С.Ж. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д. АСФЕНДИЯРОВА СРС на тему: Подготовила : Мукатова.А.Р Группа : Факультет : ОМ Курс: 4 ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Гипертензии – это состояние, когда диастолическое давление превышает или равно 110 мм. рт. ст. при разовом измерении или превышает или равно 90 мм. рт. ст. при двукратном измерении с интервалом в 4 часа. Цель: своевременное выявление, наблюдение и определение оптимального срока и метода родоразрешения Хроническая артериальная гипертензия – гипертензия, которая существовала до беременности или выявлена до 20 недель беременности. Гипертензия сохраняется после 6 недель родов. Гестационная гипертензия – возникает после 20 недели беременности, АД нормализуется в течение 6 недель послеродового периода. Гестационная гипертензия может перейти в преэклампсию, поэтому требует соответствующего мониторирования. Преэклампсия – это полисистемный синдром, который обычно проявляется повышением АД и протеинурией. Эклампсия – распространённые судороги, не связанные с эпилепсией либо другой известной патологией.

. Классификация. Хроническая артериальная гипертензия Гестационная гипертензия Преэкламспия: не тяжелая (легкая); тяжелая; эклампсия.

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации: Показания для экстренной госпитализации: преэклампсии тяжелой степени (с целью пролонгирования беременности в интересах плода); преэклампсия, осложненная HELLP-синдромом и осложненная гепатозом беременных.. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: Стационарный уровень: Перечень основных диагностических мероприятий: группа крови и резус – фактор; измерение АД, пульс (круглосуточное харди мониторное наблюдение); СМАД (при поступлении и далее по показаниям); ЭКГ (при поступлении и по показаниям); общий анализ мочи – ежедневно, протеинурия в суточной моче – при поступлении и далее по показаниям; клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания) – при поступлении и далее по показаниям; биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, АЛаТ, АСаТ, мочевина, билирубин (общий, прямой) – при поступлении и далее по показаниям; коагулограмма – при поступлении и далее по показаниям; Д – димеры – при поступлении и далее по показаниям; глазное дно – при поступлении и далее по показаниям; КТГ плода – при поступлении и далее по показаниям; УЗИ плода, УЗИ органов брюшной полости – при поступлении и далее по показаниям; допплерометрия – при поступлении и далее по показаниям; консультация узких специалистов: окулист, терапевт.

Стационарный уровень: дополнительные обследования: УЗИ сердца (по показаниям); МРТ головного мозга (по показаниям); рентген грудной клетки (по показаниям); КТ легких (по показаниям); консультация узких специалистов: кардиолог (по показаниям), невропатолог (по показаниям), эндокринолог (по показаниям), нефролога (по показаниям), гепатолога (по показаниям), гематолога (по показаниям).

Минимальный перечень обследований, который необходимо провести до плановой госпитализации: определение группы крови и резус-фактор измерение АД, пульс (круглосуточное харди мониторное наблюдение); ЭКГ; общий анализ мочи, протеинурия в суточной моче; общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания); биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, АЛаТ, АСаТ, мочевина, билирубин); коагулограмма; КТГ плода; УЗИ плода; Допплерометрия; консультация узких специалистов: окулист, терапевт.

. Диагностические критерии: Артериальная гипертензия (легкая) систолическое давление 140 мм.рт.ст. и/или диастолическое давление 90 мм.рт.ст. при двукратном измерении с интервалом не менее 30 минут Тяжёлая артериальная гипертензия диастолическое давление 110 мм.рт.ст. при двукратном измерении с интервалом не менее 30 минут; или систолическое давление 160 мм.рт.ст. при двукратном измерении с интервалом не менее 30 минут;

Протеинурия - > 0.3 г/сут или 0,3 г/л в двухкратном анализе мочи, взятом через 4 часа. Отеки Умеренные отеки наблюдаются у 50-80% беременных с физиологически протекающей беременностью. Преэклампсия, протекающая без отеков, признана более опасной для матери и плода, чем преэклампсия с отеками. Быстро нарастающие генерализованные отеки, особенно в области поясницы, являются плохим прогностическим признаком. Преэклампсия – это артериальная гипертензия с присоединившейся протеинурией. Легкая преэклампсия – гипертензия в сочетании с протеинурией ± отёки Тяжёлая форма преэклампсии: тяжёлая гипертензия + протеинурия гипертензия любой степени тяжести + протеинурия + один из следующих симптомов: сильная головная боль нарушение зрения отек диска зрительного нерва боль в эпигастральной области и/или тошнота, рвота судорожная готовность генерализованные отёки олигурия (менее 30 мл/час или менее 500 мл мочи за 24 часа) болезненность при пальпации печени количество тромбоцитов ниже 100 x 106 г/л повышение уровня печёночных ферментов (АлАТ или АсАТ выше 70 МЕ/л) HELLP- синдром

Цели лечения: стабилизация состояния, решение вопроса о возможности пролонгирования беременности в интересах плода и своевременное родоразрешение.

Тактика лечения: Противосудорожная терапия: Магнезиальная терапия является методом выбора для регулирования преэклампсии/эклампсии как наиболее изученная, эффективная и безопасная. Нагрузочная доза 5 г. сухого вещества магния сульфата (20 мл 25% р-ра) в/в медленно в течение минут. Поддерживающая доза 5 г. магния сульфата + 1 мл 2% прокаина или 1 мл 1% лидокаин 1-2 г в час (предпочтительно при помощи инфузомата), при отсутствии инфузомата: на 320 мл физиологического раствора – 80 мл 25% раствора магния сульфата, вводить с учетом скорости введения 11 кап/мин – 1 г сухого вещества/час 22 кап/мин – 2 г сухого вещества/час Продолжительность непрерывного внутривенного введения магния сульфата в течение 12 – 24 часов (1-2 г. в час) Или (при отсутствии возможности внутривенного введения) 10 г сухого вещества, по 5 г в каждую ягодицу внутримышечно с 1 мл 2% прокаина или 1 мл 1% лидокаин в одном шприце. Признаки передозировки сульфата магния являются: ЧДД менее 16 в минуту Отсутствие или снижение сухожильных рефлексов Олигоурия (менее 30 мл/час) повышает риск возникновения передозировки магния сульфата. При наличии олигурии необходимо более тщательное наблюдение. При передозировке сульфата магния – прекратить введение препарата и ввести 10 мл 10% р-ра кальция глюконат в/в в течение 10 мин.

= Гипотензивная терапия Регулирование артериального давления чаще всего следует начинать при АД 160/100 мм.рт.ст. и выше, при этом систолическое давление поддерживать на уровне мм.рт.ст., диастолическое давление поддерживать на уровне мм.рт.ст. (из-за опасности ухудшения маточно-плацентарного кровообращения) Подбор гипотензивных средств – индивидуальный. А. Гипотензивные препараты быстрого действия: нифедипин (из группы блокатор Са каналов) – начальная доза 10 мг (можно сублингвальной), повторно через 30 мин (максимальная суточная доза 120 мг). или изосорбида динитрат (периферический вазодилататор) – спрей, 1-2 раза с интервалом 30 сек. между впрыскиваниями на фоне задержки дыхания. урапидил – блокатор периферических 1-адренорецепторов, оказывает центральное действие- в/в 25 мг. болюсно, через 3 мин, при неэффективности повторить или по мг. в сутки per os. Б. Гипотензивные препараты медленного действия: метилдопа – антигипертензивный препарат центрального действия – начальная доза 1000 мг/сутки, максимальная доза 2000 мг/сутки. амлодипин – блокатор кальциевых каналов – начальная доза по 5 мг х 2 раза в день, максимальная доза 10 мг, per os. метопролол – кардиоселективный В-блокатор – по 25 мг. Х 2 раза в день, максимальная доза 100 мг/сутки, per os.

Факторы риска - преэклампсия/эклампсия во время предыдущей беременности; - преэклампсия в семейном анамнезе; - многоплодная беременность; - хронические соматические заболевания: - сердечно-сосудистой системы; - сахарный диабет; - ожирение (ИМТ>35); - юные первобеременные; - антифосфолипидный синдром; - возраст старше 40 лет; - интервал между родами более 10 лет.

Профилактические мероприятия - прием малых доз ацетилсалициловой кислоты (низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, 75 мг в сутки), ацетилсалициловой кислоты (нестероидный противовоспалительный препарат, 75 мг/сут с 12 по 36 недель в группе риска; Не доказана эффективность: - ограничения жидкости и соли у беременных; - добавки или ограничения белков и углеводов в питании беременных; - дополнительного приема препаратов железа, фолиевой кислоты, магнезии, цинка, рыбьего жира, витаминов Е и С

Тактика лечения Легкая преэклампсия – лечения не требует, только тщательное наблюдение. Возможно амбулаторное наблюдение, при соблюдении следующих условий: пациентка адекватно оценивает свое состояние, выполняет рекомендации врача имеет возможность в любое время обратиться за медицинской помощью. С признаками тяжелой преэклампсии – необходимо начать терапию магния сульфатом и, по показаниям, гипотензивное лечение. Обязательна госпитализация в учреждение III уровня, при отсутствии таковой возможности в ближайшее родовспомогательное учреждение II уровня машиной скорой помощи после стабилизации состояния на месте. Стационар В приемном отделении осмотр беременной с признаками тяжелой преэклампсии проводит врач. При наличии родовой деятельности или дородовом излитии околоплодных вод беременная должна быть сразу госпитализирована в родовой блок, в зависимости от состояния пациентки акушер-гинеколог совместно с анестезиологом-реаниматологом решает вопрос о госпитализации в профильное отделение (ОПБ, ПИТ). Любая транспортировка пациентки по отделению осуществляются только на каталке. При сроке беременности до 34 недель беременная с признаками тяжелой преэклампсии без родовой деятельности после начала магнезиальной и гипотензивной терапии также переводится в стационар III уровня