Западно-Казахстанский Государственный Медицинский университет имени Марата Оспанова Самостоятельная Работа Обучающего Специальность: акушерство и гинекология Дисциплина: Акушерство Кафедра: Акушерства и гинекологии 2 Курс: 6 Тема: «Роды через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке ». Выполнила: Чекаева.М.А. Группа:660 Проверила:Касаева.Н.Е Актобе г.

В настоящее время рубец на матке имеется у 4 – 8 % беременных и рожениц [Стрижаков А.Н. и Пасынков М.А., 1989; Andersen Y.M., 1984; Schneider A. И др., 1986]. По данным многих авторов [Савельева Г.М. и др., 1989; Краснопольский В.И. и др., 1989; Кулаков В.И. и др., 1989], каждое пятое и даже третье кесарево сечение является повторным [1]. В связи с неполноценностью рубца на матке только в плановом порядке подвергается повторному кесареву сечению около 40 – 50 % беременных. Всего же посредством этой операции родоразрешается от 55 до 85 % женщин с рубцом на матке [1]. По данным Айламазяна Э.К. с соавт. у каждой 2 – 4-ой женщины с рубцом на матке, у которых роды предоставляют естественному течению, в родах возникает показание к кесареву сечению [1]. В последние годы, особенно за рубежом в связи с новыми достижениями в оперативной технике и послеоперационном ведении больных растет процент самопроизвольных родов у женщин с рубцом на матке. Исходы таких родов по данным разных исследователей неоднозначны (см. табл. 1, 2, 3) Причиной смерти женщин при разрывах матки в подавляющем большинстве случаев (66-90%) являются шок и анемия, реже – септические осложнения; большое количество летальных исходов приходится на женщин с разрывом матки после корпорального кесарева сечения (которое в некоторых учреждениях производят до сих пор) [1]. Кроме того, нельзя забывать о том, насколько разрыв матки опасен для плода: перинатальные потери достигают 40-50%, а при некоторых формах разрыва – и 100%. Выжившие дети страдают от последствий гипоксии и родовой травмы Актуальность темы

Родоразрешение беременных с рубцом на матке после кесарева сечения У большинства акушеров существует основной постулат при родоразрешении беременных с рубцом на матке после кесарева сечения: одно кесарево сечение всегда кесарево сечение. Однако как у нас в стране, так и за рубежом, доказано, что у 50–80% беременных с оперированной маткой не только возможны, но и предпочтительны роды через естественные родовые пути. Риск при повторном кесаревом сечении, особенно для матери, выше, чем риск при самопроизвольных родах.

Ведение родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке после кесарева сечения допустимо при соблюдении ряда условий. · Одно кесарево сечение в анамнезе с поперечным разрезом на матке в нижнем сегменте. · Отсутствие экстрагенитальных заболеваний и акушерских осложнений, послуживших показаниями к первой операции. · Состоятельность рубца на матке (по результатам клинических и инструментальных исследований). · Локализация плаценты вне рубца на матке. · Головное предлежание плода. · Соответствие размеров таза матери и головки плода. · Наличие условий для экстренного родоразрешения путём кесарева сечения (высококвалифицированный медицинский персонал, возможность выполнения кесарева сечения в экстренном порядке не позже, чем через 15 мин после принятия решения об операции). Вопрос о методе родоразрешения должен быть обязательно согласован с беременной. Акушеру следует подробно объяснить ей все преимущества и риск, как повторного кесарева сечения, так и родов через естественные родовые пути. Окончательное решение должна принимать сама женщина в виде письменного информированного согласия на один из методов родоразрешения. При отсутствии абсолютных показаний к плановому кесареву сечению предпочтение следует отдавать родам через естественные родовые пути, причём, при их спонтанном начале. Ведение родов

При подозрении на неполноценность рубца беременная должна быть госпитализирована задолго до родов, в недель беременности, а при полноценном рубце за 2-3 недели до предстоящих родов, для наблюдения, определения тактики ведения родов (операция или самопроизвольные роды) и решения сроков родоразрешения. Если какие-либо признаки указывают на неполноценность рубца на матке, нет сомнений, что роды должны быть оперативными врач определяет лишь сроки родоразрешения в зависимости от состояния плода и матери. При полноценном рубце допустимы самопроизвольные роды при удовлетворительном состоянии матери и плода, при готовности родовых путей к предстоящим родам (зрелая шейка матки) и согласии беременной на самопроизвольные роды. Если рубец на матке образован в результате кесарева сечения в предыдущих родах, часто остаются те же показания к операции, что были при предыдущих родах. Это могут быть, например, анатомически узкий таз, рубцовые деформации влагалища и шейки матки и т.д. Часто I возникают показания к операции именно при данной беременности, независимо от перенесенного ранее кесарева сечения, например предлежание плаценты, тазовое предлежание плода (при этом к выходу из матки предлежит тазовый конец), клинически узкий таз при крупном плоде и т. д. В таких случаях, без сомнения, несмотря на состоятельность рубца, проводится операция кесарева сечения (она проводилась бы, даже если бы у женщины не было рубца на матке). Особенности ведения родов

Абсолютными показаниями к повторному кесареву сечению являются: Рубец на матке после корпорального кесарева сечения (в этом случае он расположен вдоль тела матки). Рубец после двух и более операций. Несостоятельность рубца, определяемая по проявляющимся симптомам и данным УЗИ. Расположение плаценты в области рубца на матке. Если плацента располагается в области послеоперационного рубца, то ее элементы глубоко внедряются в мышечный слой матки, что повышает риск разрыва матки при ее сокращении и растяжении. Показания к операции

Наиболее частыми осложнениями родов у женщин с рубцом на матке бывают несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности (которые следует рассматривать как угрозу разрыва матки), клиническое несоответствие размеров таза матери и головки плода (обусловленное более частым, чем в популяции, расположением головки плода в заднем виде), появление признаков угрожающего разрыва матки. В процессе родов необходим непрерывный кардиомониторный контроль за состоянием плода, с клинической оценкой характера родовой деятельности и состояния рубца на матке. Роды следует вести при развёрнутой операционной, с подключённой инфузионной системой. Осложнения:

Профилактика разрывов матки по рубцу Основной причиной разрыва матки после предшествующего кесарева сечения является несостоятельность рубца. Следовательно, именно борьба с неполноценностью рубца может существенным образом снизить частоту разрывов матки и повысить процент консервативного ведения родов у женщин с рубцом на матке. Для формирования полноценного рубца немаловажно улучшение техники операции. Использование разреза брюшной стенки по Джоэлю-Кохену снижает частоту гнойно-септических осложнений по данным Баева О.Р., Рыбина М.В. почти в 2 раза; клиновидное или дугообразное рассечение апоневроза, в ряде случаев с надсечением прямых мышц живота улучшает условия извлечения плода; применение поперечного разреза в нижнем маточном сегменте с закруглением концов разреза кверху, снижение рядности швов на матке способствует снижению реакции ткани на шовный материал и улучшает кровоснабжение в области раны; использование однорядного непрерывного маточного шва с одномоментной перитонизацией, использование современного шовного материала (синтетическая рассасывающаяся нить викрил с атравматической иглой) улучшает условия формирования рубца [1].

Учитывая все вышесказанное, необходимо отметить, что ни один рубец на матке не может считаться абсолютно полноценным, поэтому никогда нельзя быть твердо уверенным в конечном благоприятном исходе родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке ни для матери, ни для ребенка. Тем не менее накопленный акушерами опыт позволил выделить ряд условий, при наличии которых формируется полноценный рубец и роды через естественные родовые пути становятся возможными. Этими условиями являются: наличие в анамнезе единственного кесарева сечения, произведенного поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте; неосложненное течение операции и послеоперационного периода; отсутствие при данной беременности осложнений, являвшихся показаниями к первой операции; головное предлежание плода; средние размеры плода при нормальных размерах таза; расположение плаценты вне зоны рубца; отсутствие признаков неполноценности рубца. Заключение

1.Автор: Акушерство. Национальное руководство. Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой 2009 г. 2. Акушерство от десяти учителей под ред. Стюарта Кемпбелла и Кристофа Лиза. –, М: МИА, 2004 г. 3. Айламазян Э.К. Акушерство: Учебник для медицинских вузов. – СПб.: Спец Лит, 2002 г. 4. Кесарево сечение в системе перинатального акушерства. - Академик РАМН, профессор В.Н. Серов Научный центр акушерства гинекологии и перинатологии РАМН, Москва. Список литературы;