Общее определение Перитонит (Peritonitis) – – острое неограниченное воспаление брюшины, являющееся осложнением заболеваний и повреждений органов брюшной полости, имеющее клиническую картину самостоятельного заболевания, часто приводящее к развитию сепсиса

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНИТА I. По течению Острый Хронический II. По способу инфицирования Первичный Вторичный Третичный III. По этиологии Инфекционно-воспалительный Перфоративный Травматический Послеоперационный IV. По микробиологическим особенностям 1. Инфекционный Неспецифический Специфический 2. Асептический 3. Особые формы Канцероматозный Паразитарный Ревматоидный Гранулёматозный

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНИТА ПО ХАРАКТЕРУ ЭКССУДАТА И СОДЕРЖИМОГО Серозный фибринозный гнойный геморрагический Желчный мочевой каловый хилезный ПО ХАРАКТЕРУ ПОРАЖЕНИЯ БРЮШИНЫ ПО ОТГРАНИЧЕННОСТИ Отграниченный неотграниченныйнеотграниченный ПО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ местный распространённый общий ПО ФАЗАМ РАЗВИТИЯ Реактивная (первые 24 ч) Токсическая (24-72 ч) Терминальная (свыше 72 ч)

Мочевой перитонит

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНИТА В.К. Гостищев 1 стадия (первые 6-8 часов) – отличается возможностью относительно безопасного наложения анастомозов; 2 стадия (8-24 часа) – стадия мнимого благополучия, стихания болевого синдрома, нарастания признаков интоксикации; 3 стадия (24-48 часов) – стадия эндо токсического шока и развития полиорганной недостаточности; 4 стадия – стадия прогрессирующей полиорганной недостаточности; 4 а стадия (48-72 часа) – компенсация полиорганной недостаточности; 4 б стадия (72-96 часов) – декомпенсации полиорганной недостаточности.

Основное заболевание Этиологическая характеристика первичный вторичный третичный Распространенность местный распространенный Характер экссудата серозный фибринозный гнойный Фаза течения нет сепсиса сепсис тяжелый сепсис (ПОН) ИТШ Осложнения внутрибрюшные раневая инфекция инфекция ДП ангиогенная инфекция уроинфекция КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНИТА В.С. Савельев, 2004

Определение сепсиса Б.Р. Гельфанд, 2002 Сепсис - генерализованная (системная) воспалительная реакция организма на инфекцию Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) – наличие не менее трех клинических признаков: Температура тела более 38°С или ниже 36°С Число сердечных сокращений не менее 90 в мин. ЧДД свыше 20 в мин или рСО2 менее 32 мм Hg Количество лейкоцитов в крови более 12 х 109/л или наличие более 10 % незрелых нейтрофилов

Классификация сепсиса Сепсис Очаг инфекции и более 2-х признаков ССВР Тяжелый сепсис Сепсис с органной дисфункцией, нарушением тканевой перфузии, артериальной гипотонией Сепсис с ПОН Сепсис с дисфункцией 2-х и более систем. Септический шок Тяжелый сепсис с тканевой и органной гипоперфузией, артериальной гипотонией. АД снижено несмотря инфузионную терапию. Рефрактерный СШ Сохраняющаяся артериальная гипотония несмотря на адекватную инфузию и применение инотропной и сосудистой поддержки.

Оценка тяжести состояния при сепсисе Оценка состояния больных (APACHE II, SAPS) Оценки полиорганной дисфункции (MODS, SOFA) Цель – прогноз Цель - описание синдрома Достаточно сложны для практического использования Просты для практического применения Практически значимы для групп больных: не позволяют оценить прогноз отдельного больного Приемлемы для динамического наблюдения за больным

Септический синдром и оценка тяжести состояния Cиндром APACHE-II (баллы) SAPS (баллы) MODS (баллы) SOFA (баллы) ССВР 39,35,44,33,4 ССВР 413,68,96,36,7 Тяжелый сепсис 18,413,29,18,9 ИТШ21,517,68,78,2

Прогностические признаки неблагоприятного исхода при перитоните В 1-2-е суткиВ 3-4 сутки Потребность в ИВЛ Состояние сознания Состояние кожи на ощупь Цвет кожи ЧСС ЧДД Сухость языка Выделено по зонду Рвота Баланс жидкости Юные нейтрофилы Палочкоядерные нейтрофилы ЛИИ Мочевина Креатинин СМП

Общие принципы лечения перитонита Максимально раннее устранение источника инфекции Уменьшение степени бактериальной контаминации во время операции Лечение остаточной инфекции и профилактика реинфицирования брюшной полости Поддержание жизненно важных функций организма

Общие методы лечения Интенсивная антибиотикотерапия Медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза. Активация или временное замещение важнейших детоксикационных систем организма методами экстракорпоральной гемокоррекции.

Хирургические методы лечения Раннее устранение источника перитонита Интра- и послеоперационная санация брюшной полости Декомпрессия тонкой кишки

Микробиологические особенности перитонита Возбудителиаэробныеанаэробные Типичные Эндогенная микрофлора кишечника – естественный уровень антибиотикорезистентности Escherichia coli Enterobacteriaceae Streptococcus spp. Enterococcus spp. Bacteroides fragilis Bacteroides spp. Clostridium spp. Fusobacterium spp. Peptostreptococ- cus spp. Особые Госпитальная микрофлора – высокий уровень антибиотикорезистентности Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus spp. MR Acinetobacter spp. Грибы

Принципы антибактериальной терапии перитонита Микробиологическая диагностика вторичного перитонита имеет ограниченное значение: При внебольничном перитоните - нецелесообразна При нозокомиальном перитоните - желательна

Принципы антибактериальной терапии перитонита Эмпирическая антибактериальная терапия перитонита является доминирующей. Программу антибактериальной терапии следует планировать с учетом условий возникновения заболевания : внебольничный перитонит нозокомиальный перитонит предшествующее применение антибиотиков широкого спектра

Форма заболевания монотерапия комбинированная терапия Внебольничный перитонит Вторичный перитонит вследствие деструкции или перфорации органа Тикарциллин/клав. Пиперациллин/таза бактам Цефоперазон/сульб актам (Имипенем Меропенем Эртапенем) Цефалоспорин III-IV + метронидазол Фторхинолон + метронидазол Амоксиклав + гентамицин Цефуроксим + гентамицин + метронидазол Программа антибактериальной терапии перитонита

Формы заболевания монотерапия комбинированная терапия Нозокомиальный перитонит П/о перитонит без предшествующей а/б терапии Имипенем Цефалоспорин III-IV + линкомицин (клиндамицин) Меропенем Фторхинолон + метронидазол Пиперациллин/ /тазабактам Цефоперазон/ /сульбактам

Формы заболевания монотерапия комбинированная терапия П/о перитонит + предшествующая а/б терапия или риск Ps. aeruginosa Меропенем Цефтазидим (цефоперазон) + метронидазол +/- амикацин Цефепим + метронидазол Имипенем Ципрофлоксацин + метронидазол Пиперациллин/ /тазабактам + амикацин Программа антибактериальной терапии перитонита

Хирургические методы подавления остаточной инфекции при перитоните Дренирование Проточный и фракционный лаваж Релапаротомия Лапаростомия

Проблемы применения планируемых лапаросанаций Релапаротомия по требованию Релапаротомия планируемая Показания Интервал Техника санации Способ временного закрытия раны Показания к завершению ПР

Показания к планируемой лапаросанации

Показания к планируемой лапаросанации (предварительные признаки) Признаки Описание и оценка признака Длительность заболевания <24 часов > 72 часов 4 Тяжесть состояния Ср. тяжести -3 Тяжелое 5 Кр. тяжелое 7 Наличие ССВО ССВО 2 0 ССВО Вздутие живота нет -2 есть 3 Нарушение стула нет -4 есть 3

Показания к планируемой лапаросанации (интраоперационные или окончательные признаки) Распро- страненнсть Количество экссудата < >750 3 Количество т/у фибрина Нет -2 Налет 9 Наслоения 10 Количество фибрина Нет -4 Налет 3 Наслоения 9 Запах экссудата Нет -2 Есть 4 Гиперемия серозы Нет -3 Есть 4 Вздутие кишечника Нет -3 Есть 5 Слипчивый процесс Нет -2 Есть 11 Реакция на раздражение есть нет 4 Вид экссудата Серозный -8 Мутный -3 Фибр., гн. 3 Геморр-кий 8

Показания к планируемой лапаросанации интерпретация данных таблицы -9 баллов и менее От -8 до +8 баллов 9 баллов и более Планируемая лапаросанация не показана Рекомендации недостоверны Показана планируемая лапаросанация

Интервал между планируемыми релапаротомиями После первой операции – часа Следующие 2-4 релапаротомии - 24 часа После 2-4 удлинение интервала до 48 часов (зависит от динамики перитонита и тяжести ПОН) В промежутках рекомендуется фракционный лаваж

Санация брюшной полости

Временное закрытие раны

Окончательное закрытие раны

Лапаростома

В принятии решения о повторной или повторных операциях в абдоминальной хирургии всегда будут доминировать клиническое мышление, основанное на знаниях, логике и интуиции – на том, что составляет профессиональное мастерство клинициста, особенно хирурга.