Срезать одежду и наложить на обожженную поверхность асептическую повязку (сухую или мазевую). На лицо повязку не накладывают, его смазывают вазелиновым маслом. 4). Провести обезболивание: анальгин с димедролом внутримышечно. При сильных болях применяют наркотические анальгетики - промедол или пантопон. 5). Напоить теплым щелочным раствором (например: 0,5 л воды + 3,5 г соли + 1,3 г соды). 6). Как можно быстрее обеспечить транспортировку в лечебное учреждение

Лечение ожоговых ран может быть консервативным или оперативным. Выбор метода определяется глубиной поражения: консервативно лечат только поверхностные ожоги (I-IIIа степеней). Одновременно с мерами по ликвидации шока вводят противостолбнячную сыворотку и производят Первичную обработку (туалет) ожоговой поверхности. Она проводится у больных с небольшой ожоговой поверхностью, без признаков ожогового шока. Этапы обработки: 1). В чистой перевязочной (под наркозом или под местной анестезией) стерильными марлевыми тампонами, смоченными антисептиком (например, хлоргексидином), тщательно обмывают ожоговую поверхность и окружающую кожу. Сильно загрязненные участки очищают перекисью водорода. 2). Затем ожоговую поверхность протирают этиловым спиртом. 3). Отслоенный эпидермис, некротизированные ткани и инородные тела удаляют. 4). Крупные пузыри подрезают у основания и опорожняют, оставляя отслоившийся при этом эпидермис на ране (он выполняет защитную функцию). 5). Затем ожоговую поверхность высушивают стерильными салфетками и снова протирают спиртом.

После первичной обработки ожог лечат одним из методов: закрытым, открытым или смешанным. Закрытый метод (применяют при небольших по площади ожогах): ожог лечат мазевыми повязками (предпочтительнее левосином, левомеколем, синтомициновой эмульсией и другими). При ожогах I степени на ожоговую поверхность накладывают мазевую повязку на 4-5 дней, после снятия которой наблюдается заживление. При ожогах II степени после первичной обработки накладывают мазевую повязку (например, с левосульфаметакаином или мазью Вишневского), которую сменяют каждые 2-3 дня. Если развивается нагноение ожоговой поверхности, то производят дополнительный туалет раны: удаляют пузыри и накладывают влажно- высыхающие повязки с антисептиками (хлоргексидин, фурацилин, борная кислота). этом периоде оказывают УФО.

При ожогах IIIа степени стремятся к образованию сухого струпа, т.к. при этом рана заживает быстрее и интоксикация меньше. Накладывают влажно-высыхающие повязки с антисептиками, а после появления струпа – сухие асептические повязки. На 2-3 неделе струп отторгается. Образовавшуюся поверхность лечат мазевыми повязками. Если под ним есть признаки гнойного воспаления, то первое время используют влажно-высыхающие повязки с антисептиками, а после ликвидации гнойного процесса – мазевые повязки.есть признаки гнойного воспаления При глубоких ожогах (IIIб и IV степеней) местное лечение направлено на ускорение отторжения некротических тканей. Перевязки производят через день, с обезболиванием: после туалета раны накладывают повязку с антисептиками: фурацилином, борной кислотой, диоксидином или лучше всего – с мафенидом. В конце первой недели начинается гнойное расплавление струпа, поэтому при перевязках необходимо удалять некротические ткани. Для ускорения процесса проводится нейролептическая терапия: применяют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, лучше – трава за), кератолитические вещества (40% салициловая мазь, бензойная кислота). После полного отторжения струпа дном раны являются грануляции, поэтому лечение проводят антисептическими растворами и мазевыми повязками.

Преимущества закрытого способа 1). Повязка защищает раны от вторичного инфицирования, травматизации, охлаждения. 2). Снижается потеря воды через раневую поверхность 3). Возможно транспортировать больного.

Недостатки закрытого способа 1). Более выражена интоксикация. 2). Болезненность перевязок. 3). Трудоемкость и большой расход перевязочного материала

Открытый метод применяют при обширных ожогах, а также на местах, где наложение повязок затруднительно – на лице, промежности, шеи. Повязки на рану не накладывают. Больного помещают на стерильную кровать под каркас из стерильных простыней, под которым поддерживают температуру о С, под влиянием которой ожоговая поверхность покрывается струпом. Ускоряет образование струпа также УФО и обработка ожоговой поверхности коагулирующими веществами: 5% раствором перманганата калия, раствором бриллиантового зеленого. В последнее время открытый метод применяется в условиях управляемой абактериальной среды – в палатах с ламинарным потоком стерильного подогретого до о С воздуха и источниками инфракрасного облучения. В последнее время при открытом методе лечения широко применяют обработку поверхности ожога.

Преимущества открытого метода 1). Быстрее формируется струп. 2). Возможно постоянное наблюдение за ожогом. 3). Экономия перевязочного материала.

Недостатки открытого метода 1). Большие потери плазмы через поверхность ожога. 2). Сложнее уход за больным. 3). Необходимо специальное оснащение.

Применяется при глубоких ожогах и является обязательным, т.к. самостоятельное заживление невозможно. Характер операции зависит от времени, прошедшего с момента получения ожога, локализации его и состояния больного. Применяют 3 вида операций: некротомия, ранняя некрэктомия с закрытием дефекта и отсроченная кожная пластика. Некротомия выполняется при образовании плотного ожогового некроза, который, охватывая как панцирь конечность или грудную клетку, нарушает кровообращение или дыхание. Производят рассечение струпа на всю глубину до появления капель крови, обычно – несколько параллельных продольных разрезов. Обезболивание не нужно.

Ранняя некрэктомия с закрытием дефекта Производится в случае ранней давности глубокого ожога (в первые 3-5 дней) площадью не более 10-20%, особенно при ожогах кисти (для профилактики грубых рубцов). У пожилых людей часто только ранняя некрэктомия позволяет спасти жизнь. Противопоказанием к операции является ожоговый шок, раневая инфекция, ожоги лица и шеи с поражением органов дыхания и тяжелые сопутствующие заболевания. Под наркозом производят удаление некротизированных тканей одним из 2 способов: Тангенциальный (послойный) - ткани рассекаются постепенно до появления капиллярного кровотечения, а затем удаляются поверхностные слои. Одномоментный – иссекаются все ткани до заведомо жизнеспособных. После этого накладывают швы или закрывают дефект с помощью пластики местными тканями, пластики на ножке или свободной кожной пластики. При использовании некрэктомии существенно сокращаются сроки лечения, отпадает необходимость частых болезненных перевязок, реже развиваются грубые рубцы.

Отсроченная кожная пластика Выполнение кожной пластики возможно после консервативного лечения, завершившегося очищением ожоговой раны и появлением грануляций, т.е. примерно через месяц после получения ожога. Способы пластики: 1). Пластика местными тканями: применяется редко, только при небольших ожогах. 2). Свободная кожная пластика: лоскут кожи иссекают с донорского участка и пришивают на область ожога. Существует 2 метода свободной пластики: Пересадка полнослойного кожного лоскута - применяется редко, т.к. на донорском участке эпителизация невозможна и приходится применять пластику местными тканями.

Пересадка расщепленного кожного лоскута. В последнем случае с помощью дерматома с донорского участка берут кожный лоскут толщиной 0,5 мм, содержащий эпидермис и верхние слои дермы. При этом на донорском участке происходит самостоятельная эпителизация из оставшегося камбиального слоя. Поэтому можно пересаживать довольно большие участки кожи, в последнее время их еще перфорируют, что позволяет увеличить их площадь.пересаживать довольно большие участки кожи ). Пластика лоскутом на питающей ножке: итальянская пластика (лоскут на ножке перемещают одномоментно, а через некоторое время пересекают ножку), пластика мигрирующим стеблем по В.П.Филатову (лоскут перемещают в несколько этапов), пластика лоскутом на ножке с микрохирургической техникой. 4). Метод культивированных аллофибробластов: закрытие дефекта кожи культурой клеток человеческого эмбриона, что стимулирует эпителизацию раны. Метод особенно эффективен в сочетании с пластикой расщепленным перфорированным кожным лоскутом.

5). Временное биологическое закрытие дефекта. Применяется трупная или донорская кожа (аллодермопластика), синтетические материалы (гидрон, поликапролактон), а также искусственная кожа (эпигард, синкавер, аэропласт-специаль). Искусственная кожа состоит из 2 слоев: снаружи – микропористый полипропилен, внутри – сменный полиуретановый пенопласт. Внутренний слой впитывает раневое отделяемое и удаляется при перевязке. В дальнейшем рана эпителизируется и необходимость в искусственной коже отпадает. В последнее время широкое внимание уделяется профилактике келлоидных и гипертрофических рубцов, рубцовых контрактур суставов, достижению хороших косметических результатов. Для этих целей применяется гель силиконовый рассасывающийся. При накладывании, он принимает контур тела, достигая максимальный комфорт пациенту. Гель используется как с применением, так и без дополнительных стягивающих средств. Длительность лечения – 3-4 месяца. Успешно применяется после заживления глубоких ожогов компрессионная одежда фирмы JOBST, которая изготавливается из специального эластического материала индивидуально для каждого пациента на любой участок тела (например, чулки, гольфы, перчатки). Компрессионная одежда носится 23 часа в сутки в течение 0,5 – 1 года.

Проблема отморожений заслуживает особого внимания, так как в группе риска в данном случае оказываются абсолютно все жители планеты Земля, вступающие в контакт с низкими температурами. Это заставило врачей и ученых большинства стран с высоким уровнем медицины провести множество научных, в том числе клинических исследований, посвященных проблемам диагностики и лечения отморожений на разных этапах болезни, и в этом направлении уже достигнуты значимые результаты: появление сверхточных методов диагностики (например, термографии) позволило специалистам точнее определять глубину поражения и оказывать целенаправленное местное воздействие на пораженные участки, а применение современных технологий в производстве перевязочных материалов, оптимизировало лечение ран у пострадавших с холодовой травмой.

Отморожения (congelatio) – это повреждение тканей в результате воздействия низкой температуры..В мирное время холодовая травма встречается реже, вместе с тем тяжесть ее, большой процент инвалидов при глубоких поражениях, увеличение числа социально неблагополучных лиц, чаще подвергающихся действию низких температур, повышает актуальность глубокого изучения данной проблемы. Примерно 90% отморожений составляют поражения конечностей, чаще всего пальцев стопы. Развитию отморожений способствуют: 1). Погодные условия - повышенная влажность и ветер: отморожения могут возникнуть даже при плюсовой температуре (например, у рыбаков). 2). Состояние теплоизоляции конечности: например, отморожение чаще возникает при сдавлении ноги тесной обувью. 3). Нарушение кровообращения: облитерирующие заболевания сосудов, сопутствующие травмы. 4). Снижение резистентности организма при массивной кровопотере, шоке, сердечной недостаточности, злоупотреблении алкоголем, алиментарном истощении.числа социально неблагополучных лиц

Общая классификация: 1). Острое поражение холодом: Замерзание (поражение внутренних органов и систем). Отморожение (развитие местных некрозов, общие нарушения возникают вторично). 2). Хроническое поражение холодом: Холодовой нейровазкулит. Ознобление. Отморожения классифицируют также по этиологии: 1). Отморожения, возникшие от действия холодного воздуха. 2). Контактные отморожения.

По глубине поражения выделяют 4 степени отморожений: I степень - кожа приобретает цианотичный или багровый цвет. Некроз отсутствует. II степень - в результате некроза поверхностных слоев кожи образуются пузыри с геморрагическим содержимым. III степень - некроз всех слоев кожи с возможным переходом на подкожную клетчатку. IV степень – некроз мягких тканей и костей. После отморожений I-II степеней остаются только функциональные нарушения (повышенная зябкость), после III степени – заживление идет с образованием грануляций и рубцов. Отморожения IV степени неизбежно оканчиваются утратой пораженных частей тела - фаланг пальцев, кистей или стоп.

Первая помощь при отморожениях: 1). Устранить действие холода, согреть в ванне с водой о С, затем (постепенно, в течение 1 часа) повышать температуру до температуры 36 о С. Быстрое согревание может вызвать тромбоз спазмированых сосудов и тем самым значительно углубить степень отморожения. Для согревания тканей можно применять растирание спиртом (но не снегом, т.к. он вызывает образование микротравм кожи). 2). Переодеть пострадавшего в теплую одежду, дать горячее питье. 3). При сильных болях – анальгетики. При I степени - растирают отмороженный участок спиртом до покраснения и накладывают повязку с толстым слоем ваты. Восстановление происходит за 5-6 дней. При II степени - осторожно протирают отмороженный участок спиртом, затем накладывают масляно-бальзамическую повязку. Необходимо введение антибиотиков и противостолбнячной сыворотки. При III степени – накладывают асептическую повязку со спиртом.протирают отмороженный участок спиртом

Лечение в дореактивном периоде: 1). Постепенное согревание тканей. 2). Восстановление кровообращения: спазмалитики (но-шпа, папаверин), дезагреганты (курантил, аспирин), препараты, нормализующие реологию (реополиглюкин, трентал), футлярные новокаиновые блокады по А.В. Вишневскому. При тяжелых отморожениях возможно раннее введение антикоагулянтов (гепарин). 3). Общее лечение: борьба с болью (анальгин, при сильных болях – промедол), борьба с шоком (инфузионная терапия), антибиотикопрофилактика, профилактика столбняка (столбнячная сыворотка), а также симптоматическая терапия. Лечение в реактивном периоде: 1). Общее лечение: в раннем реактивном периоде общее лечение аналогично лечению в дореактивный период, а в позднем реактивном периоде необходимо проводить профилактику и лечение инфекционных осложнений: антибиотики, иммуномодуляторы, детоксикационная терапия. 2). Местное консервативное лечение проводят согласно принципам лечения гранулирующих или гнойных ран. Перевязки делают через каждые 2-3 дня. При обширных незаживающих дефектах в последующем производят кожную пластику. 3). Оперативное лечение применяется при отморожениях III-IV степени с обширными некрозами и инфекционными осложнениями.

Показаниями к ранним некрэктомиям и ампутациям являются тотальное поражение крупных сегментов конечностей, токсемия, угроза развития сепсиса и летального исхода. Сроки выполнения операций е сутки после травмы. Перед ранней некрэкто-мией или ампутацией с диагностической целью производят некротомию; отсутствие чувствительности, кровотечения, ткани в виде вареного мяса свидетельствуют о необратимости поражения, т. е. IV степени отморожения. Отсроченные некрэктомии и ампутации выполняют в срок от 15 до 30 дней после травмы. Показаниями к ним является гангрена с четкими границами зоны поражения. Поздние некрэктомии и ампутации осуществляют в сроки от 1 мес и позднее. Показания - гангрена на фоне выраженного осте-олиза и остеонекроза. Следует обратить внимание на некоторые особенности техники некрэктомии и ампутаций. Во-первых, накануне операции необходимо тщательно вымыть линию демаркации растворами моющих средств, удалить отслоившийся эпидермис, обработать конечность антисептическими средствами и наложить стерильную повязку. Во-вторых, уровень ампутации должен быть выбран с таким расчетом, чтобы края раны можно было сопоставить без малейшего натяжения. В-третьих, при отморожениях методом выбора является кожно-пластический способ ампутации; фасцио-, мио- и остеопластические первичные ампутации не показаны. В-четвертых, при некрэктомии и ампутациях трубчатых костей стоп и кистей ни в коем случае не следует пользоваться инструментами типа кусачек Листона или Люэра. "Перекусывание" костей сопряжено с их раздавливанием, появлением продольных трещин и мелких костных осколков, что обусловливает дополнительную травму и способствует последующему развитию хронического остеомиелита.

Восстановление кожного покрова, утраченного при отморожении, производят с помощью различных видов кожной пластики. К сожалению, приходится констатировать, что свободная кожная пластика расщепленным кожным лоскутом в большинстве случаев дает неудовлетворительные результаты. Эффективность кожной пластики во многом зависит от достаточно полного иссечения всех нежизнеспособных тканей, что в свою очередь позволяет в ряде случаев обойтись замещением раневого дефекта местными тканями. До настоящего времени нерешенной задачей является лечение дефектов подошвенной поверхности пяточной области, сопровождающихся остеомиелитом. Реконструктивные операции при отморожениях позволяют повысить функциональную способность культи и (или) осуществить косметическую реабилитацию. К этим операциям относят пластику ушных раковин и кончика носа, фалангизацию пальцев, дистрак-ционное удлинение сегментов конечностей, аутотрансплантацию пальцев стопы на кисть и т. д. Реконструктивные операции необходимо выполнять в специализированных хирургических отделениях. Непременным условием предоперационной подготовки больного является полное заживление ран, проведение коплексного лечения с целью улучшения регионарного кровообращения (медикаментозная терапия, физиотерапевтические процедуры, массаж, электростимуляция, оксигенобаротерапия, санаторно- курортное лечение). Конкретный способ или метод операции выбирают строго индивидуально, исходя из особенностей культи, ее функционального состояния, а также с учетом возможности последующего протезирования. Сложные реконструктивные операции при отморожениях не следует производить раньше чем через 2-3 мес после травмы.