Кафедра: Педиатрия

I.Кіріспе II. Негізгі бөлім: 1. Жедел миокардит:этиологиясы,клиникалық көрінісі,диагностикасы,емі. 2.Ревматикалық қызба:этиологиясы,клиникалық көрінісі,диагностикасы,емі. III.Қорытынды IY.Пайдаланған әдебиеттер

Ревматикалық қызба - генетикалық бейімділігі бар адамдарда кездесетін, А тобының В- гемолитикалық стрептоккогымен шақырылған, инфекциялық аурумен аурығаннан кейін дамитын, дәнекер тінінің жүйелі қабыну ауруы. Қауіп-қатер факторы: Қолайсыз тұрмыстық жағдай; Стрептококкты инфекция ошағының болуы; (созылмалы тонзиллит, гайморит, тіс жігі, бүйрек ауруы); Ағзаның реактивтілігінің төмендеуі; Климаттық –географиялық фактор; Әлеуметтік- экономикалық фактор; Тұқым -қуалаушилық бейімділік;

Этиологиясы Ауру А тобина жататын B-гемолитикалық стрептококк пен шақырылады. Ол келесі жағдайлармен дәлелденеді. Баспадан кейін 7-14 күннен соң демиды. Жедел ревматикалық қызбаның жедел кезеңінде науқастың қанында В-гемолитикалық стрептококк табылады. Стрептококкқа қарсы антиденелер титрінің жоғарылауы болады (антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антистрептогиал-урокиназа).

Патогенезі А- тобина жататын В-гемолитикалық стрептококктың кардиотропты ферменттері миокардпен байланыстыруши тінді зақымдап, келесі жағдайларға алып келеді: -иммунды негіздерге қабыну демиды (стрептококктың әр түрлі антигендеріне қарсы антиденелер стинтезделеді. Олар миокард антигенлеріне қарсы әсер көрсетеді). -жоғары сезімталдықтың баяу түрімен дамып, нәтижесінде гранулалар мен склероз түзіліп, аутоиммунды үрдістер қалыптасады.

Патологиялық анатомиясы Ревматикалық қызбада жүйелі қабыну үрдісі дәнекер тіннің кезеңдік өзгерістерімен көрінеді: Дәнекер тіннің мукоидты ісінуі ( мукополисахаридтердің деполимерациясы және прокаллагеннің ісінуі) Фибриноидты өзгеріс- дәнекер тіннің дезорганизациясының қайтымсыз кезеңі (коллаген талшиқтарының еріп, фибриноидтың түзілуі) Дәнекер тінінің пролиферациясымен және жүрек тінінің некрозы нәтижесінде Ашофф-Талалав гранулеммасының түзілуімен пролиферативті реакция жүреді. Склероз (түйіннің тыртықтану және склероздануы).

Клиникалық көрінісі Көпшілік жағдайда ауру жедел басталады: балаларда баспадан кейін 2-3 аптадан соң аяқ астынан дене қызуы жоғарылайдыәлсіздік,тершеңдік,тері нің бозғылттануы, ірі буындарда аурысыну және кардит белгілері пайда болады (куеде қуысында аурысыну, ентігу, жүрек соғуы және т.б.). Ағзалар мен жүйелердің зақымдану кезіндегі негізгі клиникалық белгілері: Ревмокардит-миокард пен эндокардтың бір уақытта зақымдануы.

Ревматикалық қызбаның жіктелуі және наменклатурасы (ревматологтардың ғылыми қоғамы, 1990 ж) Аурудың кезеңдері Клиникалық-морфологиялық зақымдалуы Ағымы Қан айналым жетіспеушілі гі дәрежелер Жүрек Басқа ағзалар мен жүйелер Белсенді (белсенділ іктің 1,2,3 кезеңдері) Біріншілік ревмокардит Қайталамалы ревмокардит (жүрек ақауынсыз) Айқын Шектеулі Әлсіз Полиартрит және полиартралгия Кіші хорея Абдоминалды синдром және басқа серозиттер Сақиналы эритема Жедел Жеделдеу Созылмалы Н(0) Н(1) Н(2) Белсенді емс Қайтамалы ревмокардит Жүрек ақауы миокардиосклероз Ревматикалық түйіндер Ревматикалық пневмония Цереброваскулиттер Қайтамалы латентті Н(3)

Эндокардиттің негізгі белгілері: -жүрек шекарасының кеңеюі; -жүрек ақауының болуын анықтайтын болуын қолқада немсе жүрек ұши аймағында систолалық шуйдың күшеюі -жүрек ырғағының бұзылуы -жүрек ақауының түзілуі эндокардиттің басты белгісі болып табылады. Тромбоэмболиялық синдром Ревмокардиттің нәтижесі ревматикалық жүрек ақауының түзілуі. Миокардтың негізгі белгілері : Жүректің соғуы Жүрек аймағында аурысыну Ентігу 1 тонның әлсіздігі Жүрек ұшиндағы шуй ЭКГ-да өткізгіштігі (PQ ұзаруы) мен ырғағының бұзылуы.

Ревматикалық полиартрит: -жедел басталады -ірі және орташа буындардың зақымдануы (тізе, балтыр-табань, шинтақ, білезіктік, шинтақтық) -буындарда аурыу сезімі -қимыл қозғалыстың шектелулері -синовиттің әсерінен ісіну, зақымданған буындарда терінің қызаруы; -қатерсіз аңымда өтуі (сүйектердің деструкциясы болмайды) -Қабынуға қарсы терапияның әсерінен қабыну үрдісінің кері дамуы тез жүреді. -буынның қызметі бұзылмайды, деформациясы болмайды, ағымы қолайлы аяқталады. Кіші хор ея (бастың, бет аяқ-қол бұлшиқеттердің еріксіз қозғалыстармен көрінеді, бұлшиқ ет гипотониясы, «иық босаңсу» симптомы тән. Терінің ревматизмі: -сақина тәрізді эритема (терімен көтерілмейдін қызғылт сақина тәрізді бөртпелер болмайды, бетти, мойында, аяқ-қолдың ішкі беттирінде болады.) -тері асты ревматикалық түйіндер (домалақ мөлшерлі бұршақтай майдан, тығыз аз қозғалмалы, тізі, шинтақ буындарда орналасады). Өкпе мен плевра ревматикалық зақымдануы : -өкпе инфарктіне алып келетін ревматикалық пневмония, плеврит, тромбоэмболиялық үрдіс түрінде көрінеді. Бүйректің ревматикалық зақымдалуы. -ошақты, сирек жағдайда диффузный гломерулонефрит

Лабораториялық зерттеулердің мәліметтері -Жалпы қан анализі- нейтрофилді лейкоцитоз, ЭТЖ-ның жоғарылауы,моноцитоз. -Жедел фазалық көрсеткіштер: Диспротееинемия, альфа 2 глобулиндердің жоғарылауы, С-реактивті белоктың мөлшері, сила қышқылы, фибриногеннің жоғарылауы анықталады. -Стрептококка қарсы антидене антистрептолизин О (250 бірліктен жоғары), ДНҚ-азаға антидене (титрда 1:250) титрінің жоғарылауы,антистрептокиназа,антистрептогиалуринидаза. -бактериологиялық зерттеу жұтқыншақ жағындысынан А- тобина жататын В-гемолитикалық стрептококк табылады.

Жедел ревматикалық қызба критерийлерінің белсенділігі ДәрежелеріКлиникалық белгілері Лаборатория көрсеткіштері 1 Айқын емс кардит немсе кіші хорея Қалыптыға сәйкес келеді немсе шамбалы өзгерістер бар. 2 Жүрек зақымдануының салыстырмалы белгісі, субфебрильді дене температурасы, полиартрит ЭТЖ мм/сағ, орташа лейкоцитоз, стрептококкқа қарсы антидене титрінің жоғарылауы 3Қызба, жедел полиартрит, миокардит ЭТЖ 40 мм/сағ жоғары, нейтрофилді лейкоцитоз, стрептококкқа қарсы антидене титрінің жоғарылауы

Диагнозы: Ревматизм диагнозы қоюда және басқа аурулардан ажырату кезінде Кисель-Джонс –Нестеров жасаған критерийлерді қолдану керек.Олар үлкен және кіші критерийлерге бөлінеді.

Жедел ревматикалық қызбаның диогностикалық критерийлері Үлкен критерилеріКіші критерийі 1. Кардит 2. Полиартрит 3. Хорея 4.Сақиналы эритема 5.Тері асты түйіндер 1.Клиникалық симптом дары -қызба -артралгиялар 2. Лабораторлық өзгерістер -СРБ,ЭТЖ-жоғарылайды -ЭКГ-да PQ аралығының ұзаруы

Емі Стационарда Ауруханадан кейінгі (санатория, қаладан тыс, үйде) Диспансерде ұзақ емделу. Медикаментозды емделу: Глюкокортикостероидтар Преднизалон тәуліктік мөлшеріне мг таңартеңг 3 лет -белсенділігі жоғары болмағанда қабынуға қарсы стероиды емс препарат: диклофенак мг/тәулігіне 2-3 ай көлемінде,индометацин беріледі. Хинолин туындылары: хлорохин,хингамин,делагил мг жасына сәйкес беріледі. -панкардит кезінде калий препараторы және аскорбин қышқылы мен преднизолон мг/тәулігіне (преднизолон таблетка 2,5 мг, ампула 30 мг) -кардиометоболиктер (рибоксин, милдронат, поляризациялық қоспа) -қан таймыр қабырғаларын жақсарту үшін аскорутин, аскорбин қышқылы.

Алдын алу шаралары: Біріншілік: -баспаға антибактериальды терапия 10 күн амоксициллин 1,5 гр/тәулігіне немсе макролидтер (спирамицин 3 млн бірлікте күніне 2 лет ішке,рокситрамицин 150 мг күніне 2 лет) амоксициллин/клавуланат 625 мг күніне 3 лет, 2-ші ұрпаққа жататын цефалоспориндер -денені шинықтыру -мұрын-жұтқыншақ ошағындағы инфекцияны санациялау -өндірістік ортадағы және еңбек үрдісінде жағымсыз факторлардың адам ағзасына әсерін алдын алу -жұмысқа тұрар алдында медициналық тексерістен өту. Екіншілік : -ревматикалық қызбамен аурыған адамдарға аурудың қайталануының және өршуйінің алдын алу -экстенциллин 2,4 млн бірлікке 3 аптада 1 лет немсе летарпен 2,4 млн бірлікке айына 2 лет немсе бициллин-5 1,5 млн бірлікте 25 күнде 1 лет 3 жил бойы -өндірістерде кезеңдік медициналық тексеріс

Миокардиттер Коптеген инфекциялардың,улы заттардың, аллергиялық әсерлердің нәтижесінде дамитын жүрек бұлшиқ еттерінің жедел қабынуы. Миокардиттер балалар арасында жиі кездеседі.Олар негізгі науқастың,көбінесе инфекцияға байланысты аурулардың асқынуы летінде пайда болады.

Этиологиясы 1.Инфекцилық факторлар 2. Вирустар – Коксаки В,А,ECHO вирустар,аденовирус тар, грипп,қызылша,цитомегалия,дай герпес.Вирустық миокардите 5 жасқа дейінгі нәресте,сәбилерде жиі кездеседі. 3. Бактериялар стрептококк,дифтерия,иерсиний.Б.миокардите 5-6 жастан үлкенірек балаларда жиі кездеседі. 4.Инфекциялық емс факторлар. 5.Дәнекер тінінің дайылмалы аурулары 6.Аллергиялық аурулар 7.Метоболикалық бұзылыстар 8. Лейкоз және қатерлі ісіктер 9.Химиялық және табиғат әсерлері,токсиндер,дәрілік препарата.

Патогенезі Миокардиттің патогенезі негізінен иммундық бұзылыстарға байланысты. Миокардта қабынудың пайда болуы антиденелер мен белсенді лимфоциттердің әрекетінің және олардың жүрек тіндерімен қай ши әсерлесуімен сипатталады. Аутоиммундық процесстер,аутоантигендер және анти кардиалдық антиденелер созылмалы миокардитедің даму жолын анықтайды. Кейбір грипп,аденовирус,микоплазмалардың эндотелийге үйірлігі,олардың инфекциялық емс жолмен иммундық комплекстер түзілуіне әкеліп,она әрі миокардтағы қантаймырлар бұзылыстарына соқтыратын миокардите патогенезінің және бір бөлігі.

Клиникасы Жас нәрестелерде вирус ты инфекцияға байланысты болатын миокардите мейлінше ауры өтеді.Тері түсі қуқылданады,баланың мінезі құлқы өзгереді,ол мазасызданып,кейде сылбыр болады,тез шаршайды.Көп кешікпей жүрек таймыр жүйесінің зақымдану белгілері де пайда болады. Ең арте кездесетін симптом дары тахикардия мен алқыну,одна соң бет,саусақ және өкше терісінің цианозы,кейле қол аяғының басында аздаған ісік пайда болады.Соғып қарағанда жүрек шегінің кеңейгені,систолалық шуйыл естіледі,жүрек ырғағының бұзылыстары тахикардия,экстрасистолия.

Лабораториялық зерттеулер Жалпы қан анализінде : лейкоцитоз,лейкопения,таяқша ядроның солға жилжуы,эозинофилия,СОЭ жоғарылауы. Биохимиялық анализінде:гиперглобулинемия,сила қышқылының жоғарылауы,серомукоид.АЛТ,АСТ, ферменттердің жоғарылауы.

Диагнозы: Жүрек аймағының көлемінің үлкеюі,жүрек дыбыстарының бәсеңдеуі,миокардтың кенеттен зақымдануынан шоқырақ ырғағы пайда болуы мүмкін.жүрек ұшинда нәзік систолалық шуйыл естіледі.таймыр соғуы бәсең,тахикардия,аритимия болады.тез жүрек жетспеушілігі болады.

Емі Диета (тұзды шектеу,витаминдердің қажетті мөлшерде болуы,микроэлементтер,минералды тұздар) Этиотропты ем Медикаментозды ем Вирусқа қарсы препарата:интерферон,рибонуклеаза,иммуногам маглобулин. Глюкокортикоидтар Преднизалон тәуліктік мөлшері 1-2 мг/кг 4-6 аптаға Жүректік гликозидтері:строфантин 0,005- 0,01 мг/кг күніне 2 лет АПФ ингибиторлары: эналаприл 0,1- 0,5 мг/кг,капотен 0,5 мг/кг күніне 3 лет

Препараты

Признаки Ревматическ ий миокардит Неревматиче ский миокардит Заболевания и состояния, предшествующие развитию миокардита Острая носоглоточная инфекция или обострение хронического тонзиллита Часто симптомы острой респираторной вирусной инфекции, острого гастроэнтерита, лекарственная аллергия, крапивница, вазомоторный ринит, острая носоглоточная инфекция

Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика при подозрении на наличие миокардита проводится со следующими заболеваниями: Ревматический миокардит. Наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику между ревматическим и неревматическим миокардитом. Дифференциально-диагностические отличия между ревматическим и неревматическим миокардитом.

Пайдаланылған әдебиеттер Кардиология детского возраста З.Х Мажитова Балалар хирургиясы А.А. Дюсембаев,К.С.Ормантаев Детские болезни под редакцией А.А Баранова Москва 2006 г Педиатрия Б.Х. Хабижанов, С.Х. Хамзин