Об утверждении инструкции по организации оказания медицинской помощи и динамического наблюдения лиц с хроническими заболеваниями

Отменить приказ исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 декабря 2012 года 885 «Об утверждении протоколов (стандартов) диспансеризации больных с хроническими формами заболеваний».

Динамическое наблюдение за лицами с хроническими заболеваниями осуществляется в целях своевременного предупреждения осложнений, обострений заболеваний, консультирования пациентов и врачей организации здравоохранения, оказывающей ПМСП, повышения солидарной ответственности пациентов за охрану своего здоровья.

1)Перечень нозологий, диагностических исследований, сроки наблюдения, длительность и критерии для снятия с учета, периодичность проведения осмотров средним медицинским работником, врачом ПМСП, МДГ определены приложением 1 к настоящей Инструкции. 2)Динамическое наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями, не входящими в приложение 1 к настоящей Инструкции, проводится в соответствиии с клиническими протоколами.

Динамического наблюдения в организации ПМСП по месту прикрепления на основании: 1) консультативного заключения профильного специалиста; 2) выписки из медицинской карты стационарного больного; 3) данных клинического осмотра, интерпретации результатов диагностических исследований.

1. При постановке на учет пациент заключает с медицинской организацией договор на оказание медицинской помощи и осуществление динамического наблюдения за пациентом с хроническим заболеванием в рамках ГОБМП в условиях организации здравоохранения, оказывающей ПМСП в соответствиии с приложением 2 к настоящей Инструкции. 2. Договор содержит пункты о добровольном информированном выполнении пациентом рекомендаций и предписаний, назначаемых медицинскими работниками, типового индивидуального плана самоконтроля пациента с ведением типовой карты наблюдения пациента.

осуществляет сбор сестринского анамнеза; проводит доврачебный сестринский осмотр в соответствиии с приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 5 января 2011 года 7 «Об утверждении Положения о деятельности организаций здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за 6774) (далее – Прниказ 7); оформляет первичную медицинскую документацию на пациента с хроническим заболеванием для динамического наблюдения с заполнением типовой карты наблюдения пациента в соответствиии с приложением 3 к настоящей Инструкции;

информирует о перечне, объемах, периодичности проведения осмотров МДГ, диагностических исследований, основных сроках наблюдения; разъясняет пациенту о симптомах развития осложнений или угрожающего жизни состояния, методам самопомощи до оказания квалифицированной медицинской помощи; направляет его к специалистам отделения профилактики и социально-психологической помощи, при его отсутствии – к специалисту ЗОЖ, для обучения элементам самопомощи и самоконтроля, ведению ЗОЖ, ведению карты наблюдения пациента в соответствиии с приложением 3 к настоящей Инструкции и составления типового индивидуального плана самоконтроля пациента в соответствиии с приложением 4 к настоящей Инструкции; форма типового индивидуального плана самоконтроля и типовой карты наблюдения пациента корректируется с учетом профиля основного заболевания;

направляет его на диагностическое исследование согласно приложения 1 настоящей Инструкции; сообщает дату следующей явки для динамического осмотра МДГ с внесением даты в форму 030/у; участвует в динамическом наблюдении за пациентом с хроническим заболеванием в составе МДК

При повторных явках СМР опрашивает пациента, проводит физикальное обследование в пределах компетенции, направляет на диагностические исследования согласно приложения 1 к настоящей Инструкции. При отсутствии жалоб, признаков обострения и прогрессирования заболевания при физикальном осмотре, отклонений показателей результатов диагностических исследований от нормы СМР: проводит беседу и дает рекомендации по ведению здорового образа жизни, при необходимости направляет в отделение профилактики и социально-психологической помощи, при отсутствии в кабинет или к специалисту ЗОЖ, к психологу и социальному работнику; назначает дату следующей явки с внесением даты в форму 030/у; участвует в динамическом наблюдении за пациентом с хроническим заболеванием в составе МДК.

осмотр пациента с хроническим заболеванием; мониторинг исполнения типового индивидуального плана самоконтроля пациента; мониторинг записей типовой карты наблюдения пациента; оценку результатов диагностических исследований;

оценку обучения лиц, страдающих хроническими заболеваниями приемам самопомощи в зависимости от заболевания; корректировку индивидуального плана самоконтроля пациента с учетом результатов осмотра и данных карты наблюдения пациента; коррекцию лечения в соответствиии с клиническими протоколами; предоставление рецептов на бесплатное получение лекарственных средств, изделий медицинского назначения в соответствии с перечнем.

оценку эффективности динамического наблюдения; выдачу рекомендаций на оформление документов для направления на медико-социальную экспертизу (далее – МСЭ), в соответствиии с Правилами проведения медико-социальной экспертизы, утвержденными приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 30 января 2015 года 44 (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за 10589); направление на медицинскую реабилитацию согласно стандарту организации оказания медицинской реабилитации населению Республики Казахстан, утвержденному приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27 декабря 2013 года 759 (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за 9108);

назначение даты следующей явки с ее внесением в форму 030/у; направление на стационарозамещающее и (или) стационарное лечение при выявлении признаков обострения и прогрессирования заболевания при физикальном осмотре, отклонений показателей результатов лабораторных и инструментальных исследований от нормы и наличия показаний для медицинского наблюдения в стационарных условиях. При наличии жалоб, выявлении признаков обострения, осложнения или прогрессирования заболевания, значительных отклонений показателей результатов лабораторных и инструментальных исследований от нормы врач ПМСП назначает консультацию профильного специалиста в соответствиии с клиническими протоколами, стандартами организации оказания медицинской помощи и нормативными правовыми актами по профилю.

Приложение 2 к Инструкции Договор на оказание медицинской помощи и осуществление динамического наблюдения за пациентом с хроническим заболеванием в рамках ГОБМП в условиях организации здравоохранения, оказывающей ПМСП ___ «___» ________________ 20__ г. Гражданин (гражданка) (или его законный представитель) _____________________________________________________________________________________ ______________________, проживающий (а я) (Ф.И.О., дата рождения, удостоверение личности) по адресу: _________________________________________________, именуемый (а я) в дальнейшем «Пациент» с одной стороны и «_________________________________», лицензия на право осуществления медицинской деятельностью _____________________________________________________________________________________ ________________, (наименование организации здравоохранения) (серия, дата выдачи, кем выдано) в лице ________________, действующего (ей) на основании Устава (Положения), с другой (должность, Ф.И.О.) стороны, именуемое в дальнейшем «Организация здравоохранения» заключили настоящий Договор на оказание медицинской помощи и осуществление динамического наблюдения за лицом с хроническим заболеванием в рамках ГОБМП в условиях Организации здравоохранения, оказывающей ПМСП, (далее - Договор) о нижеследующем :

Приложение 3 к Инструкции Типовой индивидуальный план самоконтроля пациента Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента: ______________________ Дата рождения: __/ ___/_____ Цели по контролю заболевания Мой целевой вес: ________ Мой целевой уровень артериального давления менее чем ____ / ___ и более чем____ / ___ Моя функция почек (рСКФ) должна быть менее чем: _______ Мой целевой уровень холестерина ЛПНП: < ________ Изменения в образе жизни Мой план физических упражнений: Упражнения: _____________________ Частота выполнения: ___________________ Объем выполнения: ____________________ Рекомендуемые ограничения по употреблению алкогольных напитков: ____________________________________________ Мой план по решению вопросов курения (при наличии данной проблемы): ____________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Мой рекомендуемый режим питания включает: _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

ПЛАН ДЛЯ ПОСЛЕДУЮЩЕГО ПРИЕМА: Мне нужно измерять вес каждый день и записывать показатели в карте наблюдения пациента за весом Мне нужно измерять артериальное давление каждые: ________________ Мне нужно приходить для последующих приемов каждые: ______________ Мне нужно сдавать анализы крови каждые: _________________ *Индивидуальный план самоконтроля пациента представляет собой краткий документ, обобщающий рекомендации по поведению пациента в отношении здоровья и постановке целей для контроля образа жизни и питания, своевременного выявления тревожных сигналов. Заполняется ежедневно самим пациентом.